输血记录单整理版
输血记录单(范本模板)
输血记录单(范本模板)基本信息
- 日期：[日期]
- 科室：[科室名称]
- 病历号：[病历号]
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 住院号：[住院号]
输血信息
- 输血开始时间：[开始时间]
- 输血结束时间：[结束时间]
- 输血目的：[输血目的]
- 输血方式：[输血方式]
- 输血剂量：[输血剂量]
- 输血成分：[输血成分]
- 补充液体：[补充液体]
输血进程记录
输血效果评估
- 输血后症状观察：[输血后症状观察] - 输血反应及处理：[输血反应及处理]
注意事项
- 对于输血过程中出现的不良反应，及时采取对应的处理措施，并记录在输血效果评估之中。
- 护士应仔细观察患者的体征，如血压、心率、疼痛等，并在
输血进程记录表中详细记录。
以上是一份输血记录单的范本模板，你可以根据实际情况进行
修改和补充。
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*注意：本文档为范本模板，请在使用前确认相关法律法规和
医疗规范的要求。
*。
输血护理记录模板
输血护理记录模板一、患者基本信息。
姓名：性别：年龄：科室：床号：二、输血前准备。
1.核对患者基本信息，确认患者身份；2.核对输血医嘱，确认输血种类、数量和速度；3.向患者及家属说明输血过程，告知可能出现的不良反应；4.评估患者的输血适应性，包括血压、心率、体温等生命体征；5.留置静脉通道，备好输血相关器材；6.准备输血所需的血液制品，核对血袋标签和患者信息是否一致；7.准备输血记录单和输血管制标签。
三、输血过程。
1.将输血记录单填写完整，包括输血时间、血袋号、血液种类、血液成分、血型、Rh因子、输血速度等信息；2.核对血袋标签上的信息，并在输血记录单上进行对照；3.开立输血医嘱，确认输血开始时间；4.在医嘱单上签字确认；5.开始输血，注意观察患者输血反应；6.每15分钟测量一次患者生命体征，包括血压、心率、体温等；7.输血过程中，密切观察患者的症状和体征变化，如出现不良反应，应及时停止输血，采取相应处理措施；8.输血结束后，记录输血结束时间，核对输血量和残余血量；9.患者状况稳定后，撤除静脉通道，清理输血现场。
四、输血后观察。
1.输血结束后，继续密切观察患者症状和体征变化；2.记录输血后1小时内的生命体征；3.观察患者是否出现输血不良反应，如发热、寒战、皮疹、呼吸困难等；4.根据患者状况，决定是否需要进行输血后护理。
五、护理措施。
1.输血后，及时清洁患者皮肤，保持皮肤干燥清洁；2.观察患者的尿量和颜色，及时记录；3.密切观察患者的症状和体征变化，如出现异常情况，及时报告医生；4.根据患者状况，进行个体化的护理措施，包括营养支持、情绪疏导等。
六、输血护理记录。
日期：时间：姓名：床号：科室：1.患者基本信息；2.输血前准备情况；3.输血过程记录，包括输血开始时间、输血量、输血速度、患者生命体征监测情况等；4.输血后观察记录，包括输血后1小时内的生命体征、患者是否出现不良反应等；5.护理措施记录。
七、注意事项。
输血安全记录单模板
签名 初核者/复核者
管道准备
使用生理盐水注射液冲洗输血管道
床旁再次核对
初核者/复核者
输血后核对
初核者/复核者
执行输血前的药物医嘱 （填写所用的药物剂量及用法）
输血开始时间
先慢速滴注15min，观察患者反应，再根据情况调整滴速
输注程序
血小板取回后立即输注，其它在30min内输上 （若没输上请说明原因）
输血安全护理记录单
科室：
床号：
姓名： 日期
性别：
年龄：
接受血制品时间
输血 评估
输血目的 患者血型 患者体温
1.治疗用血2.抢救用血3.手术输血 血型：A B O型 RH（D）型 输血前体温（℃） 核对信息是否相符
治疗室 核对
血型 血袋条形码
输注血制品的种类 血制品的数量（ml）
血液外观 血袋有无破损/血液有无变色
封存血制品及输血装置 其它措施（请说明） 输血结束时间
血袋处理 输血后12h内送回输血科
住ห้องสมุดไป่ตู้号：
患者无不良反应
1.过敏反应
2.寒战/发热
观察输血 3.腰痛/血尿 不良反应 4.四肢抽搐
5.意识改变 6.其它（请说明）
并发症 处理
停止注射血液、生理盐水冲管，报告医师 遵医嘱：肌肉注射非那根（剂量） 遵医嘱：推注地塞米松（剂量） 遵医嘱：推注10%葡萄糖酸钙（剂量） 1.保暖 2.冰敷 3.吸氧 4.心电监护
输血记录单整理版
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：贮存式自体输血申请表附件4：输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状复查患者、献血员血型患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、血液标本接收记录附件9：血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11：医院内部差错记录本附件12：血液退回血站记录附件13：仪器设备维修登记表附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容附件15：临床合理输血评价记录科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□否□血袋按要求保存、处理：是□否□操作者附件16：血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：贮血冰箱温定记录表附件19：试剂出入库登记表附件20：临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml （3）冷沉淀_________ml （4）洗涤红细胞________u（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
医院输血观察记录单
输血观察记录单
科室床号姓名住院号血型： ( A/B/AB/O ) RH：(+/- ) 日期
输血前体温(℃)
输血前
评估
血液种类、剂量床旁核对签名
头皮针留置针静脉导管
RBC
PLT
血浆
其它执行者核对者
输血开始时间
输血健康指导( √ )
15min
输血过
程巡
视观察
(签名
)
输血不良反
30min
1h
2h
3h
其它
无(
√)
过
敏
发
热
溶
血输入
途径
应 (发生
时间) 有
大剂量
输血反应
输血结束时间
护士签名(保留血袋)
填表说明： 1、“输入途径”、“输血健康指导”请在相应的栏中直接打“ √”。
2、“输血种类、剂量”请在相应的血液种类栏内填写血液剂量。
3、“输血不良反应”一栏，如未发生请在“无”对应的栏内打“√”，如有请在相应的栏内注明发生时间。
4、最后一栏“护士签名(保留血袋)”，并在血袋标签上注明输血结束时间(具体到分钟) 。
输血记录模版
输血记录模版
2017年X月X日X时X分输血前评估记录
患者血常规示：血红蛋白70g/L，HCT21%，患者贫血貌，有明确输血指征，拟输注去白细胞悬浮红细胞纠正贫血。
已签署输血治疗知情同意书，输血前检查已完成:丙型肝炎病毒抗体（阴性）、梅毒螺旋体抗体（阴性）、人类免疫缺陷病毒抗体（阴性）、乙肝表面抗原（阴性）。
医师：XXX 2017年X月X日X时X分输血记录
输血前输血记录单已严格查对，于2017年X月X日X时X分开始输注同型（X型RH阳性）去白细胞悬浮红细胞1.5U，X时X分输注完毕，血袋编号：XXXXXXXXX。
输血过程中及输血后患者无畏寒，无皮疹，无恶心呕吐，无尿红等不良反应。
医师：XXX 2017年X月X日X时X分输血效果评价记录
患者已输注同型去白细胞悬浮红细胞 1.5U，输血过程顺利，无不良输血反应发生，输血后复查血常规：红细胞XXX、血红蛋白XXX、红细胞压积XXX。
输血后查看患者，患者精神状态可，食欲睡眠可，无明显口唇苍白，患者输血后血色素较前稍有上升，输血有效，继观。
（个别病人可根据病人具体情况进行记录）
医师：XXX。
输血护理记录单
输血安全护理记录单
安全输注血制品规范要求1.输血开始后15min内必须严密观察患者输血情况。
2.一般输血速度为5～10ml/min,年老体弱、婴幼儿、心肺功能障碍者为1～2ml/min。
3.血液制品榆注时间应<4hO。
4.血液制品输注前后须用生理盐水冲管。
5.血液内不得加入其他药品。
6.血和红细胞：①输注前将血袋沿同一方向轻轻旋转，摇匀血液②红细胞在2h内输完。
7.血浆：以患者能忍受的速度输注，密切观察有无输血反应。
8.血小板：①领取后立即输注②输注速度快，80～100滴／min，或以患者能忍受的速度输注③禁止将血小板长时间放置室内。
9.冷沉淀：以患者能忍受的速度输注，密切观察有无输血反应。
10.浓缩白细胞悬液：输注速度不宜过快，40～60滴／min。
输血记录单整理版
附件1:自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名: 科室: 住院号:附件2:临床输血1600ml以上审批表此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。
附件3:贮存式自体输血申请表附件4:输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史: 有无,,,输血史: 有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史:有/无既往不良反应:有/无妊娠史:孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者就是否处于全麻状态:就是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、血液标本接收记录附件9:血液出库登记表附件10:血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本附件12:血液退回血站记录附件13:仪器设备维修登记表附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容附件15:临床合理输血评价记录科别姓名性别:男/女病例号临床诊断ABO血型Rh(D)输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号:有输血反应的填写输血反应反馈单:就是□否□血袋按要求保存、处理:就是□否□操作者附件16:血袋保存、销毁记录表附件17:冰箱水浴箱维护记录表注:每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表附件19:试剂出入库登记表附件20: 临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别: 男/女年龄____民族____血型_____输血史:有/无妊娠史:有/无; 过敏史:有/无临床诊断一般状况:血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag:阴性/阳性/待检Anti—HCV:阴性/阳性/待检梅毒:阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2:阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量:（1）红细胞悬液_______________ u (2)血浆(普通/新鲜)____ ml（3）冷沉淀_________ml (4)洗涤红细胞________u（5）血小板(新鲜/冰冻)________u (6)全血____________u(7)其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项:1、表格内各项必须填写清楚,不得空项。
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附件1：
自体输血（或放血）治疗知情同意书
临床输血1600ml以上审批表
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
贮存式自体输血申请表
附件4：
输血不良反应回报单
填报人签名________ ___年___月__ 日
输血不良反应记录
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄
妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
输血科操作者输血科复核者检测日期
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无
妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
重复交叉配血试验
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
附件8、
血液标本接收记录
附件9：
血液出库登记表
附件10：
血液入库登记表
附件11：
医院部差错记录本
附件12：
血液退回血站记录
附件13：
仪器设备维修登记表
附件14：
仪器设备维护保养登记表维护容
附件15：
临床合理输血评价记录
科别性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）
输血记录年月日
输血开始时间时分
输血结束时间时分
输入血液成分:
红细胞悬液U
血浆ml
血小板U
冷沉淀U
其它
输血过程的病情观察及监测
病人状态
良好□一般□差□
输血反应
无□
有□
发热反应□
过敏反应□
细菌感染□
血红蛋白尿□
其它□
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应
反馈单：
是□否□
血袋按要求保存、处理：
是□否□
操作者
附件16：
血袋保存、销毁记录表
附件17：
冰箱水浴箱维护记录表
附件18：
贮血冰箱温定记录表
附件19：
试剂出入库登记表
附件20：临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者性别：男/女年龄____民族____血型_____
输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无
临床诊断
一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %
血小板__________×109/L ALT_____________u/L
HB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检
梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量：
（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml
（3）冷沉淀_________ml （4）洗涤红细胞________u
（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u
（7）其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
采血人采血时间送标本时间
注意事项：
1、表格各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。
特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。
备注2000ml以上用血医务科审批。