2013年压疮危险因素追踪登记表[1]
高危压疮患者登记表
高危压疮患者登记（评分）表
一、基本情况
科室：床号：姓名：住院号：
性别：年龄：诊断：入院日期：
上报方式：□书面□电话□其他
上报部门：□护理部
报告人：报告日期：
高危压疮（难免）□未发生□发生
患者去向患者离开时间责任护士签名
附：压疮高危人群：如年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况）、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变（皮肤干燥和过度潮温<如大小便失禁、出汗、创面渗液>）、使用镇痛药等。
压疮发生的危险因素
压疮发生的危险因素
（一）压疮发生的危险因素：
压疮是多因素相互作用的结果，可分为外源性、内源性因素。
外源性因素产生于软组织上的机械力，包括压力、剪切力及摩擦力。
内源性因素决定于软组织对机械力的敏感性，包括营养不良、贫血、大小便失禁及感染等（见表1）
（二）发生压疮的高危人群：
包括：1.老年人；2.瘦弱着、营养不良、贫血、糖尿病患者；3.
肥胖者；4.意识不清和服用镇静剂者；5.长期卧床者或瘫痪者；6.水肿患者；7.发热患者；8.疼痛患者；9.大小便失禁患者；10.因医疗护理措施限制活动者，如行石膏固定、手术、牵引的患者；11.晚期肿瘤患者
对于高危人群应定时观察受压部位皮肤情况，并注意记录，同时采取预防措施。
（三）易发部位：
人平卧在平板上，身体只有某些部分与平板接触，整个身体的重力分散在这些接触点上，使接触点上的软组织受到压迫，承受压力大的部位即是压疮容易发生的部位。
这些部位多在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，其中以尾骶部最为多见，而且与卧位有着密切的关系：
平卧位：易发生于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、尾骶部、足跟及足趾处。
侧卧位：易发生于耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧以及内外踝处。
俯卧位：易发生于面颊和耳廓部、肩部、女性乳房、男性生殖器，以及肋缘突出部、髂前上棘、膝部和足趾部
等位置。
坐位：易发生于坐骨结节处。
压疮危险因素评估记录单
营养
□加强营养：提供足够热量、蛋白质、维生素等
□根据患者情况，给予合理的膳食。
其他
□防压疮标识放置醒目位置
说明：评分≤12分时，每天评估一次；评分13-18分时，每周评估一次，病情变化时随时评估。
□保持床单位整洁
□保持皮肤清洁干爽，擦浴时用温水及中性清洁剂
□保持会阴部清洁，有浸渍倾向时可应用皮肤保护膜
皮肤护理
□操作时减少摩擦及对皮肤施加压力
□隆突部垫起，不进行按摩，应解除局部压力，使用敷料保护（水胶体或泡沫敷
料）。
□容易产生摩擦部位注意保护
□使用防压疮气垫，每班检查保持正常运行状态
减压护理
□卧位有减压措施（两膝间、足跟放置软枕等）
压疮危险因素评估记录单
姓名:性别:年龄:科别:动力
移动力
营养
摩擦/剪切力
完全受限1分
持续潮湿1分
限制卧床1分
完全无法移动1分
非常差1分
有问题1分
非常受限2分
潮湿2分
坐位2分
严重受限2分
可能缺乏2
有潜在问题2分
轻度受限3分
有时潮湿3分
偶可行走3分
轻度受限3分
分
无明显问题3分
未受损4分
很少潮湿4分
经常行走4分
不受限4分
充足3分
丰富4分
≤18=有风险；15-16=低危；13-14=中危；≤12=高危。＜9分为极高危，90﹪--100﹪可能发生压疮。
评估日期：评估得分：
评估护士签名：病人或家属签名：
护理措施
宣教
□告知家属及患者可能出现压疮的危险性
□讲解使用便器的正确方法及其他注意事项
压疮防治监控记录表
邻水县人民医院患者压疮危险因素评估表一（成人）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期邻水县人民医院压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院日期/转入日期压疮评估风险告知：□是(□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否(原因： )患者/家属意见：□告知属实□不属实患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度压疮情况告知：□是(告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项）□否 (原因： ) 患者/家属意见：□告知属实□不属实患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮预防预防措施日期时间/评估分数分数：分数：分数：分数：分数：分数：1.床头挂警示牌，教育告知2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，避免局部持续受压3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕B.气垫床C.翻身垫D.减压贴E.其它：66.加强营养7.严格执行交接班，病情变化时及时评估78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导10.其它：11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名护士长或质控人员会诊签名1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨结节10 髋部11 膝部12 踝部13 脚后跟14 足趾15 其他第页2016年12月修订护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期二、压疮愈合评估表（PUSH）注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。
压疮发生高危人群跟踪记录表
科室
姓名
年龄
性别
诊断
入院日期
转入科室
转入日期
出院日期
评估内容
分数
评估日期
1
2
3பைடு நூலகம்
4
感觉
完全丧失
严重丧失
轻度丧失
未受损害
潮湿
持久潮湿
十分潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动情况
卧床不起
局限于椅
偶尔行走
活动自如
移动能力
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养状态
严重不良
不良
中等
良好
摩擦力和
剪切力
有
潜在危险
无
总评分
预防及处理措施
保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换
定时翻身更换体位
保持皮肤清洁、干燥，及时清洗
使用①气垫床②减压用具③其它：
加强营养，采取适当的营养支持措施
局部处理：
预防及处理效果
皮肤无异常
皮肤局部出现红肿热痛
皮肤出现水饱、破溃
护士签名
填报说明：
1、评分范围6-23分，分值越低患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高。
2、评分≤14分的患者，每周评估2次，评分14-18分，每周评估1次。
3、如果患者出现局部红肿热痛、水饱、表皮破溃，护士长应在24小时内书面上报护理部。
4、患者转科时此表随病历一并移交新病房继续填写，出院后科室保管。
护士长签名：
压疮追踪督查记录表
压疮追踪督查记录表科室____________床号__________姓名__________性别____年龄_____住院号__________诊断___________________ 压疮来源ꇵ院外ꇵ新发压疮发生日期____年____月____日部位： 1ꇵ耳廓 2ꇵ额部 3ꇵ下颌部 4ꇵ枕外隆凸部 5ꇵ肩胛部 6ꇵ肩峰部 7ꇵ肋缘突出部 8ꇵ肘部 9ꇵ髂前上棘 10ꇵ髋部 11ꇵ骶尾部 12ꇵ膝前部 13ꇵ膝部（ꇵ关节内侧、ꇵ关节外侧） 14踝（ꇵ内踝、ꇵ外踝） 15ꇵ足跟 16ꇵ足趾 17ꇵ其他部位压疮面积：分期：ꇵⅠ期（淤血红润期）：红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。
ꇵⅡ期（炎症浸润期）：表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成。
ꇵⅢ期（浅度溃疡期）：轻—浅层组织感染、脓性分泌物、溃疡形成。
ꇵⅣ期（坏死溃疡期）：重—坏死组织发黑、脓性分泌物多、感染向周围及深部扩展，可达骨骼、有窦道与空腔形成。
创面情况：1ꇵ红肿 2ꇵ水泡 3ꇵ渗血渗液 4ꇵ溃烂 5ꇵ化脓 6ꇵ坏死 7ꇵ恶臭 8ꇵ其他护理措施：①ꇵ减轻压力：应用海绵床垫、气垫床、局部减压、其他用具；②ꇵ更换体位，建立翻身卡，定期翻身；③ꇵ保持皮肤及床单元的清洁、干燥；做好指甲护理；④ꇵ皮肤护理，每日1～2次；⑤ꇵ饮食指导；⑥ꇵ促进皮肤血液循环；⑦ꇵ其它说明：1、带入压疮：责任护士于患者入院或转入48小时内报告病区护士长，并做好评估记录，每周督查记录1次，入院一周内病区护士长督查记录1次，患者转科时，护士长做好相应记录，将表送转入科室。
患者出院、死亡或压疮治愈时将表交护理质控组。
2、新发压疮：责任护士于患者发生压疮24小时内报告病区护士长及护理部，并做好评估记录，每周督查记录2次，病区护士长每周督查记录1次，护理部二周督查记录1次。
患者转科时，将表送转入科室，转入科室做好相应记录。
压疮风险防范核查表2013
核查人：
科 室 完成率 被查护士
1、护士知晓压疮风险评估、上报制度。 2、患者入院时首次评估，记录分值，正 确判断风险。ห้องสมุดไป่ตู้3、高危患者、带入压疮及时上报（1个工 作日内）。 4、按要求频次、时机评估，病情变化及 时评估。 5、局部减压，定时翻身、建翻身卡。 6、卧气垫床。 7、床单、被服保持平整、干燥。 8、挂警示标识。 9、宣教到位，做好知情告知。 10、护理记录体现风险评估与预防措施。 11、压疮处理及时、规范。 12、护理记录详细记录压疮部位、大小、 分期及护理措施，与实际相符。 13、高危患者、带入压疮班班床头交接。
核查日期：
完成率 备注：1-完成，2-未完成，3-未涉及
压疮风险评估记录表
压疮风险评估记录表
1 / 1
患者压疮风险评估记录表 （Braden 评重量表）
科室 : 床号 : 姓名 :
性别: 男 女
年纪 :
岁
住院号 :
诊 断:
评估项目 评分及依照 1 分 2 分
3 分
4 分
评估日期
感觉：对压迫相关的不
完 全 严 重 轻 度 未 受
适感觉能力 丧 失 丧 失 丧 失 伤 害 湿润：皮肤裸露于湿润
持 久 十 分 偶 尔 极少发
的程度 潮 湿 潮 湿 潮 湿 生湿润 活动：身体活动程度 卧 床 限制于 偶 可 经 常
不 起 椅 上 步 行 步 行
挪动：改变和控制体位 完 全 严 重 轻 度 不受限
的能力 不 能 受 限 受 限
营养：平时摄食能力 恶 劣
不 足 适 当 良 好
摩擦力和剪切力 有 潜 在 无
危 险
总 分
见告患者及家眷可能出现压疮的危险性 ,解说注意事项 预防 准时改换体位，减少受压，防止摩擦，保持皮肤洁净
举措 使用气垫、棉垫及保护性敷料等
指导合理饮食，加强营养 预防 皮肤无异样
皮肤局部出现红肿热痛
成效
皮肤出现水泡、破溃
压疮
①采纳Ⅰ期压疮护理举措②采纳Ⅱ期压疮护理举措
办理
③采纳Ⅲ期压疮护理举措④采纳Ⅳ期压疮护理举措
举措
签 名
注：轻度危险（ 15-18 分）、中度危险（ 13-14 分）病人每周评估 1 次；高度危险（≤ 12 分）及极度危险（ 9 分以下）病人每日评估 1
次；已发生压疮病人每日评估
1 次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照料能力等改变）随时评估。