经皮经肝门静脉栓塞食管胃底静脉治疗门脉高压性上消化道出血
经皮经肝胃食管静脉曲张栓塞技术管理规范
经皮经肝胃食管静脉曲张栓塞技术管理规范为规范经皮经肝胃食管静脉曲张栓塞技术（以下简称PTVE）的临床应用，确保医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为医疗技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展该项技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此技术的最低要求。
本规范所指的PTVE是指在X线下经皮穿刺肝门静脉，用栓塞剂栓塞胃食管曲张静脉，达到治疗和预防因肝硬化等原因导致门脉高压、胃食管静脉曲张破裂出血等目的的诊疗技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展PTVE必须与其功能和任务相适应。
（二）三级医院，有卫生行政部门核准登记的消化内科、医学影像科（介入放射学专业）和重症医学科诊疗科目，并设有肝胆外科、血管外科。
（三）开展肝胆系统疾病介入放射诊疗工作5年以上，消化内科、肝胆外科、血管外科床位均达20张以上，或介入放射科床位10张以上，其技术水平达到三级医院消化内科或肝胆外科或介入放射科技术标准要求，肝胆系统疾病介入放射诊疗技术在省内处于先进地位。
（四）每年可完成PTVE或经颈静脉经肝胃食管静脉曲张栓塞术（以下简称拓展技术）15例以上，近三年无与该项技术相关负主要责任的医疗事故。
（五）具备PTVE所需要的设备、设施。
（六）医院设有由医学、法学、伦理学等方面专家组成的临床应用伦理委员会，伦理委员会工作制度健全、审查规范。
（七）有符合要求的无菌手术室1、配备有介入放射诊疗专用的B超和数字减影X光（DSA）等设备。
2、符合无菌手术条件。
3、能够进行心、肺、脑复苏抢救，有氧气通道、麻醉机、除颤仪、吸引器等必要的急救设备，配有必备的抢救药品。
（八）其它辅助科室和设备1.检验科：能够满足常规的化验检查。
2、输血科：能够备有充足的全血或成分血。
3、肝胆外科：有副主任医师或以上专业技术职务任职资格的本院在职医师带领的团队，具备开展急诊外科手术的能力。
（九）至少有2名具有PTVE临床应用能力的本院在职医师,且均具有副主任医师或以上专业技术职务任职资格，有经过介入放射诊疗技术相关知识和技能培训并考核合格的、与开展本技术要求相适应的其他专业技术人员。
72例肝硬化门脉高压所致上消化道大出血的介入治疗研究
脾脏染色和脾动脉分 支情况 ， 将导 管插入脾 动脉 远端 ， 再 避 开脾 动脉 的胰腺供 血动 脉分支 ， 或进一步插入 脾动脉 的部分 分支 内部 ， 透视下缓慢 注入粗 明胶 海绵 颗粒混合 造影剂 ， 直 至再造影 显示脾动 脉的大部分三级分支均栓塞 ， 程度达 ５ ％ ０ 后， 拔管 ， 压迫止血 ， 菌辅料加压包 扎后 ， 无 平车安返病房 ， 予 镇痛 、 补液、 保肝 、 酸、 制 对症降温等治疗。
的有效性和安全性 。结果
７ 例病例均应用 Ｎ Ｃ ２ Ｂ Ａ胶和 弹簧圈栓塞食 管 胃底 曲张静脉 ， 中术后未 出 术
现重大手术并发症 ， 术后跟踪随访 ６—２ ， ８例患者出现上消化道 出血复发 ， 中 ２例患者复发 出现 ４月 有 其 在介入栓塞后 的第二天 ， 再次行栓塞治疗后好转 ， ６例患者 复发 的上消化道出血均不严重 ， 余 经内科保守
底 静 脉 栓 塞 治 疗 ， Ｄ Ａ 透 视 导 引 下 ， 右 侧 腋 中线 第 １ 、 在 Ｓ 经 Ｏ
１ 肋间 ， １ 直接使用 ２ Ｇ千叶针行经皮 肝穿刺 寻找 门静 脉 ， １ 穿 刺中门静脉右支后 ， 选择 与穿 刺通 道呈 大 的钝角 的门静脉右
支分 支 ， 入 ０ ０ ８ｎ导 丝 ， 用 导 丝 导 引 送 人 ５ 送 ． １ｉ 利 Ｆ长 导 管 鞘
现 报告 如 下 。
１ 材 料 与 方 法
பைடு நூலகம்
治疗 ， 直至行肠 系膜 上静 脉、 静脉造 影显示 各支 曲张静 脉 脾 栓塞满意后 ， 拔管 ， 退出长血管鞘 ， 边退鞘边 向穿刺通道 内缓 慢注入 医用生物蛋 白胶行穿刺通道栓 塞 ， 无菌敷 料包扎穿刺
伤 口， 平车返病房后 ， 补液 、 予 保肝 、 止血 、 酸、 制 营养支 持等
肝硬化并发症一：门静脉高压性上消化道出血
因 ，依 次 为食 道 胃底 静脉 曲 张破 管 显 著扩 张 、 曲 ， 成 动静 脉 短 路 疼 痛 ， 扭 形 表现 为无痛性 ， 症状 多为肝病 裂 、门静脉高压 性胃病 、肝源性溃 及动脉瘤 ， 易破裂 出血。门静脉高压 本身的症状所掩 盖。肝源 性溃疡同 疡、异位静脉 曲张 、胃窦毛细血管 时的胃黏膜 病变与非 门静脉高压 时 样 可 以出现 穿孔 、梗阻和大 出血等
无论压迫食 管抑或 胃黏膜 下血管均 后 叶素加入 葡萄 糖 中静脉点滴 ，每
５ 胃窦 毛细 血 管扩 张 症 ： ． 内镜 下 有止血作 用。近年来 多数专家提倡 分钟０ ２ ０４ ． ～ ．单位 ，２ ／ 时后未有 ４Ｊ ＇ ， 表现 为 多 发 平 坦 小 红 点 ， 弥 漫 分 布 用 于 紧 急 止 血 ， 止 血 率 ＋可 达 到 继 续出血者可减 至半量 ，继续观 察 于大 部 或 胃窦 ， 可 出现 于 胃体 ， 也 但 ９ ％。在使 用前仔细检查管 子是 否 ２ ／， ５ ４Ｊ时停 用 ，减 量 或 停 用 后 如 再 出 ＇ 不 出 现 于 胃底 。 组 织 学 上 表 现 为 上 通 畅 ，气 囊 充 气 后 在 水 里 检 查 气 囊 血 ，重 新 应 用 开 始 剂 量 。 据 文 献 报 皮 细 胞 下 固 有 膜 毛 细 血 管 扩 张 。 临 有无破损漏 气 ，使 患者平 卧位 ，头 道 控 制 大 出 血 的 有 效 率 为 ４％ 。 但 该 药 不 良 反 应 较 ０％ 床表现为上消化道出血或慢性失血 。 偏 向一 侧 ，经鼻腔插 入５ ～ ０ ｍ ６ ０ ６ Ｃ ～９
●
ｌ 肝博 士 ２ ０ ２ ０ ８年第 ６期
Ｇ Ａ Ｎ Ｂ － Ｇ Ｌ Ｕ Ｎ Ｔ Ａ Ｎ Ｎ
肝 病
急诊经皮经肝食管胃底静脉栓塞治疗重度肝硬化消化道出血的分析
急诊经皮经肝食管胃底静脉栓塞治疗重度肝硬化消化道出血的分析
万新 霞 丁桂 伟
（ 青 岛开 发区第一人 民医院消化 内科 ，山东 青岛 ２ ６ ６ ０ ０ ０ ）
【 摘要】 目的 本研究主要就急诊重度肝硬化消化道出血患者采用经皮经肝食管胃底静脉栓塞治疗的临床效果展开分析讨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。方法 选择我
院２ ０ １ １ 年 ｌ ０月至 ２ ０ １ ２ 年 １月所 收治 的 １ ９ 例 急 诊重度 肝硬 化 消化道 出血 患者作 为研 究对 象，患者 在 入院后 对其 肝功 能进 行评 价 ，其评 价 结果为 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ Ｃ级 ，本研 究的 所有 患者 均行 经 皮经肝 食管 胃底静 脉栓 塞治疗 ，对 其 临床 资料进 行 回顾 性 分析 。结果 本研 究所 有 患者的 曲 张 静 脉栓 塞 术 以及 门静 脉 穿刺 均十 分成 功 ，其 中有 １ ８例 患者 的 出血 情况在 术后 得 到 了有效 地控 制 ，１ 例 患者 经 治疗 无效后 改行 Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ Ｓ治疗 ， 在 术后 １ 年 的 随访过 程 中，４例 惠者存 活 ；１ ４例惠 者 出现 了不 同程度 的再 出血 情 况 ；１ ５ 例 惠者 死亡 。结 论 在对 急诊 重度 肝硬 化 消化 道 出
中国实用 医药， ２ ０ １ １ ， ６ （ ２ ９ ） ： ６ ３ — ６ ４ ．
治疗 效果均 明显 优于开腹治疗 患者 。需要注 意的是 ，腹腔 镜手术治疗 穿 孔性阑尾炎有 一定的优势 ，但应根据患者 的个体差异 严格掌握手 术 适 应证 ，避免 发生严重 并发症 ，如临床诊 断为腹膜后 阑尾穿孔 、阑尾 根部 坏疽 穿孔者应行开腹手术 ｊ 。 综上所 述 ，腹腔 镜手术与传统 开腹手术 比较 ，具有 手术切 口小 ， 创 伤小 ，恢复 时间较快 ，切 口感染率 低等特点 ，治疗 效果较好 ，是临
双介入术治疗肝硬化门静脉高压症并上消化道出血128例临床观察
１ 资料 与方 法
２枚 ， 影 示 胃冠 状 静脉 已完 全 闭塞 后 同法 栓 塞 胃 造 短 静脉 。Ｐ Ｅ： 用 Ｓｌｉｇｒ 行 股 动脉 穿 刺 插 管 ， Ｓ 应 ｅｄｎｅ 法 将 导管超 选择 插入 脾 下 极 动 脉 和 中极 动脉 ， 慢 推 缓 注 明胶 海 绵碎末 ， 下极 、 使 中极 动 脉彻 底 栓 塞 ， 确保
摘要： 目的
探讨双介入术 即经 皮肝 穿食 管 胃底 曲张静脉 栓塞术 （ Ｔ Ｅ） 合部分 性脾栓 塞术 （ Ｓ ） 疗肝 ＰＶ 联 ＰＥ 治 对 １８例老年肝硬化 门静脉高压症并上 消化 道出血患者行 ２
硬 化门静脉高压症并上消化道 出血的临床效果 。方法
Ｐ ＶＥ联合 Ｐ Ｅ治疗 ， １ Ｓ 观察止血有效率 、 ａ内再 出血 率及介入术 前后 自由门静 脉压 （ Ｐ ） ＷＢ Ｐ Ｔ及 肝功 能指 １ Ｆ Ｐ 、 Ｃ、 Ｌ
脾脏 栓塞 范 围达 ６ ％ 一８ ％ 。 ０ ０
１３ 相关 指 标 观 察 ．
①有效 率 （ 治疗 后 无 活 动 性
出血 ， 临床症 状 改善 即判定 为 有效 ） １ａ内再 出血 和
１１ ｆ ． 临床资 料
选取 ２０ ２０ ０４— ０９年收 治 的肝 硬化
率。②介入术前后 自由门静 脉压 （ Ｐ ） ＷＢ 、Ｌ ＦＰ 、 Ｃ Ｐ Ｔ
回撤导 管至 胃冠 状静 脉入 门脉 开 口处 释放 钢 圈 １—
和（ ） 物、 或 药 内镜 下 硬 化 剂 注射 、 科 手 术 和 介 人 外 术等 ， 有优缺点 ， 各 总体 效果 欠 佳 。２０ ０４年 １月 ～ ２０ ０９年 ｌ ２月 ， 们 采 用 双 介 人 术 即 经 皮 肝 穿 食 管 我
经皮肝穿胃左静脉栓塞联合部分脾栓塞术治疗门脉性上消化道出血
全有效 的治疗方法 。
【 关键词 ¨＿ 脉高压 ； 】 静 上消化道 ； 出血 ； 栓塞
【 中图分 类号 】 ５ ３２ Ｒ７． 【 文献标识码 】 Ｂ 【 文章编 号 】 ６ ３ ９ ０ ２ １ ） ８ １０ ０ １７ — ７ １（ ０ １ ２ — ５ — ２
Ｔｈ ｒ ｐ ｕ ｉ ｆｅ ｔ ｆＰ ｒ ｕｔ ｎ ｏ ｓＴｒ ｎ ｈｅ ａ ｉ ｅ ｔＧａ ｔ ｉ ｅ ｅ ａ ｅ ｔｃＥｆ ｃｓ ｏ ｅ ｃ ａ ｅ ｕ ａ ｓ ｐ ｔｃＬ ｆ ｓ ｒｃＶｉ ｎ Ｅｍｂ ｌｚ ｔｏ ｏ ｉ ａ ｉ ｎ
【 ｓｒ ｃ ｌＯｂ ｅ ｔｖ ｏｅａｕ ｔ ｅｅｆ ｉｎ ｙｏ ｅｅ ｒ ｎ ｕ ａ ｓｅ ａｉ ｌｆ ｇｓｒ ｉｎｅ ｏｉ ｔ ｎｃ ｍ ｉｅ ｉ ａｔ ｌ Ａｂ ｔ ａ ｔ ｊ ｃｉ ｅＴ ｖｌａｅｔ ｆ ｃｅ ｃ ｆｐｒｕｔ ｏ ｓｔ ｎｈ ｐ ｔ ｅｔ ａｔ ｃｖｅ ｍｂ ｌ ａｉ ｏ ｂｎ ｄｗｔ ｐ ｒ ａ ｈ ｉ ｅ ｒ ｃ ｉ ｚ ｏ ｈ ｉ
经皮穿肝胃食管曲张静脉栓塞术治疗门脉高压上消化道出血的体会
２例 曾行三腔 二 囊管 压迫 止血 ， 例 曾行 内镜 下 硬化 剂治 疗 。９例 １ 患者 都 是 在 奥 曲肽 静 滴 维持 状 态 下 再 次 大 量 出血 而 行 急 诊 介 入
治疗 。虽然 止血 成 功率较 高 ， 本组 ９例患 者 均得 到有 效止血 ， 但该 方 法并 不 能 降低 门脉 压 力 ， 常 半 年左 右 因 儇支 循 环 的开 放 ， 通 ｌ 】 肝
【 献标 识 码 】 Ａ 文
【 文章编号 】 １ ７—０ ４ （ ０８ １（） ０ ４ —０ ４ ７ ２２ ０ ）２ｃ一 ０ ７ １ ６
门静脉 高 压 胃 食管 曲张 静 脉破 裂 是 临床 常 见病 症 ， 是 肝 硬 也
化 、肝癌 患者 的重 要 死因 。本院 自２ ０ 年 ５月起至 今行 ９例急诊 ０１
可 降低 病 死 率 ， 有一 定 的 临床 应 用价 值 。 具
脾 静 脉 重 复造 影 ，如 无侧 支 血 管 即 可 退 管 。 退 管 时 在 离 肝 包 膜
２～３ Ｉ 肝实 质 内用 明胶海 绵 或不 锈钢 圈堵 塞 穿刺 道 。退 管后 予 ＣＩ Ｔ 腹 带 局 部加 压 包 扎 ， 后继 予 奥 曲 肽以 降 低 门脉 高 压 。 术 ２ 结果 该 组 患 者 术 后均 得 到有 效 止血 ， 后 ２ 术 ｄ均 无 明 显活 动 性 出 血， ２～４周后 基本 康复 。随 诊 ： 术后 ３个 月均 未出 现再 次上 消 化 道 出血 ； 后 ３ 术 ～６个 月有 １ 例再 次上 消化道 出血 ； 术后 ６ ２ 月 ～ｌ 个 有 ３例再 次上 消化 道 出血 ； 后＞ １ 术 ２个月 有 ２例再 次上 消化 道 出
临床 医学
Ｔ Ｔ Ｔ—● ＿ — Ｍ 暖固 Ｒ Ｅ■誓 ＥＮ 譬 Ａ
门静脉高压症上消化道出血的急救护理
做 好术后护理 。本组 ４ ９例 休克 控制 后行 手术治 疗 ， 最后 康
复出院 。
２ １ 严 密 观 察 病 情 ， 惕 出 血 发 生 的先 兆 门 静 脉 高 压 症 ． 警
２ ３ ４ 心理护理 ．．
加 强心 理 护理 ， 由于患 者病 情 重 、 程 病
患者发生食道 胃底静脉 曲张破裂 出血的时 间有 规律性变 化 ： 夜 间发 病 明显 高 于 白天 ， 白天 发病 占 ３ ． ％ ， 间发 病 占 ７８ 夜
２ ３ 消化 道 大 出 血 的 护 理 ．
门静脉高压症上消化道 出血患者病 情发展迅 速 ， 抢救 不
及 时极 易危及 患者的生命 。警惕发生 出血的征兆 ， 预先做好
人性肺 炎 ； ⑤禁食 ， 应用止血药物 ， 盐水加血 管收缩剂 胃内 冰
灌洗 。 ２ ３ ２ 留置三腔二 囊管 的护 理 ．． 解 释插 管 的 目的 ， 知患 告 者注意事项 ， 取得患者 的配合 。插管后 密切观察压 迫止血效 果； 患者头 转 向一 侧 ， 于 吐出唾 液 ， 常帮助抽 吸 口腔 、 便 经 Байду номын сангаас 咽腔分泌物 。及 时清洁 ， 少血腥 气味 令患 者不适 ， 产生 减 或 恶心并发再 出血 。本组 ４例患者 留置三 腔二囊管 ， 放置 ４ ８～
门静脉高压症是 由于门静脉 血流受阻 ， 血液瘀滞 或血 流
量增加 ， 导致门静 脉压力增高的一组病理 综合征 。临床表现 为脾肿大 、 功能亢进 、 脾 食管及 胃底静 脉曲张并 发破裂 、 上消 化道大 出血和腹水等 。食管 胃底 曲张静脉 突然 发生大 出血 ， 是 门静脉高压症 中最凶 险的并 发症 ， 出血量 大 ， 其 一次 可达
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经皮经肝门静脉栓塞食管胃底静脉治疗门脉高压性
上消化道出血
门脉高压导致胃底食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血的常见原因，其出血量大，来势凶猛，常危及生命｡
对于胃底食管静脉曲张破裂的上消化道出血，目前临床治疗方法较多，内科治疗（药物治疗､三腔管压迫或硬化曲张的静脉等）大多无效（患者容易再次大出血），外科治疗（断流术或各种分流术）病死率达高，肝移植虽然能有效缓解门脉高压，但又受到一定（技术､费用等）的限制｡经皮肝门静脉食管胃底静脉栓塞术疗效肯定､方法简便､创伤小，从而为本症提供了一种理想的治疗方案，对于防范再出血起到了一定的作用｡
1 材料与方法
选择确诊的门脉高压性胃底食管静脉曲张破裂大出血（单次出血量500ml患者4例｡在透视下，用经皮经肝胆道穿刺的器械和方法（穿刺点略后）穿刺肝内门脉分支｡穿刺成功后行门脉造影了解门脉，胃冠状静脉及胃短静脉情况｡然后将导管送入胃冠状静脉及胃短静脉，透视下经导管推注栓塞剂，
先用无水乙醇破环曲张的血管内膜，然后再用明胶海绵颗粒或弹簧钢圈栓塞上述曲张的静脉主干｡栓塞结束后造影复查栓塞情况｡
2 结果
4例患者栓塞治疗均获成功，无一例发生并症；栓塞前后造影观察见迂曲扩张的静脉（丛）消失，近期（随访3个月）止血效果良好；患者未再出现凶险性大出血｡有1例患者在栓塞后2周后又出现少量出血（大便隐血试验+），给予对症治疗后隐血试验转为阴性｡
3 讨论
门静脉是一支短而粗的静脉干，有脾静脉和肠系膜上静脉两个主
要属支汇合而成，门静脉系统和腔静脉系统之间存在着广泛的交通支，肝硬化时出现门静脉压力增高（200mmH2O），导致门静脉系统大小､形态发生变化，以及血流动力学的改变，许多部位与腔静脉系统之间建立門-体侧支循环，其中，引起上消化道出血的主要（开放的）侧支是食管胃底处的静脉（丛）：胃冠状静脉和胃短静脉｡
胃底食管静脉是门脉高压状态最具有意义的侧支循环通路｡胃底食管静脉离门静脉最近，食管静脉位于胸腔，吸气时为负压，因此，门脉高压时导致该处静脉曲张最显著｡在食管胃底交界处以上的1.3～1.5cm范围内，静脉主要位于食管的黏膜层，极容易引发上消化道出血，被视为门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的高危区｡
栓塞治疗创伤小，只需皮肤小切口（5mm）即可；疗效肯定：迂曲扩张的胃底食管静脉（丛）被破坏､栓塞后，门静脉的血流经过该处（高危区）的量明显减少，因此｡可以明显降低大出血的概率，能最大程度地缓解再出血｡有条件的医疗机构还可以进行门脉压力稳定，有助于临床诊断并且还可以观察栓塞前后门静脉内的压力变化，有助于判断预后；同时，也为患者的进一步治疗（门-体静脉分流､肝移植）赢得了时间｡
经皮肝穿刺门静脉栓塞胃底食管静脉（丛）可能有多种并发症，如血气胸､腹腔出血､重要血管损伤等｡我们通过对5例患者的栓塞治疗认为规范､细致的操作是成功的关键，严格按照操作规程能明显降低并发症的发生率｡比如穿刺点的严格定位､单点穿刺等｡
曲张的胃底食管静脉（丛）被栓塞后，一般在2周左右容易发生再出血，这与国内报道基本一致｡可能是因为由于曲张的主要静脉被栓塞后，门静脉压力又发生变化（增高），新的侧支循环建立，引起小的静脉再次出血，但一般出血量较少｡。