全科医疗临床诊疗模式与流程知识讲解
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全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊断与处理ppt课件
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（二）临床推理与判断
1、临床推理的类型
（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或 模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人 便可得出。
（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主
诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完
整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细
恢复了吗？
是
已康复
否
转诊给专科医生
21
关于转诊 转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访； 5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病 等）； 6）病人的要求等。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
22
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
全科医疗的临床思维和诊疗模式
（含临床诊断与处理）
1
第一节 全科医疗临床思维概述
2
全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床 思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思 维方式全面、综合、整体地认识问题及问 题之间的相互关系；运用流行病学和询证 医学的科学思维方法评价与决策临床问题。
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊 的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
20
二、全科医疗的基本诊疗流程图
病人临床表现
评价或诊断性检查
是
是急重病人吗？
否
开始治疗
是
需要进一步检查吗？
否
（二）临床推理与判断
1、临床推理的类型
（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或 模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人 便可得出。
（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主
诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完
整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细
恢复了吗？
是
已康复
否
转诊给专科医生
21
关于转诊 转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访； 5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病 等）； 6）病人的要求等。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
22
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
全科医疗的临床思维和诊疗模式
（含临床诊断与处理）
1
第一节 全科医疗临床思维概述
2
全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床 思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思 维方式全面、综合、整体地认识问题及问 题之间的相互关系；运用流行病学和询证 医学的科学思维方法评价与决策临床问题。
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊 的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
20
二、全科医疗的基本诊疗流程图
病人临床表现
评价或诊断性检查
是
是急重病人吗？
否
开始治疗
是
需要进一步检查吗？
否
全科医生的诊疗模式
全科医学最关注的中心既是人也是病，既涉及医学科学，又延及相关的各个专业领域.全科医学对病人的管理责任是无限制，医生就应关照其健康问题而无论时间、地点;其家庭或社区环境是否有利病人治疗与健康，这仍是家庭医生的管理范围。
全科医生诊治模式是以“病人为中心的医疗模式”，需具有广泛各科目的丰富医学知识、敏锐的社会时事的触觉、熟练的沟通技巧、对社区各种社区协助单位认识。
还需要同理心，与病人建立和谐、伙伴式关系，与病人及家人一起协商有效、可行的治疗方向。
加快发展全科医学不仅是适应社区卫生服务发展的需要，更是我国卫生改革、改善民生的需要。
欧美发达国家的全科医学开展时间早且发展较为成熟,本文从国内外全科医学发展的历程、国外医学生培养和全科医生的继续教育等方面进行归纳和总结,并提出了对我国全科医学建设的启示。
特点1、强调持续性、综合性、个体化的照顾。
2、强调早期发现并处理疾患;强调预防疾病和维持健康.3、强调在社区场所对病人进行不间断的管理和服务，并在必要时协调利用社区内外其他资源。
专科医疗和全科医疗负责健康与疾病发展的不同阶段。
专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来认识与对抗疾病。
当遇到现代医学地法解释或解决的问题时，专科医疗就不得不宣布放弃其对病人的责任。
在这种意义上,专科医生类似于“医学科学家"，即充分体现了医学的科学性方面。
由于专科医疗强调根除或治愈疾病，可将其称之为治愈医学（cure medicine）。
全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病,无论其服务对象有无疾病(disease，生物医学上定位的病种）或病患（illness，有症状或不适）,全科医疗都要为其提供令人满意的照顾,也即它对自己的“当事人”具有不可推卸的责任。
因此,全科医师类似于“医学服务者"与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域(包括医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等），其最高价值既有科学性，又顾及服务对象的满意度，即充分体现了医学的艺术性方面。
全科医疗中的临床诊疗思维模式 ppt课件
但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人 联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以 主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗临床思维的基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
（二）常服务的人口特征和社区环境。
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全科医疗中常见症状大致为：
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗中临床常见的问题有：
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强；
缺少高技术辅助手段。
全科医生必须比专科医生有更强的：
病史采集的能力；
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
全科医疗诊疗模式
心理支持
关注患者的心理健康，提供必要的心理疏导和支持。
社区卫生服务拓展
1 2
预防保健
加强社区预防保健服务，提高居民健康水平。
家庭医生制度
完善家庭医生签约服务制度，建立长期稳定的医 患关系。
3
健康管理
开展个体和群体的健康监测、评估和干预，降低 慢性病发病率。
国际经验借鉴与交流
国际合作项目
参与国际全科医疗项目，借鉴国际先进经验。
长期管理计划
全科医生为慢性病患者制 定长期管理计划，包括药 物治疗、生活指导、定期 检查等。
心理支持
全科医生关注慢性病患者 的心理健康状况，提供必 要的心理支持和疏导。
健康教育与预防保健
健康教育
全科医生通过开展健康教 育活动，提高居民的健康 意识和自我保健能力。
预防保健建议
根据个体情况，全科医生 提供针对性的预防保健建 议，如疫苗接种、定期体 检等。
培养全科医生
加强全科医生的培养和培训，提 高其专业能力和服务水平，以满
足全科医疗诊疗模式的需求。
建立全科医生制度
建立全科医生制度，明确全科医 生的职责和地位，提高其职业荣
誉感和归属感。
引进优秀人才
积极引进高层次、有经验的优秀 全科医生，提高全科医疗诊疗服
务的质量和效率。
医疗资源整合
优化资源配置
合理配置医疗资源，包括人力资源、设备资源、技术资源等，以 提高全科医疗诊疗服务的可及性和便利性。
调整医保价格体系
调整医保价格体系，合理确定各级医疗机构的服务价格，体现全科 医疗诊疗服务的价值。
加强医保监管
加强医保监管，规范医疗行为，防止过度诊疗和浪费，确保医保资金 的有效利用。
患者就医体验提升
关注患者的心理健康，提供必要的心理疏导和支持。
社区卫生服务拓展
1 2
预防保健
加强社区预防保健服务，提高居民健康水平。
家庭医生制度
完善家庭医生签约服务制度，建立长期稳定的医 患关系。
3
健康管理
开展个体和群体的健康监测、评估和干预，降低 慢性病发病率。
国际经验借鉴与交流
国际合作项目
参与国际全科医疗项目，借鉴国际先进经验。
长期管理计划
全科医生为慢性病患者制 定长期管理计划，包括药 物治疗、生活指导、定期 检查等。
心理支持
全科医生关注慢性病患者 的心理健康状况，提供必 要的心理支持和疏导。
健康教育与预防保健
健康教育
全科医生通过开展健康教 育活动，提高居民的健康 意识和自我保健能力。
预防保健建议
根据个体情况，全科医生 提供针对性的预防保健建 议，如疫苗接种、定期体 检等。
培养全科医生
加强全科医生的培养和培训，提 高其专业能力和服务水平，以满
足全科医疗诊疗模式的需求。
建立全科医生制度
建立全科医生制度，明确全科医 生的职责和地位，提高其职业荣
誉感和归属感。
引进优秀人才
积极引进高层次、有经验的优秀 全科医生，提高全科医疗诊疗服
务的质量和效率。
医疗资源整合
优化资源配置
合理配置医疗资源，包括人力资源、设备资源、技术资源等，以 提高全科医疗诊疗服务的可及性和便利性。
调整医保价格体系
调整医保价格体系，合理确定各级医疗机构的服务价格，体现全科 医疗诊疗服务的价值。
加强医保监管
加强医保监管，规范医疗行为，防止过度诊疗和浪费，确保医保资金 的有效利用。
患者就医体验提升
全科医疗临床诊疗模式与流程
全科医疗的未来展望
政策支持加强
资源优化配置
随着社会对全科医疗认知度的提高，政府 将加大对全科医疗的政策支持力度，包括 财政投入、医保政策等方面的改善。
未来全科医疗资源将进一步优化配置，提 高基层医疗机构的服务能力，满足患者的 基本医疗需求。
服务模式创新
人才培养与交流
全科医疗服务模式将不断创新，包括互联 网医疗、远程医疗等新型服务模式的应用 ，提高服务效率和质量。
根据收集的信息和初步评 估结果，制定详细的诊疗 计划，包括诊断方法、治 疗方案等。
初步诊断
综合分析
对收集到的信息和检查结果进行综合分析，初步判断患 者的疾病类型和病情。
诊断结论
根据综合分析结果，得出初步的诊断结论，并告知患者 。
进一步检查与诊断
实验室检查
进行必要的实验室检查， 如血常规、尿常规、生化 检查等，以进一步了解患 者的病情和病因。
程中的问题。
诊疗质量反馈
建立诊疗质量反馈机制，收集患 者及家属对诊疗效果的意见和建 议，及时调整和改进诊疗方案，
提高诊疗质量。
诊疗安全保障
诊疗规范执行
确保全科医疗的临床诊疗活动遵 循相关法律法规和诊疗规范，降
低诊疗风险。
患者权益保护
尊重患者知情权、选择权和隐私权 ，保障患者合法权益，提高患者诊 疗安全意识。
03 促进健康管理
全科医疗强调预防和健康促进，能够帮助患者建 立健康的生活方式，降低慢性病的发生率。
02
临床诊疗模式
常见诊疗模式
传统诊疗模式
以疾病为中心，医生根据 患者症状和体征进行诊断 和治疗。
患者中心模式
以患者为中心，医生根据 患者的需求和意愿，提供 个性化、全面的医疗服务 。
全科医疗的临床思维和诊疗模式ppt课件
四、从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵
（一）从疾病入手的诊疗思维 1. 寻找诊断依据 2. 鉴别诊断 3. 疾病分类与分型 4. 疾病程度 5. 有无并发症性 6. 有无伴随病
（二）全科医疗中的疾病管理内涵
1. 具体说明该病预防、高危个人筛查的服务内容 2. 应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期 筛检 3. 提出该病的转诊指征 4. 综合性的长期的系统的疾病管理内容 5. 康复要点 6. 护理要求 7.中医中药及其其他替代医学服务 8.患者管理
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求
1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。
6.有手术指征的危重患者； 7.传染病或疑似传染病； 8.与上级协作医院商定的特定转诊患者； 9.精神性障碍疾病的急性发作期； 10.各种大出血、咯血患者； 11.新生儿、1岁以下婴儿期患者； 12.患者强烈要求转诊； 13.其它原因的疾病（严重疾病、有关规定疾病、技术 问题等）。
（二）确认转诊的依据，明确转诊的目的 1.化验、辅助检查； 2.确诊； 3.治疗：门诊或住院治疗； 4.专科复诊、随访； 5.规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病
全科医生在药物应用上也应突出自己的特 点，一般应遵循如下原则： 1.可用可不用的尽量不用 2.用药种类和数量应力求“少而精”。 3.选择用药应以经济、有效、安全为目标，
全科医疗临床诊疗模式与流程
中新口腔
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮） 、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏 性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水 痘、蔷薇疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节 炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节 炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节 强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综 合征（如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘 炎（如网球肘、扳机指）、足底筋膜炎。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
中新口腔
1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒 性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性 阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液 性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。
2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭 、脑血管意外。
中新口腔
3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄 生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道 综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非 溃疡性）、痔疮。
； • 3、动脉压降低，脉压减小。
在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。
中新口腔
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
中新口腔
• 角化病 • 真菌感染 • 营养缺乏 • 接触性皮炎 • 干燥病 • 湿疹 • 自体湿疹化
中新口腔
中新口腔
中新口腔
干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
中新口腔
一、全科医疗常见临床问题
中新口腔
（一）获取问题
中新口腔
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮） 、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏 性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水 痘、蔷薇疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节 炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节 炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节 强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综 合征（如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘 炎（如网球肘、扳机指）、足底筋膜炎。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
中新口腔
1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒 性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性 阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液 性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。
2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭 、脑血管意外。
中新口腔
3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄 生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道 综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非 溃疡性）、痔疮。
； • 3、动脉压降低，脉压减小。
在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。
中新口腔
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
中新口腔
• 角化病 • 真菌感染 • 营养缺乏 • 接触性皮炎 • 干燥病 • 湿疹 • 自体湿疹化
中新口腔
中新口腔
中新口腔
干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
中新口腔
一、全科医疗常见临床问题
中新口腔
（一）获取问题
中新口腔
全科医疗临床诊疗模式与流程
在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；
9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质 疏松症。 10.心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症）、 心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精依 赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖 等）。
（四）、全科常见问题的临床特点
（一）大部分问题尚处于早期未分化阶段。
多数病人只是个人感觉不适，或者只有 一些症状和不典型的体征，但还未出现 明确的疾病证据。甲状腺疾病，阑尾炎 早期，席汉氏综合症。
医生了解两类同等重要的事项
医生： 病人： 病 史 期 望 查 体 情 感 实验室检查 恐惧、担忧 鉴别诊断 了解病患体验 诊断+治疗 整体评价与干预计划 与病人协商
确认现患问题
为旧 模式固 有的 为 新模式 补充的
（一）获取问题
1、症状：你那里不舒服？ 2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么 问题？ 风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺---右 侧肌体无力，糖尿病的病人----夜尿增多（血 糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶） 3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。 急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、 大便的颜色？
全科医生应该着重掌握认识和处理早期未分化的 健康问题的基本技能，尤为重要的两种技能是：
①在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾病 从一般问题中识别出来并及时转诊的技能； 低血糖（嗜睡），腹痛（坏死性胰腺炎）。
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在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；
症状三联诊断法
• 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =
主动脉瓣狭窄
• 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 =
多囊卵巢综合征
• 腹痛 + 腹泻 + 发热 =
克隆病（Crohn病，）
• 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 =
低钾血症
• 夏科氏三联征 (Charcot ):腹痛、寒战高热、黄疸 （三个症状需此顺序出现）。
社会层面
问题的 特性
产生问题 的可能性 心理背景
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
确认现患问题
医生了解两类同等重要的事项
医生： 病史 查体
实验室检查
鉴别诊断
病人： 期望
情感 恐惧、担忧
了解病患体验
诊断+治疗 整体评价与干预计划
与病人协商
为旧 模式固 有的 为 新模式 补充的
肝外胆管结石 继发胆管炎
• Whipple三联征 ①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神 神经症状，每天空腹或劳动后发作者；
②发作时血糖低于2.78mmol/L； ③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
胰岛素瘤
• 贝克三联征（beck'third）： • 1、心音遥远，心搏动减弱； • 2、静脉压升高，>15cmH2O,颈静脉扩张； • 3、动脉压降低，脉压减小。
应完成从“症”到“病”的认识飞 跃。
可据之对80%的问题做出诊断。
在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而 不是疾病就诊。 全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮 他解决什么问题。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状 (问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除 严重的疾病。
记忆力减退问题、 避孕问题、
青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、
难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病
下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中 诊断的前80%的疾病。
不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸 多疾病中出现。
发热：几乎全部器官，全系统疾病 上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎 （外
科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内 科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科）， 糖尿病（内分泌科） 一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼吸 困难 + 一时性黑矇 =
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。 美国家庭医生（高血压、糖尿病、血 脂异常、冠心病、甲亢、甲减、席汉 氏综合症、各种皮肤病）
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、
全科医疗临床诊疗模式与流程
全科医疗临床思维：
以病人为中心、以问题为导向、以证据为基 础的临床思维。
• 以病人为中心的全人照顾的思维
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
举例：全人照顾
• 70岁，男性，既往有糖尿病病史 • 血压、血脂、重要脏器的保护（眼底、心
6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘(直肠指 检）；10.肩部疼痛；
11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛； 14.皮疹；15.皮肤瘙痒；
16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常； 18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠；
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予
抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转 完全性肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
P-J综合症（黑斑息肉病）
问题的发现：
是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。
全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及 罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞， 这就是全科医学的基本思路。
不管怎样，任何问题均可能指示着一种严重的病 症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中， 还要警惕新的问题—合并症的发生。 鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并发症
以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗 保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成 为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需 要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官 系统入手的诊断思维方法。
（一）获取问题
1、症状：你那里不舒服？ 2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么
问题？ 风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺---右 侧肌体无力，糖尿病的病人----夜尿增多（血 糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶） 3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。
急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、 大便的颜色？
脑：血管检查、肾脏的保护）、感染。 • 前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨质疏
松、防跌倒。全身皮肤的检查。 • 健康教育：日记（血糖、运动、饮食、血
压、体重）胰岛素注射的方法。
全科医生：
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解 决问题的能力。
举例：手掌及脚掌干燥蜕皮开裂增厚
可能的诊断
• 角化病 • 真菌感染 • 营养缺乏 • 接触性皮炎 • 干燥病 • 湿疹 • 自体湿疹化
干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
一、全科医疗常见临床问题
（一）获取问题
全科医生的应诊任务 ——新模式的体现
确认处理 现患问题
管理连续性
问
题
应诊
预防性 照顾
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
现诊
原因
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；
症状三联诊断法
• 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =
主动脉瓣狭窄
• 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 =
多囊卵巢综合征
• 腹痛 + 腹泻 + 发热 =
克隆病（Crohn病，）
• 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 =
低钾血症
• 夏科氏三联征 (Charcot ):腹痛、寒战高热、黄疸 （三个症状需此顺序出现）。
社会层面
问题的 特性
产生问题 的可能性 心理背景
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
确认现患问题
医生了解两类同等重要的事项
医生： 病史 查体
实验室检查
鉴别诊断
病人： 期望
情感 恐惧、担忧
了解病患体验
诊断+治疗 整体评价与干预计划
与病人协商
为旧 模式固 有的 为 新模式 补充的
肝外胆管结石 继发胆管炎
• Whipple三联征 ①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神 神经症状，每天空腹或劳动后发作者；
②发作时血糖低于2.78mmol/L； ③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
胰岛素瘤
• 贝克三联征（beck'third）： • 1、心音遥远，心搏动减弱； • 2、静脉压升高，>15cmH2O,颈静脉扩张； • 3、动脉压降低，脉压减小。
应完成从“症”到“病”的认识飞 跃。
可据之对80%的问题做出诊断。
在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而 不是疾病就诊。 全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮 他解决什么问题。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状 (问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除 严重的疾病。
记忆力减退问题、 避孕问题、
青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、
难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病
下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中 诊断的前80%的疾病。
不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸 多疾病中出现。
发热：几乎全部器官，全系统疾病 上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎 （外
科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内 科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科）， 糖尿病（内分泌科） 一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼吸 困难 + 一时性黑矇 =
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。 美国家庭医生（高血压、糖尿病、血 脂异常、冠心病、甲亢、甲减、席汉 氏综合症、各种皮肤病）
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、
全科医疗临床诊疗模式与流程
全科医疗临床思维：
以病人为中心、以问题为导向、以证据为基 础的临床思维。
• 以病人为中心的全人照顾的思维
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
举例：全人照顾
• 70岁，男性，既往有糖尿病病史 • 血压、血脂、重要脏器的保护（眼底、心
6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘(直肠指 检）；10.肩部疼痛；
11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛； 14.皮疹；15.皮肤瘙痒；
16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常； 18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠；
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予
抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转 完全性肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
P-J综合症（黑斑息肉病）
问题的发现：
是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。
全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及 罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞， 这就是全科医学的基本思路。
不管怎样，任何问题均可能指示着一种严重的病 症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中， 还要警惕新的问题—合并症的发生。 鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并发症
以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗 保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成 为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需 要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官 系统入手的诊断思维方法。
（一）获取问题
1、症状：你那里不舒服？ 2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么
问题？ 风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺---右 侧肌体无力，糖尿病的病人----夜尿增多（血 糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶） 3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。
急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、 大便的颜色？
脑：血管检查、肾脏的保护）、感染。 • 前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨质疏
松、防跌倒。全身皮肤的检查。 • 健康教育：日记（血糖、运动、饮食、血
压、体重）胰岛素注射的方法。
全科医生：
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解 决问题的能力。
举例：手掌及脚掌干燥蜕皮开裂增厚
可能的诊断
• 角化病 • 真菌感染 • 营养缺乏 • 接触性皮炎 • 干燥病 • 湿疹 • 自体湿疹化
干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
一、全科医疗常见临床问题
（一）获取问题
全科医生的应诊任务 ——新模式的体现
确认处理 现患问题
管理连续性
问
题
应诊
预防性 照顾
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
现诊
原因