级医院评审标准医院感染管理要求
等级医院评审医院感染评审细则
等级医院评审医院感染评审实施细则▲（表示大家需要掌握的知识）◆（表示感染科需要准备的资料）■（表示临床需掌握和准备）●（医院准备的内容）----------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.1 （与4.20.4合并）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1【C】◆■1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
■2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
■3.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
【B】符合“C”，并◆1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
■◆2. 有院、科两级对手卫生规范执行清况的监督检查，有整改措施。
■◆3.全院医务人员洗手正确率≥90%。
■◆【A】医院全员手卫生依从性≥95%。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3.4.2.1【C】◆1.对定期开展医务人员提供手卫生知识与技能培训。
并有记录。
◆2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教，图示。
■◆3.手术室、新生儿室、消毒供应中心、ICU、血透室、口腔科、产科、检验科、输血科、介入室、内镜室、门急诊等重点科室，手卫生知识知晓率100%、医务人员手卫生正确率达100%。
◆【B】职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
等级医院评审院感标准解读
三级综合医院评审实施细则名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条目 重点★ （重点★） 4 5 4 27 2 6 48卫医管评审结果表达方式 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
a 优秀 达标率≥ 达标率≥90% 有持续改进 措施落实 PDCAb 良好 达标率≥ 达标率≥80%c 合格d 不合格达标率≥ 达标率≤ 达标率≥60% 达标率≤60% 有制度、规 章、流程有监管有结果 能有效执行PDCPD仅P或全无4医院评审标准其中： 项目 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% ≥20% ≥10% 100% 100% ≥70% ≥60% ≥20% ≥10%卫医管医院感染十项内容（ 医院感染十项内容（2012版）建立医院感染管理组织体系 建立健全医院感染管理各项制度 全员感控知识培训与教育 医院感染监测与管理 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR MDR）的感染控制 MDR 工作人员的手卫生与评估 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 医院感染暴发与处置 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行4.20.1.1建立组织负责院感工作C设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。
北京市三级医院评审标准实施细则(医院感染部分)
北京市三级医院评审标准实施细则（医院感染部分）（二级医院参照执行）QMI.14 医院感染和管理与持续改进[概述] 每当病人及家属、员工、其它方面的人员在进入医院时都有可能被别的病人的病原体的侵袭，医院感染管理与持续改进目的是监测、预防、控制感染的发生。
采取有效的工作方案与对策，把可能发生获得性、播散性感染的危险程度尽可能减少到最低限度。
在医院感染管理方面，不仅需要每个临床工作人员的努力，还须变成为有组织的整体活动。
对于病人不仅是由直接的临床行为所致，还有饮食、水及包括设备设施，这个广泛含意也就包含了院内整个环境、医院所有范围内活动的过程，都将成为医院感染管理的监察点。
医院感染管理质量是医院质量管理方案的重要组成部份。
医院的感染控制计划是决定于其功能任务、床位与员工数量、就诊病人数而异。
有效的计划一般应包括：有明确的监测领导组织、有恰当的政策和程序、员工教育和整个机构的布效协调与配合。
QMI ．14．1 评价落实卫生部颁布的《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》情况QMI ．14．1．1 将本院对医院感染管理所采取的方针、对策、相关技术编成指南（手册），用以规范地开展本项工作。
[ 考核与评价的方法与要点]1．将医院对感染防止所采取的方针、对策、相关技术编成指南（手册），能够定期进行修订（要记录修订年月日）。
在手册中除了组织体制外，还有具体的医院感染对策及职业感染对策的内容。
2．在手册中有标准的预防规范，感染途径预防规范（如：空气、飞沫、接触预防规范）的内容。
3．对手册中的规范要进行适时修订，以利，学根据为依据，进行必要的讨论，制定有能够被迅速推广的相应的具体措施。
QMI ．14．1．2 建立与完善医院感染管理信息系统。
[ 考核与评价的方法与要点] 1．建立与完善医院感染管理信息系统，与HIS 系统联网运行。
2．评价医院感染管理信息系统对医院感染管理模式的持续改进、工作效率提高的影响程度3．评价医院感染管理信息系统能否实时动态地反映影响医疗质量安全的各种因素。
一级医院管理院感评审标准
根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分）
1
评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记录。
2
灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份）
3
医务人员手污染情况（年份≥6份）
4
使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份）
5
重点科室物体表面监测
6
灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份）
1
2
3
4
5
6
有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。（6分）
建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染病疫情报告。 法定传染病报告率达100%。 具备网络直报条件，并按规定上报。 传染病报告人员掌握传染病报告信息 疫情报告卡填写规范、齐全、及时 疫情资料的档案管理情况
发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）
按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作内容符合要求； 门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。
艾滋病、结核病、麻风病等传染病防治工作任务完成情况，按照规范要求完成工作任务。（3分） 评审方法：查看相关资料 扣分标准：1项工作任务未完成扣2分
依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》《医疗废物管理行政处罚办法 》）等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分） 评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。 评审方法：缺少一项制度扣2分
医院感染管理制度
医院感染管理制度医院感染管理制度11、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。
2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。
3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。
4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的'宣传教育。
6、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。
医院感染管理制度2（一）目的1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。
2、提高医护人员预防意识。
3、更新有关预防医院感染的。
知识。
（二）培训人员1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。
2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。
（三）培训时间1、监测员每年1～2次。
2、医护人员及其他人员每年1次。
3、遇有新知识、新问题随时进行培训。
（四）培训内容1、有关卫生部门的法规、制度。
2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。
3、医院感染与抗菌药物的合理应用。
4、微生物与医院感染。
5、有关的'新业务、新知识。
6、正确洗手、采样方法和注意事项。
7、预防医院感染的重要性。
8、监测中的问题与注意事项。
9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。
10、医疗废弃物的处理。
医院感染管理制度31、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
3、室内每日通风，紫外线消毒一次。
4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
6、公用鞋每周清洁消毒二次。
等级医院评审医院感染管理要求
感染防控技能培训
基础防护措施
掌握正确的洗手、穿戴防护用品等基础防护措施，确保在 医疗过程中有效降低感染风险。
医疗器械与操作规范
熟练掌握各类医疗器械的正确使用方法和操作规范，避免 因操作不当导致的医源性感染。
感染病例识别与报告
提高医护人员对感染病例的识别能力，及时上报疑似或确 诊感染病例，确保患者得到及时有效的治疗。
加强医护人员感染管理知识和 技能的培训，提高其感染防控 意识和能力。
医院感染管理持续改进策略与方法探索与实践。
定期进行感染管理质量控制评估 ，识别存在的问题和不足，提出
改进措施。
鼓励医护人员提出感染防控方面 的意见和建议，激发全体员工的
改进热情。
学习借鉴国内外先进的感染管理 经验和方法，不断完善和改进自
医院感染监测与报告
监测体系
建立医院感染监测体系， 包括全面监测、目标监测 和暴发监测，确保及时发 现和报告医院感染病例。
数据分析
定期对医院感染监测数据 进行分析，掌握医院感染 流行趋势，为制定防控策 略提供依据。
报告制度
建立医院感染病例报告制 度，明确报告程序、时限 和内容，确保信息畅通、 准确、及时。
患者教育与管理 对患者进行血液透析感染预防知 识教育，提高患者自我防护意识 ；督促患者遵守透析室规章制度 ，降低感染风险。
透析设备与环境管理 对透析设备进行严格消毒与检测 ，确保设备安全有效；保持透析 室环境清洁，定期消毒，降低病 原体传播风险。
医护人员培训 加强医护人员血液透析感染防控 知识培训，提高医护人员对感染 预防与控制的认识和能力。
意义
通过评审，医院能够发现自身存 在的问题和不足，进一步改进和 完善，提升医疗质量和效能，为 患者提供更好的医疗服务。
等级医院评审院感要求-课件
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
8
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训， 岗位培训证）18医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
等级医院评审准备-医院感染管理
通过预防和控制医院感染，可以保护 患者和医务人员的健康，维护医患双 方的利益。
02
等级医院评审标准与要求
评审标准解读
评审标准概述
对等级医院评审的标准进 行全面解读，明确各项指 标的具体要求和评价标准。
指标权重分配
分析各项指标在评审中的 权重，了解医院感染管理 在评审中的重要程度。
核心条款解析
对医院感染管理的核心条 款进行详细解读，明确医 院感染管理工作的重点和 方向。
按照规定的撰写要求，由专业人员负责撰写医院感染监测报告。
上报流程
建立监测报告上报流程，确保报告及时上报给相关部门和领导， 以便采取相应的干预措施。
05
医院感染教育与培训
医护人员培训计划
1 2 3
定期开展医院感染管理培训
针对医护人员进行医院感染预防与控制知识的培 训，提高医护人员的感染防控意识和能力。
目标
降低医院感染的发生率，提高医 疗质量和安全，为患者提供更好 的医疗服务。
医院感染的危害
01
02
03
影响患者康复
医院感染可导致患者病情 加重，延长住院时间，增 加医疗费用，严重时甚至 危及生命。
增加医务人员风险
医务人员在诊疗和护理过 程中接触患者和污染物品， 容易感染疾病，对自身健 康造成危害。
持续改进
医院应不断总结经验，针对存在的问题和不足进行改进，完善管理体系和规章 制度，提高医院感染管理水平。
展望
随着医疗技术的不断发展和医院管理模式的创新，医院感染管理工作也将面临 新的挑战和机遇。未来，医院应加强科研与临床实践的结合，探索更加科学、 有效的感染防控方法和技术。
THANKS
感谢观看
建立健全医院感染管理组织架构，明 确各部门职责与分工。
等级医院评审院感部分应知必会内容
等级医院评审院感部分应知必会内容一、医院感染管理基本知识1、什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。
2、医院感染管理措施有哪些？答:(1)消毒、无菌原则；(2)合理使用抗生素；(3)重点部门感染管理；(4)一次性使用医疗器具的管理；(5)消毒药械的管理；(6)污水、污物的处理；(7)医务人员防护工作的管理。
3、何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”(1)医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；(2)疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
4、科室“医院感染暴发”报告途径答：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内通过医院院感管理信息系统上报感染办，感染办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
5、医院管理体系由哪些机构组成？答:(1)医院感染管理委员会；(2)医院感染管理委员会科和专职人员；(3)临床科室医院感染管理小组。
6、临床科室医院感染管理小组职责有哪些?答:(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。
(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
(3)发现医院感染病例督促经管医生及时报告并送病原学检验及药敏试验。
(4)监督检查本科室抗感染药物使用情况。
(5)每季组织一次本科室预防、控制医院感染知识的培训，并做好记录。
(6)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，每月将平时质控结果上交至医院感染管理科。
二级综合医院评审标准细则感染科部分解读
• 【B】符合“C”，并
• 1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科 室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进 行演练。
• 2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对 存在问题有改进措施，相关资料可查询。
• 3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
• 【A】符合“B”，并
• 1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及 时更新修订。
• 4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与 控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要 求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
• 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管 理组织，负责医院感染管理工作。
• 【C】 • 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感
染管理工作。 • 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，
• 【B】符合“C”，并
• 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机 制，有改进措施。
• 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存 在的问题及时反馈，并提出整改建议。
• 【A】符合“B”，并
• 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制 有效。
• 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险 因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提 供支持作用，并体现管理的成效。
• ······
医院感染管理工作迎评准备应注意的问题
• 医院感染管理工作涉及面广，医院内几乎所有工作和 所有活动都有可能涉及到医院感染的预防与控制问题， 所以评审过程中各组都有可能涉及医院感染管理相关 内容，因此必须全面准备。
• 重点部门、重点环节、重点项目需要重点准备。 • 医院感染管理相关条款中有大量涉及硬件建设方面的
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技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预
防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机
相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿
所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指
标，并能切实执行
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1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性 肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标 ，并能切实执行（ ）
床柜微）生、物学专、用抗卫菌生药间物、应用处、置传室染和病抢学救、流室行等病学等专
业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验
• 对医护人员进行相关制度、规范的培训
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2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人 员进行岗前培训
• 查有防看感与设染控性置疾制、病要建患求筑者：布就设局诊独流流程立程规挂、定号区并收域公费划示、分呼、吸设道备（设发施 • 及有，热人完并）员善执和的行配感肠备染道性疾疾病病患科者各项各规自章的制候度诊与区流程和、诊岗室位、职隔责 • 感考离染核观性2察-疾3名病室科医、医师检师的验具专室有业、感知染放性识射疾及检病实查的际室诊工、断作能药力能房，力（具药有临
• 落实抗菌药物临床使用相关规定 查看落实情况
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第四章医疗质量安全管理与持续改进
九在、医疗感服染务性中1疾.，病有因传管病染理原病体与防传持治播续与引改医起进院的感感染染管。理职能
与4医.9院.1感执染行既《有中部相华门同人点民，共又和有国不传同染点病，防医治院法感》染《强 调 是的患医和传是者院规 染在 接感范 病医 受染。 处院 医234管建 理...这 疗理立措有 有 有个 服健施办感医传场务全。法染院染所过》规预性感病发程及章防疾染防生中制和相病管治的由关度控科理工感病法并制组作染原组传律织领，体、织染导医 所法实病组源 致规施 的织性 的、， 传感 感规规 播染 染章范 和的
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4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门 规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗 传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传 染病患者
1、根门据诊相设关置法：规相要求对设独置立感，染内性部疾病结科构，做其到建布筑局规范合、理医， 疗分设区备清和设楚施，，便人于员患应者符就合国诊家，有并关符规合定医院感染预
• 医的务设人备员及相关人员遵循手医卫务生、规护范理，、有院相感应
• 有非消接毒触剂性管洗理手的设相施关和规手定部，消明毒确装有置效，浓单度间范每围 、物品浸泡时间等
• 有床医1套疗，废开物放管式理病相床关至规少定每及2措床施1套
• 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染 ，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施
十九、医院感染管理与持续改进 7条15款
二十、血液净化管理与持续改进 5条11款
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条1款
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2
内容
第五章 护理管理与质量持续改进 3条 6款
第六章 医院管理
八、后勤保障管理
1条 3款
共 25条46款
第七章 日常统计学评价
六、医院感染控制质量监测指标
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医源性感染
1、完健善全管预传理防染制保病度健防并部治组门与织医实院施感染管理组织架构，
• •
承工承传查感等担担作看染染培本本管病训单单理防部相位位治门关和医方医的院责面务制感任、度区染、医护域管流院理程理内感、、的工染防岗传作防保位染控职、病责方后预、面勤诊防、疗与院规控感范制
• 开展相关制度、规范的培训
•
代表有对职能部门或主管部门监管要求的
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第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置 有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫 生提供必需的保障与有效的监管措施
1、按医照务手、卫护生理规、范院，感正确配置有效、便捷的手 卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保 障与有效的监管措施
4考、核严3-格5名执工行作手人卫员生对规制范度和、无规菌范操、作手技卫术生和无菌 5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施 操或作干技手术物知品晓，情洗况手设施应当为非手触式
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第四章医疗质量安全管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进
4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制
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• 有手部卫生管理相关制度和实施规范
• 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷 包括。流手动卫水生洗依手从池性、≥非60手%触式水龙头、肥皂或 现皂3.场液4.考、2医核 干务手20人设名员施（在及其临速中床干重诊手点疗消部活毒门动剂的中等10应名严）格医遵务循人手 员的卫手生卫相生关依要从求性 1、医护人员在临床诊疗医活务动、中护应理严、格院遵感循手卫 手清生洁相、关手要消求毒（、外）科洗手操查作看规培程训等资料——培 现•场对查员看工5个提科供室手卫生培训 训部门 抽查10名 • 有手卫生相关要求的宣教、图示
二级综合医院医院评审中 医院感染管理要求
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1
内容
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制
的基本要求
2条2款
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
1条1款
八、重症医学管理与持续改进
1条1款
九、感染性疾病管理与持续改进 3条5款
十五、临床检验管理与持续改进
1条1款
3
注解
• 在所有C、B、A评价要点中提及职能部门的均指医务 、护理、院感三个部门
• 查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改
措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看， 但督导的对象有所侧重
医务——医疗、医技人员 护理——护理、保洁人员 院感——全体人员、设施、设备、监测
• 查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设 备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及 的部门有 所不同，需逐条分开
• 手术室等重点部门外科洗手操作正续改进 五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范
1、规有范医院感染预防与控制相关医规务章、制护度理和、工院作感
2、工作流程符合医院感染控制原则
3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流 程，并落实