SOAP的规范书写及练习
SOAP病历书写及案例解析
案例三：哮喘患者的SOAP病历书写
SOAP哮喘患者的SOAP病历书写应关注患者的基本信 息、病史、体格检查、诊断和治疗方案。
在SOAP病历中，首先需要记录患者的基本信息，包括 姓名、年龄、性别等。其次，详细询问患者的病史，包 括哮喘的病程、症状、诱因等。接着，进行体格检查， 记录患者的呼吸频率、肺部听诊等指标。根据病史和体 格检查，做出诊断并制定治疗方案，包括药物治疗、吸 入治疗等。最后，在SOAP病历中记录治疗后的效果评 估，如哮喘控制情况、症状改善等。同时，对整个 SOAP病历进行总结，以便医生对患者的病情和治疗方 案有全面的了解。
05
SOAP病历书写的技巧与建议
技巧一：注重细节描述
总结词
在SOAP病历书写中，细节描述至关重要，有助于医生全面了解患 者病情。
详细描述
在SOAP病历中，医生需要详细记录患者的症状、体征、病史、家 族史、用药情况等信息。这些细节对于医生判断病情、制定治疗 方案具有重要意义。因此，在书写病历时，医生应注重细节描述 ，确保信息的完整性和准确性。
辅助临床决策
通过对患者的主客观资料进行全面分析，SOAP病历 可以为医生提供有力的诊疗依据，辅助临床决策。
SOAP病历书写的历史与发展
80%
起源
SOAP病历书写方法起源于20世 纪70年代的美国，最初是为了提 高病历记录的规范性和可读性。
100%
推广与应用
随着医学信息化的不断发展， SOAP病历书写方法逐渐在全球 范围内得到推广和应用。
案例二：糖尿病患者的SOAP病历书写
SOAP糖尿病患者的SOAP病历书写 应全面记录患者的病情状况、诊断依 据、治疗方案和效果评估。
VS
在SOAP病历中，首先需要记录患者 的病情状况，包括糖尿病的病程、症 状、并发症等。其次，提供诊断依据， 如血糖检测结果、OGTT试验结果等。 接着，制定治疗方案，包括药物治疗、 饮食控制、运动治疗等。同时，在 SOAP病历中记录治疗效果的评估， 如血糖控制情况、并发症的变化等。 最后，对整个SOAP病历进行总结， 以便医生对患者的病情和治疗方案有 全面的了解。
SOAP书写及要求
此外，还须检查尿微 量白蛋白、肾功能、 经颅超声多普勒、颈 动脉及锁骨下动脉超 声。
筛查与肥胖相关的代 谢综合征 采用血糖、 血脂、尿酸测定。
P诊疗 计划
体格 检查
心理 问题
检查 化验
① 进行高血压知识的指
导及高血压危险因素的 评价。 ② 生活方式和行为指导。 ③ 自我保健知识指导。 ④ 患者家属教育。 ⑤ 告知患者出现剧烈头 痛或血压＞180/110 mmHg时须去专科医院 就诊。
吸烟40年，15~20支/天，不饮酒；平素喜食咸 菜；不喜运动。家族史 父亲65岁时死于卒中； 母亲70岁时死于肺部感染；妻女体健
全科SOAP病历
家庭沟通尚可，工作无压力，社会关系和谐。
体温36.4 ℃，脉搏76 次/分，血压170/100 mmHg。腹型肥胖， 神志清楚，精神尚可， 情绪稍紧张。视野粗 测无异常，眼球无压 痛；鼻窦无压痛；无 颈抵抗；左侧锁骨下 可闻及血管杂音，双 肺呼吸音清晰，心律 齐；腹部查体未见异 常，脐周未闻及血管 杂音。
SOAP病历的背景
SOAP病例的优势
01
全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查 +诊断+治疗为主的病历格式不能完全反应全科诊疗的
内容。
02
SOAP以问题为导向，较为全面地反映病人的生理、心 理、行为和社会各方面的情况，反映未分化疾病和慢
性病的进展情况。
03
SOAP是个人健康档案的核心部分，为全科医生进行全 方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务记录空
体格 检查
社会 问题
O客观 资料
心理 问题
检查 化验
SOAP病历模板
SOAP病历模板SOAP病历模板是一种医学专用的病历记录格式，其中的SOAP代表以下四个部分的首字母：主诉（Subjective）、体检（Objective）、评估（Assessment）和计划（Plan）。
这种记录格式被广泛应用于医学领域，可以帮助医生系统地记录和分析病人的症状、体征、诊断和治疗计划等信息。
以下是一个典型的SOAP病历模板，供医生参考使用：主诉（Subjective）：病人的主诉，即病人自述的症状和不适感受。
这一部分需要详细描述病人的主观感受，如疼痛、疲劳、头晕等，同时需要记录症状的起始时间和持续时间。
体检（Objective）：医生进行的体格检查和相关实验室检查的结果。
这一部分需要详细描述病人的体征，如体温、心率、呼吸频率等，同时需要记录各项实验室检查的结果。
评估（Assessment）：医生根据病人的主诉和体检结果进行的初步评估和诊断。
这一部分需要结合主诉和体检结果分析病人的病情和可能的疾病，给出一个初步的诊断。
计划（Plan）：医生根据评估结果制定的治疗计划。
这一部分需要详细说明医生打算采取的治疗措施，如用药、手术、物理治疗等，同时还需要规定治疗的时间和频率。
下面是一个具体的SOAP病历模板示例，供医生参考使用：主诉（Subjective）：病人主诉头痛、咳嗽和咳痰。
体检（Objective）：体温：38°C心率：100次/分钟呼吸频率：20次/分钟咳嗽时有黄色痰液。
评估（Assessment）：初步诊断为上呼吸道感染。
计划（Plan）：1.建议病人多休息，保持充足的水分摄入。
2.开具抗生素和退烧药物，以缓解病人的症状。
3.进一步观察病情，如症状加重或持续超过三天，建议复诊。
请注意，以上仅为SOAP病历模板的一个示例，实际使用时需要根据具体的病人情况进行适当的修改和调整。
医生在记录病历时应尽量详细和准确，确保记录的信息具有较高的可读性和可操作性，从而提高病历的质量和诊断的准确性。
(医学课件)SOAP的规范书写及练习
将SOAP格式与入院病历混淆，导致内容重复或遗漏。纠正方法：明确SOAP 格式与入院病历的区别，SOAP格式主要关注患者的病情和医生的评估与计 划，入院病历则包括患者的全面信息。
错误2
SOAP病例书写不规范，如字体不清晰、内容不完整等。纠正方法：加强书写 规范培训，要求字体清晰、内容完整，强调每个部分的重要性。
4. 提供参考答案和解析，帮助学生自我评估和 改进。
SOAP书写实操练习
总结词：通过实际动手书写，让医学生掌握SOAP书写 格式的规范和技巧。
1. 提供一系列具有代表性的SOAP病例，涵盖不同科室 、不同疾病类型和不同患者情况。
3. 提供规范的SOAP书写模板和范例，供学生学习和参 考。
详细描述
2. 要求学生针对每个病例，按照SOAP书写格式进行书 写练习。
02
SOAP规范书写
SOAP书写格式
01
02
03
04
05
SOAP格式由4 S部分 个部分…
主观资料（S）、客观资料 （O）、评估（A）和计划 （P）。
患者的主观感受，包括疼 痛、不适、心理状态等。
O部分
患者的客观表现，包括体 征、症状、检查结果等。
A部分
P部分
医生根据S和O部分对患者 的病情进行评估，包括诊 断、鉴别诊断、病情严重 程度等。
医生为患者制定的治疗计 划，包括药物治疗、非药 物治疗、随访等。
SOAP病例书写示例
病例1
一位50岁男性患者，因“反复胸闷、胸痛1个月”就诊 。S部分：患者诉胸闷、胸痛，多于活动后加重，伴有 心悸、气短。O部分：患者血压130/85mmHg，心率 90次/分，心电图示ST段压低。A部分：考虑诊断为冠 心病，建议进一步检查以确定病变部位和程度。P部分 ：给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，低分子肝素 抗凝治疗，并建议患者注意休息，避免剧烈运动。
SOAP标准书写
规范化书写SOAP一．主诉：1.以症状为主，不要出现疾病的名称（如无法用症状描述的可写疾病名称）：如糖尿病、高血压字眼，可写成“发现血压高2年，血糖高4年，冠脉支架术后3年等”，或写症状，如“间断头晕3年，间断胸闷3年，多尿2年”等。
2.主诉多于一项，患有多种慢性病，需进行管理则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，主诉应简明精炼，每一项不多于20字。
3.格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等，如问题一：间断头晕3年，加重2天问题二：冠脉支架术后2年；说明：目前可将需管理的高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞四种慢性病均写在主诉中，如患有其他慢性病如骨关节病、高脂血症、COPD等虽也需管理，可在既往史中详细描述。
二．现病史：1.就以上的问题详细记录患者①发病时的症状、伴随情况及与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状、②诊疗过程（包括诊断疾病的医院，治疗用药、效果、副作用）、③目前疾病控制情况的问题，并发症情况，格式为一个问题一段写，每一段开头错两个字，如：患者3年前出现头痛、头晕，在当地测量血压发现………….患者2年前突然出现剧烈心前区痛疼，在XXX医院就诊，心电图………….2.药品名称要加“”，如“倍他乐克 25mg Bid”,不能用缩写，如ASP。
3.单位及服药次数统一，即写英文全为英文，中文全为中文，如mg 或毫克，Bid 或2次/日.4.患者的检查最好标明日期,如1年前查XXX或2008年查XXXX，若不知日期可写为曾经查过XXXX，近半年或1年未再复查三．生活习惯：与健康问题相关的生活习惯。
如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平衡、遵医嘱性等。
如：1. 饮食情况：主食多少，食油多少，但不要写总热量达标，这应该是大夫评估的结果。
2. 运动情况：运动强度包括运动持续时间、运动方式、运动量评估（心率或自我感觉）3. 工作环境、社会环境、家庭环境等四．查体：1. 不能单写正常，无特殊等，要具体写内容，如咽无充血等。
SOAP康复治疗记录介绍及书写规范
SOAP康复治疗记录介绍及书写规范SOAP(Subjective,Objective,Assessment,Plan)评估记录法是目前国际上最常用以问题为导向的医学记录方法，主要用于培养康复治疗专业学生的临床思维能力、提高学生分析、判断和解决临床康复问题的能力，同时SOAP评估记录法的理念在康复组织工程中也能发挥重要的作用。
作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。
也就是说这不但是应用于康复治疗学生的教育，也应用于临床评估。
SOAP包含4个方面：主观资料(Subjective，S)，客观资料(Objective，O)，评估(Assessment，A)和计划(Plan，P) (一）主观资料：“S”主要是患者提供的资料，包括患者主诉，一般情况(例如年龄、职业等)、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等。
主观资料的获得主要通过临床问诊，临床问诊实质是资料的搜集、思考、质疑并整合患者提供的相关信息以得出康复评估和治疗方案的临床推理过程。
临床推理不仅仅是康复治疗学科需要理解的概念，更是需要康复医师和治疗师学习的临床技能。
康复医务人员在评估时，需明确以下问题：患者的年龄、性别、从事的职业、什么部位出现症状、如何损伤的、症状程度及持续时间、哪些姿势或动作会加重或减轻症状、是否影响生活自理能力、是否影响到睡眠等。
举例一：患者的年龄。
许多疾病是与年龄呈相关性的。
例如，不同年龄导致腰痛疾病的种类不同：①小儿和青少年导致腰痛常见疾病为先天性畸形、脊柱侧弯等。
②中青年导致腰痛常见疾病为腰肌劳损、腰扭伤、腰椎间盘突出症等。
③老年导致腰痛常见疾病为腰椎骨性关节炎、腰椎管狭窄、骨质疏松等。
举例二：患者的职业。
不同职业导致疾病的种类不同。
例如，不同职业与膝关节疼痛：①跑步运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“跑步膝”(即髌骨软骨损伤)。
②篮球运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“篮球膝”(即髌腱末端病)。
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杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心 扈峻峰
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SOAP病历的背景 SOAP病历与普通专科病历间的区别 SOAP病历的书写 SOAP病历在签约服务中的作用
1
SOAP病历的背景
• 病历（case history）是医务人员对患者疾病 的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗 等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料 加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和 要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床 实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医 疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学
2
SOAP病历与普通专科病历间的区别
SOAP病历
• S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等
• O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征 、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及 粪培养结果、血药浓度监测值等；
往史、家族史和健康行为等。
• 客观资料(Objective Data) 用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问
题、心理问题和社会问题等。
• 评价(Assessment) 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重
程度及预后等。
• 处理计划(Plan) 治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转
• A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的 分析与评价；
• P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、 给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药 指导的相关建议。
(医学课件)SOAP的规范书写及练习
病史(Subjective)：患者的主观感受和陈述，包括症状、病史、家族史等。
1
SOAP适用范围
2
3
SOAP适用于各类医疗机构，包括医院、诊所和专科医生办公室等。
SOAP要求医生在每次就诊时都要书写SOAP记录，以便患者和医生随时查阅。
SOAP还可以用于医学教育和科研，为医生和患者提供更好的医疗服务和健康管理。
在医学影像传输中，可以使用SOAP和DICOM一起实现更复杂的传输需求。
SOAP和DICOM是两种不同的医学影像传输协议。
03
SOAP和F-DOP可以适用于任何服务，而DICOM则主要适用于医学影像领域。
SOAP、F-DOP及DICOM的异同
01
SOAP和F-DOP都采用了XML格式来描述消息，而DICOM则采用了自己独特的格式。
在执行过程中应该注意观察患者的反应情况，及时调整治疗方案和护理计划。
执行要到位
SOAP记录的及时性对于医疗工作十分重要，医护人员应该及时记录患者的病情变化、治疗和护理措施及效果等内容。
记录应该清晰明了，避免使用含糊不清的语言，以免造成误解。
记录要及时
谢谢您的观看
THANKS
详细描述
SOAP病例三
04
SOAP与F-DOP及DICOM的关联及异同
F-DOP是SOAP的一个扩展，增加了对服务描述和消息路由的规定。
F-DOP没有对SOAP消息的内容做出规定，因此F-DOP可以与SOAP消息一起使用。
SOAP与F-DOP的关系
SOAP与DICOM的关系
SOAP是一种基于XML的协议，用于在Web上传输数据，而DICOM是一种用于医学影像的传输协议。
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诊断依据不充分
例：有些评价中诊断、鉴别诊断在前面的主 观资料和客观资料找不到依据。正确的做法 ：如高血压2级(高危)依据是患者最高血压为 170／100 rnmHg 患者合并吸烟、肥胖和年龄>55岁三个危险因 素。
鉴别诊断过于形式化
鉴别诊断中形式化地鉴别原醛症、慢性肾病 和肾动脉狭窄等疾病。 基层社区卫生服务机构以诊断明确、稳定期 疾病为主，鉴别诊断部分可写成“诊断明确 ，无需鉴别”。
为什么全科要使用SOAP病历
• 全科医生和专科医生的工作内容不同：
• 在基层医疗环境中管理病人的过程, 会涉及病人健康问题的 诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意 义上的单系统的疾病。
• 基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征, 对于这类 问题, 全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统 的病历形式, 则难以收集这些资料。
主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史 、家族史和健康行为等。 主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既 往史、个人史和家族史，但两者的侧重点、写法仍 有不同
主观资料书写存在的问题
• 人为分割疾病 • 现病史忽视连续性管理 • 健康行为描述简单
人为分割疾病
专科病历中主诉、现病史通常记录患者此 次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。 SOAP 病历中应将患者存在的常见慢性疾 病均记录主诉、现病史中。
男性，62岁，心梗行支架术后1月
可描述如下：吸烟史40年。发病前每日30～40支。支架术后 逐渐减少为每日10～20支。平素缺乏运动，生活不规律，发 病前经常打麻将至深夜，而后常于深夜进食速冻食品，支架 术后停止打麻将， 现每天运动60分钟，以散步为主，每次 运动无明显出汗、胸闷和憋气等现象。患者对冠心病相关知 识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。 家庭经济条件一般，夫妻关系和睦。
生理问题，对疾病 做单一评价 生物诊疗 生理、心理、社会 问题的综合评价 个体化方案，患教， 随访管理计划
评价（A） 计划（P）
诊断、鉴别诊断 诊疗计划
3
SOAP病历的书写
SOAP病历书写花时间， 而且坦率的讲是项烦琐 的工作，但是，学习更 好的书写SOAP病历，会 给全科医生带来一辈子 的好处
SOAP病历对全科医生的好处
重新组织梳理 诊疗思路
发现需要进一 步学习之处
及时注意患者 的病情动态变 化
回顾并更新患 者的资料
回顾诊疗过程 及随访过程
体现规范全科诊疗思维
现病 史
检查
诊断
以人为中心 体现全科连 续性诊疗的 特点
既往 史 查体 鉴别 诊断
个人 史
家族 史
处理
主观资料S（Subjective Data）
2
SOAP病历与普通专科病历间的区别
SOAP病历
• S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等 • O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征 、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及 粪培养结果、血药浓度监测值等； • A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的 分析与评价； • P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、 给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药 指导的相关建议。
健康行为描述简单
主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史，专科病 历个人史描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。 健康行为的关注是全科医疗的重点，涵盖相关的所有方 面：既要详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油 量和热量摄人等，还要询问患者对疾病了解程度、心理 问题、家庭资源和社区资源等。
例子
• (6)患者对冠心病产生恐惧。应首先帮助患者及其家属认识 冠心病的基本知识，打消患者的顾虑。必要时适当给予患 者调节神经药物。 • (7)向患者讲授运动治疗对冠心病的益处，鼓励患者继续坚 持散步，但建议患者适当加大运动量，以运动中微出汗、 无明显胸闷等症状为宜。 • (8)建议患者参加冠心病健康小屋活动，加强与其他冠心病 患者间的沟通，增强对冠心病相关知识的了解。
4
SOAP病历在签约服务中的意义
规范管 理签约 病人
预防、尽பைடு நூலகம்早发现并 发症
增加患 者依从 性
签约服务
增进医 患关系
增加患者 信任度和 满意度
管理个人到管理家庭
人
家庭
杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心
评价(Assessment)
包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问 题、健康问题轻重程度及预后等。 评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊 断，但它不单是以疾病为中心的诊断，还包 括生理问题、心理问题和社会问题等，是接 诊记录中最重要也是最难的部分。
评价书写存在的问题
• 诊断依据不充分 • 鉴别诊断过于形式化 • 未综合评价
全科综合性照顾模型
社 会
心
理
生 物
个人
医 疗
家庭
预 防
社区
健康促进
SOAP病历与普通专科病历的区别
SOAP 内容 专科病历 SOAP病历
主观资料（S）
主诉 现病史 个人史
单一问题 只关注疾病本身 简单
可多个问题 关注人的管理 涵盖面广
客观资料（O）
真实资料
体格检查、辅助检 除外专科病历内容， 查 还有心理行为评估
SOAP的规范书写及练习
杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心 扈峻峰
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SOAP病历的背景 SOAP病历与普通专科病历间的区别 SOAP病历的书写
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SOAP病历在签约服务中的作用
1
SOAP病历的背景
• 病历（case history）是医务人员对患者疾病 的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗 等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料 加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和 要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床 实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医 疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学 、科研、医院管理等都有重要的作用。
例子： 专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史 记录至既往史。 SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病 史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题 三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。
由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本 公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他 疾病根据各中心情况而定。
全科SOAP病历
• 主观资料S（Subjective Data） 健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既 往史、家族史和健康行为等。 • 客观资料(Objective Data) 用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问 题、心理问题和社会问题等。 • 评价(Assessment) 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重 程度及预后等。 • 处理计划(Plan) 治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转 诊等。
处理计划(Plan)
处理计划类似专科病历中诊疗计划，但全科 医疗应体现以个人为中心、预防为导向和生 物一心理一社会医学模式的全方位考虑，故 处理计划不仅限于药物处方还包括诊疗计划 、治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教 育、是否需会诊和转诊等。
例子
• 如上述患者，除药物治疗、诊疗外，治疗方案如下： • (1)建议纳人冠心病社区管理，定期随访及复查。 • (2)患者空腹血糖为6．23 mmol／L，建议进一步行者 葡萄糖耐量试验。 • (3)继续目前服药治疗，因为服用氯吡格雷和阿司匹 林，注意有无消化道出血征象，可定期复查血常规及 大便隐血。服用辛伐他汀注意有无肌痛及肝损等症状 ，定期复查血脂和肝功能，根据指南将低密度脂蛋白 胆固醇降至2．05 mmol／L以下，定期复查肝功能肌 酸、酶等；服用美托洛尔注意心率情况
人现病史忽视连续性管理
• 专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要的 目的是明确诊断。问诊主要以症状为中心展开 。
• 全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病 ，多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患者， 重点应详细询问患者连续性管理过程。
• 例子： 专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状 ，除了解患者高血压一般情况外，更多的是明确患者此次 症状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和 心力衰竭等。 全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血 压的经过，重点了解疾病5年间的管理情况：患者治疗情 况、血压控制情况：是否出现症状、相应的检查及是否住 院治疗：是否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和 体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是否合并有继 发性高血压等。
SOAP病历的优势
• 全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+ 诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应全科诊疗的内 容。
• SOAP以问题为导向, 较为全面地反映病人的生理、心理 、行为和社会各方面的情况, 反映未分化疾病和慢性病 的进展情况。
SOAP病历的优势
• SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科 医生进行全方位、全过程，综合的、连续 的、协调的服务提供记录空间和备查依据 。充分体现以人为本, 以健康为中心的管 理,体现了医生的伦理法律责任。
SOAP形式病历
• SOAP准则(Subjective-ObjectiveAssessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类 法中,用来组织结构化社区医疗病历。 • SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以 问题为导向的记录方法( problem oriented medical record, POMR) 的核心部分的描述方 式。