学生心理档案表
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学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
既往病史
身体健康状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
既往病史
身体健康状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康档案表
家庭居住
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
学生心理健康档案表
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
学生心理健康档案表
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
学生心理健康档案表
家长的教育方式
A民主 B严厉 C宽严有度 D放任（用√选择）
在相应情况下面打“√”
单亲
离异
重组
二胎、三胎
留守
贫困
生活重大事件
有无家庭成员去世
与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题
是何种精神问题
影响生活的
重大事件
本人身体健康状况
曾患何病
是否有生理残疾
学习情况
以前成绩：优秀、良好、一中毕业后计划：升学、就业、其他（ ）
成长经历
成功经历
（让你印象深刻，并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情）
失败经历
（让你印象深刻，但感到比较糟糕、难过，或者自责的事情）
自身的闪光点（优点）
困扰与烦恼
（注：此表格属于保密内容，只有班主任和相关心理老师可查看）
*****学生心理健康档案表
个
人
情
况
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
兴趣爱好
户籍
家
庭
状
况
年龄
文化程度
职业
联系方式
父亲
母亲
家庭经济状况
富裕、小康、一般、贫困
是否独生子女
非独生子女，在家排行
平常由谁负责照顾该学生
你与母亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
你与父亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
母亲个性特点
父亲个性特点
A民主 B严厉 C宽严有度 D放任（用√选择）
在相应情况下面打“√”
单亲
离异
重组
二胎、三胎
留守
贫困
生活重大事件
有无家庭成员去世
与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题
是何种精神问题
影响生活的
重大事件
本人身体健康状况
曾患何病
是否有生理残疾
学习情况
以前成绩：优秀、良好、一中毕业后计划：升学、就业、其他（ ）
成长经历
成功经历
（让你印象深刻，并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情）
失败经历
（让你印象深刻，但感到比较糟糕、难过，或者自责的事情）
自身的闪光点（优点）
困扰与烦恼
（注：此表格属于保密内容，只有班主任和相关心理老师可查看）
*****学生心理健康档案表
个
人
情
况
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
兴趣爱好
户籍
家
庭
状
况
年龄
文化程度
职业
联系方式
父亲
母亲
家庭经济状况
富裕、小康、一般、贫困
是否独生子女
非独生子女，在家排行
平常由谁负责照顾该学生
你与母亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
你与父亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
母亲个性特点
父亲个性特点
学生心理健康档案表
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
预警状态
绿灯
黄灯
红灯
导致心理
问题的主
要原因
心理健康
测评结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
对策及做法
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
心理辅导、咨询记录
XXX学院学生心理健康档案表
本人情况
姓名
性别
民族
出生年月
本人照片
Hale Waihona Puke 班级政治面貌籍贯寝室号
本人联系方式
学号
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大学生的年龄特征
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
预警状态
绿灯
黄灯
红灯
导致心理
问题的主
要原因
心理健康
测评结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
对策及做法
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
心理辅导、咨询记录
XXX学院学生心理健康档案表
本人情况
姓名
性别
民族
出生年月
本人照片
Hale Waihona Puke 班级政治面貌籍贯寝室号
本人联系方式
学号
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大学生的年龄特征
学生心理档案基本资料记录表
18、特殊专长
（至多选三项）
1.运动 2.美术 3.音乐 4.工艺 5.家事
6.演说 7.写作 8.书法 9.其他
19、业余兴趣
（至多选三项）
1.阅读 2.登山 3.旅游 4.钓鱼 5.音乐
6.绘画 7.下棋 8.打球 9.电影电视 10.其他
20、曾任学生干部
1.校级 2.班（团）委 3.组长
4.课代表 5.其他
学生心理档案基本资料记录表
身体状况
1、血型
1.A 2.B 3.O 4.AB 5.其他
2、一般健康状况
1.甚佳 2.良好 3.普通 4.较差 5.甚差
3、生理缺陷
1.无 2.视觉障碍 3.听觉障碍 4.其他
4、曾患特殊疾病
1.无 2.脑炎 3.心脏病 4.小儿麻痹 5.气喘 6.过敏病 7.肺结核 8.其他
21、入学前受教育
1.普高 2.职高 3.中师保送 4.其他
22、高考成绩
语数外综合1综合2其他
23、曾获得荣誉
父：
1、文盲2、小学3、初中4、高中5、专科6、学士7、硕士以上
母：
10、父母职业
称谓工作机构职称电话
父：
母：
11、家长或监护人
12、父母关系
1.同住 2.普通 4.清贫 5.贫困
14、家庭气氛
1.和谐 2.普通 3.欠和谐
15、父母管教方式
家庭概况
5、父母姓名及年龄
父：出生年月 1.健在 2.有病 3.已故
母：出生年月 1.健在 2.有病 3.已故
6、监护人
1.父母 2.父 3.母 4.祖父母 5.其他
7、同胞数及排行
共人，本人是： 1.独生 2.老大 3.中间 4.老小
（至多选三项）
1.运动 2.美术 3.音乐 4.工艺 5.家事
6.演说 7.写作 8.书法 9.其他
19、业余兴趣
（至多选三项）
1.阅读 2.登山 3.旅游 4.钓鱼 5.音乐
6.绘画 7.下棋 8.打球 9.电影电视 10.其他
20、曾任学生干部
1.校级 2.班（团）委 3.组长
4.课代表 5.其他
学生心理档案基本资料记录表
身体状况
1、血型
1.A 2.B 3.O 4.AB 5.其他
2、一般健康状况
1.甚佳 2.良好 3.普通 4.较差 5.甚差
3、生理缺陷
1.无 2.视觉障碍 3.听觉障碍 4.其他
4、曾患特殊疾病
1.无 2.脑炎 3.心脏病 4.小儿麻痹 5.气喘 6.过敏病 7.肺结核 8.其他
21、入学前受教育
1.普高 2.职高 3.中师保送 4.其他
22、高考成绩
语数外综合1综合2其他
23、曾获得荣誉
父：
1、文盲2、小学3、初中4、高中5、专科6、学士7、硕士以上
母：
10、父母职业
称谓工作机构职称电话
父：
母：
11、家长或监护人
12、父母关系
1.同住 2.普通 4.清贫 5.贫困
14、家庭气氛
1.和谐 2.普通 3.欠和谐
15、父母管教方式
家庭概况
5、父母姓名及年龄
父：出生年月 1.健在 2.有病 3.已故
母：出生年月 1.健在 2.有病 3.已故
6、监护人
1.父母 2.父 3.母 4.祖父母 5.其他
7、同胞数及排行
共人，本人是： 1.独生 2.老大 3.中间 4.老小
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表个人
简介姓名
籍贯
年，班级
Email(QQ)
身体
状况
家庭
状况血型
既往病史
身体健康状况
家庭住址
家庭人口
父亲
母亲职业
职业家庭联系
家庭氛围
亲子关系
学生心理健康状况一览表
学年度
学习
生活
状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
成功经历
困惑与烦恼与父母关系
与老师关系
与同学关系一二
失败经历三四五六生理缺陷宗教信仰
是否独生子女
文化程度
文化程度
性别
民族
性格出生年月
政治面貌
爱好特长
联系电话
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家长的教育方式
是否是单亲或离异家庭
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。
）
关注程度评估（以心理干预的程度取：
一般关注，重点关注，跟踪关注。
）
备注：
1。
"学生要客观如实填写个人资料。
3。
"“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表个人简介姓名性别岀生年月籍贯民族政治面貌年班级性格爱好特长联系电话身体状况血型生理缺陷消极心理既往病史身体发育状况家庭状况家庭住址宗教信仰家庭人口家庭联系是否独生子女父亲职业文化程度母亲职业文化程度家庭其他成员情况家庭经济年收入家庭氛围家长的教育方式亲子关系是否是单亲或离异家庭学生心理健康状况一览表学年度学习生活状况成绩等级学习态度学习兴趣学习动机学习意志力考试心理担任班干部职务业余活动睡眠状况精神状态心理倾向人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系成功经历失败经历困惑与烦恼心理干预主要从学生的性格及近期的情绪状态生活习惯学习情况等进行了解
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况பைடு நூலகம்
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
云阳职教中心学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况பைடு நூலகம்
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
云阳职教中心学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
学生心理健康档案-表格
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 否
你对父亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 否
你对父亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
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()4.其他
11.父母情况
姓名年龄
职业工作单位文化程度
父
母
12.父母关系
()1.同住()
2.
分住()3.离异()4.其他
13.经济状况
()1.富裕()
2.
小康()3.普通
()4.较差()
5.
非常差
14.家庭气氛
()1.和谐()
2.
普通()3.不和谐
15.父母管教
()1.民主式 ()
2.
权威式 ()3.放任式 ()4.其他
方式
在Байду номын сангаас
学业成绩(优、
-——-^年
二年三年
校
良、中、差)
情
17.担任学生
况
干部情况
株洲湘渌实验学校学生心理档案表
自 我 评 价
同学关系
亲子关系
师生关系
学业成绩
()1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
学习态度、习惯
身体状况
自控能力
遵规守纪
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
心
理 测 评
测验名 称
类型
测验日期
测验结果
分析解释及建议
咨 询 记 录
咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人
指 导 老 师 评 语
初一年级
初二年级
初三年级
8.曾患特殊
()1.无()2.
脑炎()3.癫痫()4.心脏病
疾病
()5.小儿麻痹
()
6.气喘()7.过敏症
()8.肺结核
()
9.其他
家
9.同胞数
共人，本人排行为
()1.独生子女()2.长子女
庭
(包括本人)
()3.中间子女()4.幼子女
状
10.本人住宿
()1.住在家中
()2.住在学校
况
()3.寄居在亲友家
洲湘渌实验学校学生心理档案表
姓名：性别：学号：班级填表日期：年_月_日
本
1.岀生年月日
年
月
日
人
2.民族及籍贯
民族
籍贯
概
3.家庭住址
住址
况
及电话
电话
4.入学时间
班主任初一初二初三
姓名
5.毕业学校
小学
初中
6.健康状况
()1.甚好()2.
良好()3.普通()4.较差()5.甚差
7.生理缺陷
()1.无()2.视觉障碍()3.听觉障碍()4.肢体障碍
11.父母情况
姓名年龄
职业工作单位文化程度
父
母
12.父母关系
()1.同住()
2.
分住()3.离异()4.其他
13.经济状况
()1.富裕()
2.
小康()3.普通
()4.较差()
5.
非常差
14.家庭气氛
()1.和谐()
2.
普通()3.不和谐
15.父母管教
()1.民主式 ()
2.
权威式 ()3.放任式 ()4.其他
方式
在Байду номын сангаас
学业成绩(优、
-——-^年
二年三年
校
良、中、差)
情
17.担任学生
况
干部情况
株洲湘渌实验学校学生心理档案表
自 我 评 价
同学关系
亲子关系
师生关系
学业成绩
()1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
学习态度、习惯
身体状况
自控能力
遵规守纪
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
（）1.好2.般3.差
心
理 测 评
测验名 称
类型
测验日期
测验结果
分析解释及建议
咨 询 记 录
咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人
指 导 老 师 评 语
初一年级
初二年级
初三年级
8.曾患特殊
()1.无()2.
脑炎()3.癫痫()4.心脏病
疾病
()5.小儿麻痹
()
6.气喘()7.过敏症
()8.肺结核
()
9.其他
家
9.同胞数
共人，本人排行为
()1.独生子女()2.长子女
庭
(包括本人)
()3.中间子女()4.幼子女
状
10.本人住宿
()1.住在家中
()2.住在学校
况
()3.寄居在亲友家
洲湘渌实验学校学生心理档案表
姓名：性别：学号：班级填表日期：年_月_日
本
1.岀生年月日
年
月
日
人
2.民族及籍贯
民族
籍贯
概
3.家庭住址
住址
况
及电话
电话
4.入学时间
班主任初一初二初三
姓名
5.毕业学校
小学
初中
6.健康状况
()1.甚好()2.
良好()3.普通()4.较差()5.甚差
7.生理缺陷
()1.无()2.视觉障碍()3.听觉障碍()4.肢体障碍