2017抗菌药物临床应用督导医疗机构自查表
抗菌药物合理应用卫生局自查表
抗菌药物合理应用卫生局自查表前言在当前全球抗菌药物滥用和耐药性问题日益严峻的背景下，合理应用抗菌药物成为卫生局工作的重要方向。
为了确保卫生局在抗菌药物管理方面的合规性和有效性，特制定本自查表。
本表为卫生局自查使用，旨在评估和改进抗菌药物的使用和管理情况。
自查内容1.抗菌药物使用政策及制度- [ ] 卫生局是否制定并落实了抗菌药物使用政策？- [ ] 抗菌药物使用政策是否合规于相关国家和地区的法律法规？- [ ] 抗菌药物使用制度是否明确、合理？2.抗菌药物处方管理- [ ] 卫生局是否建立了抗菌药物处方管理制度？- [ ] 抗菌药物处方是否严格遵循相关规定？- [ ] 抗菌药物处方是否符合医学实践准则和指南？3.抗菌药物采购和供应管理- [ ] 卫生局是否制定了抗菌药物采购和供应管理制度？- [ ] 抗菌药物采购和供应是否经过合理的程序和审批？- [ ] 抗菌药物采购和供应是否符合质量和安全要求？4.临床应用监测与评估- [ ] 卫生局是否进行抗菌药物的临床应用监测？- [ ] 抗菌药物的使用情况是否经常进行评估？- [ ] 抗菌药物使用的临床效果和安全性是否得到评估和总结？5.抗菌药物宣传与教育- [ ] 卫生局是否开展抗菌药物的宣传和教育活动？- [ ] 抗菌药物宣传和教育方式是否多样化和针对性？- [ ] 抗菌药物宣传和教育的效果是否得到评估？自查结果与改进措施根据对上述自查内容的评估，自查表将给出合理应用抗菌药物方面的自查结果和改进措施。
各责任部门应根据自查结果，认真制定改进措施，并落实到相应工作中。
总结本自查表旨在帮助卫生局评估和改进抗菌药物的使用和管理情况。
通过自查，并制定相应的改进措施，能够提高卫生局对抗菌药物合理应用的管理水平，为抗菌药物的有效使用和耐药性问题的缓解做出贡献。
参考资料。
抗菌素药物临床应用情况自查表
24
1792 48
1788
172 192
60 8
10
216
40
35 31
33 29
12
骨科 抗菌药物 消耗量 全院DDD数 住院用量 （g） 0 0.00 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 86 0 48 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28.8 0 0 0.00 0.00 6.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 43.00 0.00 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 54.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 288.00 0.00 0.00 抗菌药 抗菌药物 住院DDD数 全院用量 消耗量 物消耗 量（g） （g） 0 0.00 11 8.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 77 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 38.50 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.42 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 99 24 0 148.5 6 0 0 0 0 0 0 0 366 0 12 0 0 0 0 54 8.72 0 0 0 0 13.5 47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
最新抗菌药物临床应用督导医疗机构自查表
附件1
2017年抗菌药物临床合理应用督导工作表
（医疗机构）
省（市）自治区：医疗机构名称：
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附件2
医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素
使用情况信息表
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XXX医院（自行修改）
科室名称：统计期间：20年月日至20年月日科主任签字：
附件3
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抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称：
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附件4
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
医疗机构名称：医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；
□儿童医院；□精神病医院；□妇产（妇幼保健）医院
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说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。
2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。
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4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。
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抗菌药物合理应用科室自查表
患者姓名：住院号：
检杳项目
存在问题
分级管理
是否越级使用抗 菌药物
是□否口
特殊使用抗菌药 物是否会诊及审 批
是□否口
治疗用药
是否有适应症使 用抗菌药物
是□否口
药物选择是否合
理
是□否口
用药疗程是否合 理
是□否口
联合用药是否合 理
是□否口
围手术期预 防
药物选择是否合
理
是□否口
单次剂量、使用 频率、溶媒是否 合理
是□否口
术前用药是否在
0.5-2h内
是□否口
如术中追加，是 否符合手术时 间＞3h或手中出
血＞1500ml
是□否口
术中追加是否符 合手术时间＞3h或手中出
血＞1500ml
是□否口
I类H类切口预 防用药时间是否
是否口
合理
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分
收获，努力就一定可以获得应有的回报）
抗菌药物合理应用医学会自查表
抗菌药物合理应用医学会自查表背景近年来，随着抗菌药物的过度使用，出现了抗菌药物耐药性的问题。
为了推动抗菌药物的合理应用，保护患者的福祉和减少药物滥用所带来的风险，本文档旨在提供一份抗菌药物合理应用医学会自查表，供医学会和医疗机构使用。
自查表1. 患者评估与诊断- 您的医学会是否有制定抗菌药物的评估标准和流程？- 您的医学会是否鼓励主要依据患者的临床症状和体征进行诊断，而非仅依赖实验室检查？- 您的医学会是否鼓励医生进行细菌分离和药物敏感性测试，以便根据测试结果合理选择抗菌药物？2. 抗菌药物使用决策- 您的医学会是否鼓励医生根据患者的临床情况进行抗菌药物使用决策？- 您的医学会是否提供抗菌药物的使用指导方针，包括常见感染病例的治疗方案和用药剂量等？- 您的医学会是否推广使用抗菌药物临床指导手册，并提供相关培训和教育？3. 监测与反馈- 您的医学会是否鼓励医生进行抗菌药物的监测和反馈？- 您的医学会是否制定了抗菌药物使用的指标和目标，并进行定期监测和评估？- 您的医学会是否将抗菌药物使用情况和耐药性情况报告给相关部门或机构？4. 患者教育与宣传- 您的医学会是否鼓励医生向患者进行抗菌药物的教育和宣传？- 您的医学会是否提供相关的宣传材料，如抗菌药物合理使用宣传册和海报等？- 您的医学会是否组织相关的宣讲会、研讨会等活动，以提高患者对抗菌药物合理使用的认知？总结本文档提供了抗菌药物合理应用医学会自查表，旨在帮助医学会和医疗机构自查抗菌药物合理使用的情况，并针对不足之处进行改善。
通过合理使用抗菌药物，我们可以保护患者的福祉，减少耐药性的发展，从而为整个社会提供更好的医疗保障。
医疗机构抗菌药物临床应用管理监督检查表
检查大类
检查中类
检查小类
检查内容 是否未按照本办法规定开具 抗菌药物处方，并造成严重后果
检查结果
医师
是否使用未经国家药品监督管理部门 批准的抗菌药物
抗菌药物临 （二）工作 床应用管理 人员
是否使用本机构抗菌药物供应目录 以外的品种、品规，并造成严重后果
是否未按照规定审核、调剂 抗菌药物处方，并情节严重 药师 是否未按照规定私自增加抗菌药物 品种或者品规
被检查单位日
备注：检查结果符合规定，直接打√；不符合规定，详细注明违法事实。
黑龙江省农垦总局绥化管理局卫生局嘉荫卫生监督所
抗菌药物临床应用管理监督检查表
被检查单位： 检查大类 检查中类 检查小类 检查内容 是否建立抗菌药物管理组织机构或者 指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作 是否建立抗菌药物管理规章制度 规章制度 抗菌药物临床应用管理是否混乱 是否按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医 师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资 格管理或者配备相关专业技术人员 检查日期： 检查结果 年 月 日
抗菌药物临 （一）医疗 床应用管理 机构
是否使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用 被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方
对抗菌药物处方、医嘱是否实施 适宜性审核，情节严重 应用管理 非药学部门是否从事抗菌药物购销、 调剂活动 是否将抗菌药物购销、临床应用情况 与个人或者科室经济利益挂钩 是否在抗菌药物购销、临床应用中 牟取不正当利益
2017抗菌药物临床应用督导医疗机构自查表
附件1
2017年抗菌药物临床合理应用督导工作表
（医疗机构）
省（市）自治区：医疗机构名称：
文档大全
文档大全
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附件2
医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素
使用情况信息表
XXX医院（自行修改）
科室名称：统计期间：20 年月日至20 年月日科主任签字：
文档大全
附件3
抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称：
文档大全
附件4
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
医疗机构名称：医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；
□儿童医院；□精神病医院；□妇产（妇幼保健）医院
文档大全
文档大全
文档大全
文档大全
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实用标准文案
说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。
2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。
4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。
文档大全。
抗菌药物合理应用诊所自查表
抗菌药物合理应用诊所自查表---为了推动抗菌药物的合理应用，减少抗菌药物滥用和耐药性的产生，诊所应该自觉进行内部自查，评估抗菌药物的使用情况，找出存在的问题并采取相应的措施进行改进。
本文将介绍抗菌药物合理应用诊所自查表，供诊所使用。
请诊所根据实际情况，对以下问题进行自查并给出相应的答案或情况说明：1. 抗菌药物使用管理- 是否建立了抗菌药物使用管理制度？- 该制度是否包括了抗菌药物的选择、使用适应症、治疗方案、疗程、剂量等内容的规定？- 是否有对医务人员进行抗菌药物使用管理的培训？2. 抗菌药物使用情况- 诊所内抗菌药物使用的种类和数量如何？- 抗菌药物的使用频率如何？- 是否有明确的适应症和禁忌症，在使用抗菌药物前进行了相关检查或判断？3. 抗菌药物处方行为- 是否存在滥用或过度使用抗菌药物的情况？- 是否存在未按疗效监测结果进行调整的情况？- 是否存在选择不当或不符合规范的抗菌药物进行处方的情况？4. 抗菌药物的抗感染效果观察- 是否进行了抗菌药物的抗感染效果观察？- 抗感染效果观察的内容和方式是什么？- 是否对抗感染效果观察结果进行了记录和分析？5. 抗菌药物耐药性监测- 是否开展抗菌药物耐药性监测？- 监测的对象和频率是什么？- 是否对耐药性监测结果进行了分析和应对措施？6. 抗菌药物相关知识宣教- 是否开展了抗菌药物的相关知识宣教活动？- 宣教活动的内容、对象和频率是什么？- 是否对宣教效果进行了评估和改进？7. 其他问题- 诊所是否存在其他与抗菌药物合理应用相关的问题？- 如果存在，是否有相应的措施进行改进和解决？以上是抗菌药物合理应用诊所自查表的内容，诊所可以根据自身情况进行自查，查找存在的问题，并及时采取相应的措施进行改进。
抗菌药物合理应用是一个长期的工作，希望每个诊所都能积极参与并做出贡献，共同推动抗菌药物的合理应用，保障患者的健康和公共卫生安全。
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（医疗机构）
省（市）自治区：医疗机构名称：
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医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素
使用情况信息表
XXX医院（自行修改）
科室名称：统计期间：20年月日至20年月日科主任签字：
附件3
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抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
医疗机构名称：医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；
□儿童医院；□精神病医院；□妇产（妇幼保健）医院
说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。
2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。
4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。