病历书写规范及注意事项
病历书写有关注意事项
病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。
2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。
3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。
普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。
术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。
4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。
非执业医师书写的均要执业医师审核签字。
5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。
危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
病历书写规范
病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。
第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。
【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。
（2）不能用诊断或检查来代替主诉。
（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
病历规范化：病历书写的具体内容和注意事项
病历规范化：病历书写的具体内容和注意事项住院病案组成内容住院病案由以下内容组成：1、住院病案首页2、入院记录，住院病历。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单、医学影像检查资料、病理资料。
7、医嘱单。
8、护理记录。
05病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
根据《病历书写基本规范》第22条的规定，病程记录主要包括如下23项要求及内容：1首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
其注意点如下：1、首次病程记录由经管床位的住院医师书写，如由实习医师书写，则需有上级医师修改、签名；如属急诊入院，则由当天值班医生师书写。
2、首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。
重危病人要注明记录时的具体时刻。
3、应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。
医院病历书写规范
医院病历书写规范病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全至关重要。
为了确保病历的准确性和规范性，医院应该制定病历书写规范，以保证医疗记录的完整性和可读性。
本文将详细介绍医院病历书写规范的要求和注意事项。
一、病历的基本信息病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。
这些信息应该在病历的首页清晰地标注，并且在每一页的页眉或页脚处重复记录。
同时，还应该标注医生姓名、职称、签名和日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
二、主诉和现病史在病历中，医生应该详细记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己描述的症状和不适，应该准确记录患者的言语，并尽量使用患者的原话。
现病史是指患者当前的病情和病史，包括病程、病因、诊断和治疗情况等。
医生应该详细描述患者的病情变化和治疗效果，以便后续医生对患者的病情有清晰的了解。
三、既往史和家族史除了主诉和现病史，病历中还应该包括患者的既往史和家族史。
既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，医生应该详细记录患者的既往病史，并注明相关的诊断和治疗情况。
家族史是指患者家族中与当前疾病相关的病史，医生应该询问患者家族病史，特别是一些遗传性疾病的家族史，以便更好地评估患者的风险。
四、体格检查和辅助检查病历中应该包括医生对患者进行的体格检查和辅助检查的结果。
体格检查包括患者的一般情况、生命体征、皮肤黏膜、头颈、胸部、腹部、四肢等方面的检查。
医生应该详细描述患者的体格检查结果，包括异常体征和相关的诊断推断。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查等，医生应该记录检查项目、结果和诊断意见，以便后续医生参考和评估。
五、诊断和治疗计划根据患者的病情和检查结果，医生应该给出明确的诊断和治疗计划。
诊断应该准确、简明，并注明病情的严重程度和疾病的分型。
治疗计划应该包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方面的内容，医生应该详细描述治疗方案和预期效果，并注明治疗的目标和注意事项。
病历书写规范
病历书写规范病历书写规范是医务工作者在记录和整理患者病情和诊疗过程时必须遵守的一系列要求和规定。
规范的病历书写有助于医务工作者之间的交流与沟通，促进医疗质量的提高。
以下是关于病历书写规范的一些建议和要求。
一、书写内容清晰规范1. 书写必须整齐清晰，字迹工整，不得模糊或有涂改。
2. 使用中文书写，避免使用缩写、外语词或病历本指定以外的文字。
3. 确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。
二、信息准确严谨1. 描述患者症状时要准确详细，切勿造成模糊或歧义，避免使用模棱两可的词语。
2. 辅助检查结果应包括检查方法、实验结果、正常范围及评估意义等。
3. 诊断要明确，可以使用国际通用的疾病名称或专业术语，避免使用中文简称。
三、书写流程清晰1. 病历书写应按照时间顺序，写明就诊日期、时间和科室名称。
2. 沿用医疗记录标准化的格式，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
3. 在病历中应记录医生的主观看法和客观检查结果，以及医嘱和治疗方案。
四、记录签名齐全1. 医生在病历中应书写自己的姓名、职称、工号和联系方式，确保随时与其他医务人员联系沟通。
2. 签名要清晰可辨，不得用简称或代号，确保责任的明确和追溯。
3. 授权范围内的护士、实习生或住院医师等医务人员在病历中的记录必须署名，以明确责任。
五、保护隐私和保密1. 绝对保密患者个人信息，不得在病历中写入患者身份证号、手机号、住址等个人敏感信息。
2. 病历中也不得出现任何可能泄露患者隐私的描述，如患者性别、年龄、职业、地域等。
3. 应将病历妥善保管，不得随意传阅或外传。
综上所述，病历书写规范对医务工作者的专业素养有着重要的影响。
通过遵守病历书写规范，医务工作者可以更好地记录和传递患者病情和治疗信息，提高医疗质量和安全性。
同时，也能保护患者隐私和信息安全，构建起医患信任关系的基础。
因此，我们每位医务工作者都应切实履行病历书写规范，为患者提供更优质的医疗服务。
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住院病历书写规范及原则（各科医生书写病历时参考）北京市平谷区中医院专用目录第一部分病历书写原则及要求-------------------3页第二部分首页的填写要求------------------------4页第三部分住院病历的书写规定--------------------7页第四部分患者住院时病案记录顺序------------------------11页第一部分病历书写原则及要求一、病历与病案的定义区别：1.病历：指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。
包括：门（急）诊病历和住院病历。
病历是动态的，它的形成是一个过程。
2.病案：病历中的诊疗过程按照一定规则形成的档案。
它是静态的，是经过整顿加工的。
二、书写病历的基本原则1.客观和真实原则要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮.粘.涂等办法掩盖或去处原来的字迹。
上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注名修改日期.修改人员签名，并保持原来记录的清楚.可辩。
需要注意的是：在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行修改，包括整理或完善病历。
2.准确原则要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。
3.及时原则要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。
例如：应当在患者入院后24小时内完成入院记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程。
同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。
4.完整原则病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，是得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。
三、书写病历的要求1.住院病历及急诊留观，抢救病历必须统一用蓝黑或炭素钢笔水。
门诊手册可以用圆珠笔记录。
2.实习生、试用期的医务人员书写病历时，只能写日常病程记录，还必须有带教老师的签字。
3.进修、借用的医务人员必须经科主任考察同意后，向医务科申请后，方可书写病历内容。
第二部分首页的填写要求一、规定：（1）必须填齐，填写整齐，准确，认真。
（2）西医仍使新的中医首页。
（3）必须使用新的首页。
二、填写说明：1.凡栏目中有“□”的，应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“□”内填写相应的数字。
栏目中没有可填写内容的，应用“—”表示。
2.医疗付款方式。
分为多种，应在“□”内填写相应阿拉伯数字（可填多个）。
3.基本医疗保险卡号。
填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“—”。
其他医疗保险卡号。
如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险的卡号，否则填写“—”。
4.第n次住院。
指患者本次住院是在该院住院第几次。
5.病案号。
患者就诊时院方给定的顺序号，即患者编号。
6.姓名。
患者姓名。
7.患者的性别。
8.出生。
按公元纪年填写患者的出生日期。
9.年龄（Y/M/D）。
Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生—28天以内计为D，28天—12个月计为M，一岁以上计为Y，如；10天，表示为10D；10个月，表示为10M；10岁，表示为10Y。
10.婚姻状况。
指患者当前的婚姻状况。
11.职业。
指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
12.出生地。
指患者出生的地点，最低填到区县一级。
13.民族。
患者所属民族名称。
14.国籍。
指患者所属国家或地区的标准汉字名称，可以使用简称。
15.身份证号。
指公安部门颁发的患者的居民身份证号。
16.单位名称。
指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。
电话。
指患者工作单位的联系电话。
邮政编码。
指患者工作单位的邮政编码。
17.户口地址。
指患者住址，以邮政通讯地址为据。
电话。
指患者家庭联系电话号码。
邮政编码。
指户口所在地的邮政编码。
18.联系人地址。
按户口地址要求填写联系人的地址。
关系。
指联系人与患者的关系。
（关系有1—配偶，2—子，3—女，4—孙，5—父母，6—祖父母，7—兄弟，8—同事同学，9—其他）。
19.入院时情况。
指患者入院时疾病情况。
20.入院途径。
指患者入院时的疾病状态。
21.入院前经外院诊治。
指患者本次入院前在其他医院接受诊治的情况。
22.入院日期。
指患者入院的年月日及时间，以公元纪年及一天24小时制为据。
23.入院科别。
病室（区）。
指患者入住的科别.病室（区）名称，以《医疗机构管理条例实施细则》规定的诊疗科目为据。
24.出院日期。
填写原则同“入院日期”（死亡患者则为“死亡日期”）。
25.出院科别.病室（区）。
指患者出院时的科别.病室（区）名称，填写原则同“入院科别.病室（区）”。
26.转科科别.病室（区）。
指患者转入的科别.病室（区）名称，填写原则同“入院科别.病室（区）”。
如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
27.实际住院。
填写患者住院的实际天数，，入院日与出院日只算一天，如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
28.出院方式。
指患者以何种方式出院。
29.治疗类别。
指对该患者彩何种类别医学方法治疗。
以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准填写。
30.自制中药制剂。
指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。
31.门（急）诊诊断。
指患者在门诊或急诊确定的诊断，以住院证上的内容为依据，中医填写病.证诊断，西医填写病名诊断。
32.门诊医师。
指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以住院证上的医师签名为依据。
33.入院诊断。
指患者在住院后第一次确定的诊断，仅填主要诊断，填写方法同“门（急）诊诊断”。
34.入院后确诊日期。
指出院第一诊断确诊的日期，填写原则同“入院日期”。
35.出院诊断。
指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断，包括中医病，证诊断和西医疾病诊断。
中医诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。
参照中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）.《中医临床诊疗术语》（GB/T16751.1—3-1977）填病名和证候的名称与代码。
（1）主病。
指住院期间确诊的主要中医病名。
（2）主证。
指主病的主要证候。
西医疾病诊断。
经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称，填疾病规范汉字名称，不得使用英文简称。
（1）主要诊断。
指住院期间确诊的主要疾病名称。
（2）其他诊断。
指除主要诊断,医院感染名称（诊断）和并发症以外的次要诊断。
36.医院感染名称。
指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。
37.并发症状名称。
指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。
38.出院情况/治愈.好转.末愈.死亡.其他。
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。
当疾病症状消失，但功能受到严惩损害都，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除。
如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）式切除病损切除术。
好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
末愈：指疾病经治疗后末见好转（无变化）或恶化。
死亡：包括末办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
其他：包括入院后末进行治疗的自动出院.转院以及因其他原因而离院的病人。
39.代码。
中医诊断，按照中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）填写；西医诊断.医院感染名称.并发症，按照《国际疾病分类》第十版（1CD-10）填写。
40.病理诊断。
指各种活检.细胞学检查及尸检的诊断。
病理号。
指对患者的病理检查编号。
41.损伤和中毒的外部因素。
指损伤（死亡）或中毒的外部直接原因。
例如：意外触电.房子着火.公路上汽车翻车.被他人用匕首刺伤.被车门夹伤.误服（或自杀）安眠药或滴滴畏等。
不能笼统填写车祸.外伤.中毒.自杀等。
42.过敏物。
指该患者对某药品或某物质过敏，填写具体的过敏物名称。
43.HbsAg。
乙型肝炎表面抗原。
44.HCV-Ab。
丙型肝炎病毒抗体。
45.HIV-Ab。
获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
46.诊断符合情况。
（1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。
当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
（2）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
（3）不肯定：指疑诊或以症状.体征.检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
（4）临床与病理：临床指出院诊断。
出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：①出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良.恶性，均视为符合。
②出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染还是非特异性感染，均视为符合。
③病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。
④病理报告末作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
47.抢救次数。
指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救次数，每一次抢救都要有抢救记录。
成功次数。
指患者经过抢救而使其病情得到缓解的次数。
（1）急.危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
（2）经抢救成功的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，且抢救成活者，按第二次抢救成功计算。
（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，刚前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
48.抢救方法。
指对患者彩何种类别医学方法进行抢救，填写原则同“治疗方法”。
49.住院期间是否邮现危重.急症.疑难情况。
指患者在住院期间病情的变化，危重：指在住院期间曾经告病危或告病重，即已有危及生命的体征出现，如不级时抢救将会危及患者生命；或患者有脏器衰竭表现。
急症：指病情紧急，常见于一般急症和慢性病急性发作。
疑难：指诊断.治疗难度较大的疾病。
50.签名。
（1）医师签名。
要能体现三级医师负责制，三级医师指聘任为住院医师.主治医师和副主任医师以上专业技术职务的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由和主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。