慢性肝病问卷(CLDQ)
慢性疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。
所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。
慢性肝病问卷(CLDQ)
慢性肝病问卷一、下面的问题是针对您两周内的身体的总体感觉。
所问问题涉及病的症状、生活受影响的程度以及情绪改变。
请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。
为了保证问卷的有效性，请不要有漏项,谢谢合作。
选择项：1、总是如此；2、大部分时间如此；3、经常如此；4、有时如此；5、偶尔如此；6、很少如此；7、从来没有1、在过去的两周内，您有没有被腹胀困扰? 1□2□3□4□5□6□7□2、在过去的两周内，您有没有感到疲乏和劳累? 1□2□3□4□5□6□7□3、在过去的两周内，您有没有感到过身体上的疼痛? 1□2□3□4□5□6□7□4、在过去的两周内，您每天觉得想睡觉吗？1□2□3□4□5□6□7□5、在过去的两周内，您经常出现腹痛吗? 1□2□3□4□5□6□7□6、在过去的两周内，您感到气促、气短吗？1□2□3□4□5□6□7□7、在过去的两周内，您食欲不振、不愿吃东西有几次？1□2□3□4□5□6□7□8、在过去的两周内，您是否被乏力所困扰？1□2□3□4□5□6□7□9、在过去的两周内，您提重物时感到吃力吗？1□2□3□4□5□6□7□10、在过去的两周内，您为您的病担忧吗? 1□2□3□4□5□6□7□11、在过去的两周内，您感到您的精力不足吗？1□2□3□4□5□6□7□12、在过去的两周内，您感到不高兴吗? 1□2□3□4□5□6□7□13、在过去的两周内，您感到沉闷、昏昏欲睡吗？1□2□3□4□5□6□7□14、在过去的两周内，您为您的食欲不振感到烦恼吗？1□2□3□4□5□6□7□15、在过去的两周内，您容易激动吗？1□2□3□4□5□6□7□16、在过去的两周内，您是否出现入睡困难? 1□2□3□4□5□6□7□17、在过去的两周内，您是否因为腹部不适感到困扰？1□2□3□4□5□6□7□18、在过去的两周内，您是否担心您的病会影响您的家庭？1□2□3□4□5□6□7□19、在过去的两周内，您是否出现情绪时好时坏？1□2□3□4□5□6□7□20、在过去的两周内，您是否在晚上失眠？1□2□3□4□5□6□7□21、在过去的两周内，您是否出现肌肉痉挛？1□2□3□4□5□6□7□22、在过去的两周内，您是否担心您的症状会发展的很严重？1□2□3□4□5□6□7□23、在过去的两周内，您是否出现过口干？1□2□3□4□5□6□7□24、在过去的两周内，您是否出现过压抑？1□2□3□4□5□6□7□25、在过去的两周内，您是否担心您的身体状况越来越差？1□2□3□4□5□6□7□26、在过去的两周内，您是否精力不能集中？1□2□3□4□5□6□7□27、在过去的两周内，您是否因皮肤瘙痒而困扰？1□2□3□4□5□6□7□28、在过去的两周内，您是否经常担心您的病不可治愈？1□2□3□4□5□6□7□29、在过去的两周内，如果您无偿可以获得一次肝移植的机会，而且您确实需要肝移植，您会非常担心所移植肝脏的存活问题吗？1□2□3□4□5□6□7□领域1:腹部症状（AS）：题目1，5，17领域2:（FA）：题目2，4，8，11，13领域3 :系统症状（SS）：题目3，6，21，23，27领域4:活动能力（AC）：题目7，9，14领域5:情感（EF）：题目10，12，15，16，19，20，24，26领域6:焦虑（WO ）：题目18，22，25，28，29如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
慢性病防治知识问卷
慢性病防治知识问卷亲爱的居民：您好！我们是来自安徽医科大学(09-10)影麻系的学生，本次调查的目的是为了引导人民群众的注意力和医疗费用更多地投入到前期预防上来，从而提高全民健康水平，降低慢性病发病率。
第一部分：被调查人基本情况。
1.姓名 _____ ；2.年龄_____岁；3.性别______；4.民族______；5.文化程度______；6.家庭年人均收入：______元。
第二部分：调查问卷正文（请在相应选项下面打‘√’）1、您认为导致慢性病最主要的原因是什么？（）A．饮食不健康 B．生活不规律 C．环境污染严重 D．生活压力大2、您认为下列慢性病危害最大的是哪一项？（）A．心脑血管疾病 B．糖尿病 C．肿瘤 D．精神异常3、您和您周围的人的慢性病情况如何？（）A．本身有慢性病 B．家族有慢性病史 C．周围的人有慢性病 D．均无4、您对慢性病知识的态度是？（）A．会主动学习 B．身体感到不适时会去了解相关知识 C．只习惯被动接受5、您认为食盐摄入过量会引起高血压吗？（）A．不会 B．会 C．不清楚6、您认为长期心情压抑或紧张会引发肿瘤吗？（）A．会 B．不会 C．不清楚7、您认为酗酒会引起心脑血管疾病吗？（）A．会 B．不会 C．不清楚8、您认为肥胖会引起糖尿病吗？（）A．不清楚 B．不会 C．会9、您最常使用的食用油是下列哪个种类？（）A．动物油 B．传统植物油 C．调和油10、保持健康体重的两个主要因素是什么？（）A.进食量和饮食习惯 B.进食量和运动量 C.饮食习惯和运动量 D. 进食量和睡眠11、预防高血压最有效、最经济的措施是什么？（）A.接种疫苗 B.在有疾病流行的时候吃一些预防性药品 C.吃一些保健品 D.增强锻炼提高自己的身体素质12、预防慢性病有哪些有效措施？（）A.均衡的营养膳食 B.戒烟限酒 C.坚持运动，控制体重 D.心理平衡13、您是否有行之有效的调节情绪的方法？（） A.有 B.没有 C.看情况14、您认为糖尿病的并发症有那些？（）A.冠心病 B.中风 C.糖尿病肾病 D.糖尿病视网膜病变 E.糖尿病足等15、一周之中有几天用超过30分钟来锻炼身体？（）A.5天及以上 B.2到4天 C.1天或没有16、一个高血压病人，如果血压得不到有效控制，可发展为哪些疾病？（）A.脑卒中 B.冠心病 C.肿瘤 D.不会发展 E.不知道17、超过保质期的食品未出现明显变质现象，您认为是否可以正常食用？（）A.可以 B.不可以 C.不清楚18、您最早开始全身体检的年龄是_________岁；您平均多长时间做一次体检___________;您认为体检对早期预防慢性病作用大么？ A很大 B 一般 C 不重要感谢您参加本次调查，安徽医科大学祝您健康！。
慢性病防治知识调查问卷
社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHgB 140/90mmHgC 130/80mmHgD 130/90mmHg3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？A 运动B 肥胖C 气候D 情绪变化E 吸烟、酗酒F 以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗？A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？A 超重或肥胖B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/lD以上三项都可以8. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽D 双目失明 E以上有都可能9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A 10克B 8克C 6克D 4克 F 不知道10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血压控制不好时再吃药C 不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道调查地点：调查日期：社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
慢性乙型肝炎患者心理和行为问卷调查
慢性乙型肝炎患者心理和行为问卷调查发表时间：2018-03-16T15:19:08.850Z 来源：《心理医生》2018年4期作者：甘亚丽[导读] 慢性乙型肝炎是在全球均有广泛分布的一种疾病，目前，临床研究表明慢性乙型肝炎是肝硬化的主要致病因素。
（泾源县人民医院宁夏固原 756400）【摘要】目的：探讨慢性乙型肝炎患者的心理状况和行为。
方法：研究的临床资料来自于2013年1月到2017年5月我院接诊的40例慢性乙型肝炎患者，在本次研究中采取自制调查问卷的方式进行调查，调查内容包括患者的一般情况、患者的心理状况、患者对疾病的认知情况、患者的行为。
结果：受访的40名慢性乙型肝炎患者的焦虑情绪、抑郁情绪得分均位于“中度抑郁/焦虑”区间，患者的疾病认知整体得分不高；有100.0%的患者会将病情告知家属，有57.5%的患者选择接受医院治疗。
结论：慢性乙型肝炎患者的整体心理负面情绪处于中度抑郁/焦虑状况，患者对疾病认知水平整体不高，患者的行为也存在较大的差异。
【关键词】慢性乙型肝炎；心理情况；行为状况【中图分类号】R575.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）04-0330-02慢性乙型肝炎是在全球均有广泛分布的一种疾病，目前，临床研究表明慢性乙型肝炎是肝硬化的主要致病因素，而乙型肝炎病毒则是促使肝硬化失代偿形成的重要推动因素[1]。
因此，加强对慢性乙型肝炎的防治是预防相关并发症的重要措施，而在慢性乙型肝炎的防治过程中患者的心理认知与行为配合情况则是其中的重要影响因素。
1.资料与方法1.1 一般资料研究的临床资料来自于2013年1月到2017年5月我院接诊的40例慢性乙型肝炎患者。
其中，男性21例、女性19例，年龄43～70岁、平均年龄（57.65±1.20）岁，病程1～5年、平均病程（3.31±0.45）年，BMI指数为21～28kg/m2、平均BMI指数（25.31±0.45）kg/m2。
201007健康问卷--肝脏疾病
健康问卷---肝脏疾病被保险人姓名：____________________ 投保单号或条形码_____________________1、您首次出现不适症状的时间：________ 年_____月出现的不适症状为：□恶心 □厌油 □右上腹不适 □食欲不振 □全身乏力 □皮肤黄 □小便黄□其他_____________________________________________________________________________2、您是否曾经做过检查：□否□是检查项目检查时间检查医院检查结果肝功能_________________________________________________________________B 超_________________________________________________________________乙肝五项_________________________________________________________________丙肝抗体_________________________________________________________________上消化道造影_________________________________________________________________其他_________________________________________________________________3、您最后诊断结果是：□乙肝携带 □大三阳 □小三阳 □脂肪肝 □肝脏肿瘤 □肝硬化□甲型肝炎 □乙型肝炎 □丙型肝炎 □药物性肝炎 □酒精性肝炎□其他___________________________________________________________________________________诊断时间：_______年_____月医院名称：_____________________________________________4、您是否曾经治疗过：□否□是□药物治疗：药物名称________________________用药起止时间___________________________现在是否仍在服药：□是 □否□手术治疗：手术名称_____________手术医院_____________病理诊断结果_________________□住院治疗：_______年_____月，在__________________医院______________科住院_______天□其他治疗：_______________________________________________________________________5、您目前有无不适症状： □无□有，症状为_____________________________________________________________________________您最近有无检查： □无□有，检查结果是_________________________________________________________________________6、除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容：□无□有 详述：________________________________________________________________________________________________________________________________________________*1028*。
肝病健康调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国肝病患者的生活质量、健康状况以及疾病预防知识，我们特此开展本次肝病健康调查。
您的参与对我们研究具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（）岁3. 职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）自由职业者（5）其他4. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶5. 家庭月收入：（1）5000元以下（2）5000-10000元（3）10000-20000元（4）20000-30000元（5）30000元以上二、疾病史6. 您是否患有肝病？（1）是（2）否7. 您的肝病类型：（1）病毒性肝炎（2）酒精性肝病（3）非酒精性脂肪性肝病（4）药物性肝病（5）自身免疫性肝病（6）其他8. 您的肝病确诊时间：（）年9. 您目前的治疗方法：（1）药物治疗（2）手术治疗（3）中医治疗（4）其他三、生活质量10. 您的生活质量总体评价：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差11. 您在日常生活中是否存在以下问题？（1）食欲不振（2）乏力（3）恶心呕吐（4）肝区疼痛（5）黄疸（6）皮肤瘙痒（7）其他12. 您的睡眠状况：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差四、疾病预防知识13. 您是否了解以下肝病预防知识？（1）接种乙肝疫苗（2）注意个人卫生，避免接触肝炎病毒（3）合理饮食，控制体重（4）适量饮酒，避免酒精性肝病（5）定期体检，及早发现疾病（6）其他14. 您在日常生活中是否采取以下预防措施？（1）接种乙肝疫苗（2）注意个人卫生，避免接触肝炎病毒（3）合理饮食，控制体重（4）适量饮酒，避免酒精性肝病（5）定期体检，及早发现疾病（6）其他五、意见和建议15. 您对肝病治疗和预防有哪些意见和建议？感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！[问卷结束]注：本问卷仅供参考，具体问题可根据实际情况进行调整。
慢性病调查问卷
慢性病调查问卷第一篇：慢性病调查问卷中学生健康知识问卷一、选择题以下为单选题：1、当前影响我市居民健康和死亡的主要是哪类疾病？（）A、急性传染病B、慢性非传染性疾病C、AB两者都是2、慢性非传染性疾病主要的病因之一是（）A、没有及时打预防针B、没有经常吃保健药品C、不良生活方式3、健康的四大基石是（）A、丰富营养，多量运动，限烟限酒，心理平衡B、合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡C、营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡4、遵照健康的“四大基石”科学生活，能使高血压减少（）A、55%B、33%C、85%5、据调查，我国亚健康人数占全国人口的（）A、30%B、50%C、70%6、冠心病最主要的危险因素是（）A、高血压、高脂血症、吸烟B、肥胖、缺少体力活动、喝酒C、缺少体力活动、生活节奏快、喝酒7、1993年世界卫生组织规定成人正常血压是（）A、收缩压＜140 毫米汞柱，舒张压＜90 毫米汞柱 B、收缩压＜130 毫米汞柱，舒张压＜80 毫米汞柱 C、收缩压＜160 毫米汞柱，舒张压＜95 毫米汞柱8、高血压患者的服药方法是（）A、血压高时服，降正常后停服B、情绪波动时服C、终生服药9、中风最主要的危险因素是（）A、脑力劳动多B、胆固醇高C、高血压10、高血压治疗依据是（）A、症状轻重B、血压水平C、年龄大小11、高血压最严重的并发症是（）A、膀胱癌、乳腺癌B、脑中风、冠心病C、痛风、肺心病12、典型糖尿病的主要症状是（）A、多饮、多尿、多食、消瘦B、多尿、多饮、少食、消瘦C、多食、多饮、多尿、肥胖13、全国高血压宣传日是哪天？（）A、10月8日B、12月1日C、9月10日14、青少年肥胖的主要原因是（）A、膳食中热量摄入过多B、缺乏运动C、学习紧张15、我国成人高血压的诊断标准是多少？（）A、120/80毫米汞柱以上B、110/70毫米汞柱以C、140/90毫米汞柱以上16、长期摄入下列哪种食品过多容易导致高血压？（）A、盐B、糖C、醋17、判断体重正常与否使用什么指标最科学？（）A、体重B、身高体重指数（BMI）C、腰围18、肥胖者为了控制体重应该不吃早餐，对吗？（）A、对B、不对C、不知道19、哪型糖尿病与长期不健康的生活习惯有关？（）A、Ⅰ型B、Ⅱ型C、不知道20、根据某成年男子的身高、体重计算出的BMI值为29.1，该男子体重属于()A、正常B、超重C、肥胖{分页}二、问答题1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？2、高血压与生活方式密切相关，你能说出哪几种人易患高血压病吗？3、慢性非传染性疾病与人们的哪些生活习惯和行为有关，请说出主要的4种？4、什么是高血压的主要危险因素？7、导致肥胖的主要因素是什么？8、肥胖有哪些危害？9、控制肥胖的主要科学措施是什么？中小学生健康知识问卷（慢性病预防）一、选择题（选择题答案）1.B2.C3.B4.A5.C6.A7.A8.C9.C10.B11.B12.A13A14.B15.C16.A17.B18.B19.B20.C二、问答题1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？答：与膳食中高盐、高脂及低膳食纤维的摄入有关。
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慢性肝病问卷
一、下面的问题是针对您两周内的身体的总体感觉。
所问问题涉及病的症状、生活受影响的程度以及情绪改变。
请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。
为了保证问卷的有效性，请不要有漏项,谢谢合作。
选择项：1、总是如此；2、大部分时间如此；3、经常如此；4、有时如此；
5、偶尔如此；
6、很少如此；
7、从来没有
1、在过去的两周内，您有没有被腹胀困扰? 1□2□3□4□5□6□7□
2、在过去的两周内，您有没有感到疲乏和劳累? 1□2□3□4□5□6□7□
3、在过去的两周内，您有没有感到过身体上的疼痛? 1□2□3□4□5□6□7□
4、在过去的两周内，您每天觉得想睡觉吗？1□2□3□4□5□6□7□
5、在过去的两周内，您经常出现腹痛吗? 1□2□3□4□5□6□7□
6、在过去的两周内，您感到气促、气短吗？1□2□3□4□5□6□7□
7、在过去的两周内，您食欲不振、不愿吃东西有几次？1□2□3□4□5□6□7□
8、在过去的两周内，您是否被乏力所困扰？1□2□3□4□5□6□7□
9、在过去的两周内，您提重物时感到吃力吗？1□2□3□4□5□6□7□
10、在过去的两周内，您为您的病担忧吗? 1□2□3□4□5□6□7□
11、在过去的两周内，您感到您的精力不足吗？1□2□3□4□5□6□7□
12、在过去的两周内，您感到不高兴吗? 1□2□3□4□5□6□7□
13、在过去的两周内，您感到沉闷、昏昏欲睡吗？1□2□3□4□5□6□7□
14、在过去的两周内，您为您的食欲不振感到烦恼吗？1□2□3□4□5□6□7□
15、在过去的两周内，您容易激动吗？1□2□3□4□5□6□7□
16、在过去的两周内，您是否出现入睡困难? 1□2□3□4□5□6□7□
17、在过去的两周内，您是否因为腹部不适感到困扰？1□2□3□4□5□6□7□
18、在过去的两周内，您是否担心您的病会影响您的家庭？1□2□3□4□5□6□7□
19、在过去的两周内，您是否出现情绪时好时坏？1□2□3□4□5□6□7□
20、在过去的两周内，您是否在晚上失眠？1□2□3□4□5□6□7□
21、在过去的两周内，您是否出现肌肉痉挛？1□2□3□4□5□6□7□
22、在过去的两周内，您是否担心您的症状会发展的很严重？1□2□3□4□5□6□7□
23、在过去的两周内，您是否出现过口干？1□2□3□4□5□6□7□
24、在过去的两周内，您是否出现过压抑？1□2□3□4□5□6□7□
25、在过去的两周内，您是否担心您的身体状况越来越差？1□2□3□4□5□6□7□
26、在过去的两周内，您是否精力不能集中？1□2□3□4□5□6□7□
27、在过去的两周内，您是否因皮肤瘙痒而困扰？1□2□3□4□5□6□7□
28、在过去的两周内，您是否经常担心您的病不可治愈？1□2□3□4□5□6□7□
29、在过去的两周内，如果您无偿可以获得一次肝移植的机会，而且您确实需要肝移植，您会非常担心所移植肝脏的存活问题吗？1□2□3□4□5□6□7□领域1:腹部症状（AS）：题目1，5，17
领域2:（FA）：题目2，4，8，11，13
领域3 :系统症状（SS）：题目3，6，21，23，27
领域4:活动能力（AC）：题目7，9，14
领域5:情感（EF）：题目10，12，15，16，19，20，24，26 领域6:焦虑（WO ）：题目18，22，25，28，29。