分散实习申请表
校外分散实习申请表
校外分散实习申请表
学生姓名
性别专业/班级
联系电话
申请分散 实习理由
实习时间
20年月日起至20年月日止
实习单位
单位全称：
联系电话
单位地址
家长住址
联系电话
实习单位
接受学生
实习意见
（单位名称
）同意接受内蒙古民族大 日在本单位
单位负责人
:学学生（学生姓名）
自20年 月日至20年月
事宜，将与该生另行商定。
学院
意见
学院领导签字：（公ห้องสมุดไป่ตู้）
年 月日
注：学院保留原件，送学生本人、接收单位复印件各一份。
（部门名称）实习；具体
＜：（公章）
年 月日
实习内容及具体安排
学院（公章）
年 月日
学生诚信承诺：
本人将按照实习计划的要求，认真完成实习任务，不弄虚作假；在校外分散实习期间，严格执行实习生守则，
遵守实习规定和实习单位的各项规章，不发生任何违法违纪行为。
学生签字
年 月曰
学生 家长 意见
学生家长签字：
年 月日
毕业生分散实习申请表
年 月 日
学院
意见
学院领导签名：（公章）
年 月 日
注：1.实习接受单位意见，请注明提供的实习岗位及内容。
2.本表一式三份，学生所在学院、学生本人和接受单位各持一份。
本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关实习的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生签名：
年 月 日
家长意见家长签源自：年 月 日实习接受单位意见（注明提供的岗位及内容）
分散实习申请表
姓名
学号
专业班级
联系电话
指导教师
实习起止时间
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
申请分散实习的理由及承诺：
理由：本人所学专业和该公司能够提供的实习职位相吻合，想通过此次实习能够把平时所学理论知识和具体的实践相结合，能够在专业上更加丰富自己。从而为日后的工作打下良好的基础，同时希望通过自己的努力，将来能够获得此公司的一个相关岗位。
分散实习申请表
实习单位意见
实习单位指导教师意见：
（签名）：年月日
实习单位负责人意见：
（公章）：年月日
学院意见
学院负责人签名（公章）：年月日
教务处意见
负
负责人签名（公章）：年月日
注：本表一式三份，教务处、所在学院、接收单位各持一份，报教务处审批。
年月日—年月日
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
分散实习承诺：
本人在实习期间，将严格要求自己，遵守国家法律法规和学院有关实习的各项规定及实习单位的各项规章制度，按照学院的实习计划完成好实习任务；注意人身安全，按时返校，并对自己在实习期间的行为和安全负责。
学生签名：年月日
家长签名：年月日
XX学校分散教育实习申请表
姓名
性别
学院
级
专业
班
家庭地址
联系电话
实习学校
联系电话
分散实习申请
申请人：
年月日
实习学校指导教师意见
（签字）：
实习学校意见
（盖章）：学院指导Fra bibliotek师意见学院实习领导小组意见
（签章）：
XX学校学生分散实习回执表
学院别
学生姓名
性别
学号
专 业
班级
联系电话
实习类别
(教育或专业)
实习起
止时间
分散实习申请表
姓名
学院/专业
班级
学号Hale Waihona Puke 联系电话校内指导教师
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
校外指导教师
校外指导教师电话
申请分散实习的理由及承诺理由：
本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校。
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年月日
实习接受单位意见(注明提供的实习岗位及实习内容)
负责人签名：(公章)年月日
学院意见
学院领导签名：(公章)年月日
分散实习申请表及承诺书
四川师范大学学生分散实习申请表注：实习生落实实习单位后，在离校实习前报所在学院审批和备案。
四川师范大学学生分散实习承诺书我是四川师范大学学院学生。
一、为了使自己在实践中受教育、长才干，根据教学计划要求，通过（学院或本人）联系，在年月日至年月日期间，我自愿到从事实习活动。
二、在上述实习活动期间，我向本人所在学院承诺：1．严格遵守学校关于实习的规定，完成各项实习任务。
2、服从实习单位安排，遵守实习单位纪律，不迟到、不早退，善始善终；谦虚做人，勤奋做事，为学院争光。
3．认真学习总结，如实填写各种实习表格，诚恳接受实习单位评议。
4．保证注意个人人身安全和财物安全，避免意外事故发生。
三、若我不能履行第二条中的各项承诺，导致实习不能继续进行、实习任务不能完成，或者发生安全等意外事故，由我自行承担责任。
四、本承诺一式两份，学院、学生各一份。
承诺人：年月日附件三教育科学学院2008级学生分散实习请假及安全承诺书本人自愿申请分散实习，在实习期间需要请假离校，现本人向学院提出请假申请并做出以下承诺。
一、本人请假期间为______年__月__日至____年__月__日，请假离校目的地为：________________________，家长对此知晓并同意；（附家长书面同意书。
家长应到学院签同意书，如家长确实无法到学校的，应向学院发传真或者书信确认，传真件或者书信中须附家长的身份证复印件）；二、请假期间，本人认真遵守学校各项规章制度和国家法律法规，因本人原因带来的一切民事、行政、刑事责任和经济损失均由本人自行承担；三、请假期间，本人自身安全责任自负；四、本人承诺，按时参加学校组织的各项考试和规定的必须参加的教学活动，因个人不参加或者延误而造成的后果本人自行负担；五、请假期间，本人承诺每周向辅导员主动汇报个人情况一次；六、请假期间，本人联系方式发生变化，及时向辅导员老师汇报。
因本人联系方式变化而没有及时得到有关通知而造成的后果，由本人自行承担；七、本人请假时，学院已经就有关个人人身、财产等安全注意事项向本人做了要求和提醒，同时，学院就外出注意防止受骗进入传销组织等事宜向本人做了警示，本人承诺认真遵守和注意以上问题；八、如违反以上规定，按照学院要求终止假期并及时回校，同时按照学校有关规定接受处理或者处分；九、请假期间，本人的居住点为：____________________________；联系电话：____________________;家长姓名和联系电话是：__________________________。
学院学生分散实习申请表
姓名
学号
专业班级
联系电话
实习类别
实习时间
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
申请分散实习的理由及承诺
理由：
承诺： 本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《学院实习工作手册》的规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生签名：年月日
学生
家长
意见
学生家长签名： 年 月 日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）： 年 月 日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
系
意
见
主管领导签名（系公章）：年月日
注：本表原件由教学系归档保管，学生本人、接收单位各持复印件一份。
分散实习申请表
分散实习申请表分散实习申请表姓名学号专业班级联系方式实习单位名称实习时间实习单位联系人单位联系电话实习单位地址申请理由与承诺理由：承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《泉州光电信息职业学院毕业顶岗实习规定》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核和毕业设计（论文）答辩。
学生签名：年月日学生家长意见家长签字：年月日实习单位意见单位领导签名：（单位盖章）年月日指导教师意见指导教师签名：年月日系意见主管领导签名及公章：年月日注：本表原件由系归档保管，学生本人、教务处实践科、校外学生实习单位各执复印件一份。
学生顶岗实习转单位申请表姓名学号专业班级联系方式原实习单位名称实习时间实习单位联系人单位联系电话实习单位地址接受实习单位名称实习时间接受实习单位联系人单位联系电话接受实习单位地址转顶岗实习单位的理由学生家长意见家长签字：年月日原实习单位意见单位领导签名：（单位盖章）年月日接受实习单位意见单位领导签名：（单位盖章）年月日指导教师意见指导教师签名：年月日系意见主管领导签名及公章：年月日注：本表原件由系归档保管，学生本人、教务处实践科、校外学生实习单位各执复印件一份。
实习鉴定表姓名学号专业/ 班级实习单位实习起止日期自我鉴定：学生签名：年月日实习单位指导教师评语：（实习表现、完成主要实习任务、工作态度、专业水平、工作能力等方面的评价）建议成绩（百分制）：学生指导教师签名：年月日实习单位鉴定：负责人签名（及单位公章）：年月日校内指导教师评语：建议成绩（百分制）：校内指导教师签名：年月日系实习领导小组意见：综合评定成绩：负责人签名（及单位公章）：年月日注：实习综合评定成绩=实习态度与思想表现×10%+纪律表现×10%+解决问题与动手能力×50%+实习日记×20%+实习报告成绩×10%。
学生分散实习申请表
学号
寝室号
个人电话
家庭电话
家庭住址
家长姓名
实习
单位
信息
单位名称
法人代表
单位地址
邮 编
联系人
固定电话
移动电话
实习岗位
申请
理由
学生签名：
年 月 日
实习单位
意见
负责人签字：
年 月 日（盖章）
家长
意见
（附家长已知证明、身份证复印件）
指导教师
意见
班主任签字：
年 月 日
学院
意见
负责人签字：
年 月 日（学院盖章）
学校：学院:专业：
备注：1、此表由分散实习生如实填写，家长须签意见并附已知证明和身份证复印件，实习单位盖公章；2、学生联系方式有更改时应及时与班主任联系；3、必须按学院要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能正常毕业。
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分散实习申请表
分散实习申请表
姓名学号
专业班级
联系方式
实习单位名称实习时间
实习单位联系人单位联系电话
实习单位地址
申请理由与承诺
理由：
承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《泉州光电信息职业学院毕业顶岗实习规定》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核和毕业设计（论文）答辩。
学生签名：年月日
学生家长意见
家长签字：
年月日
实习单位意见
单位领导签名：（单位盖章）
年月日
指导教师意见
指导教师签名：
年月日
系意见
主管领导签名及公章：
年月日注：本表原件由系归档保管，学生本人、教务处实践科、校外学生实习单位各执复印件一份。
学生顶岗实习转单位申请表
姓名学号
专业班级
联系方式
原实习单位名称实习时间
实习单位联系人单位联系电话
实习单位地址
接受实习单位名称实习时间
接受实习单位联系人单位联系电话
接受实习单位地址
转顶岗实习单位的理由
学生家长意见
家长签字：
年月日
原实习单位意见
单位领导签名：（单位盖章）
年月日
接受实习单位意
见单位领导签名：（单位盖章）
年月日
指导教师意见
指导教师签名：
年月日
系意见
主管领导签名及公章：
年月日注：本表原件由系归档保管，学生本人、教务处实践科、校外学生实习单位各执复印件一份。
实习鉴定表
姓名学号专业/ 班级
实习单位实习起止日期
自我鉴定：
学生签名：
年月日实习单位指导教师评语：（实习表现、完成主要实习任务、工作态度、专业水平、工作能力等方面的评价）
建议成绩（百分制）：学生指导教师签名：
年月日实习单位鉴定：
负责人签名（及单位公章）：
年月日校内指导教师评语：。