内科学四大基本操作
全科医学模式下心内科住院医师规范化培训的探索
全科医学模式下心内科住院医师规范化培训的探索作者：凌琳来源：《现代职业教育》2021年第15期[摘要] 全科医学是目前快速发展的一项综合性医学，随着老龄化发展，在我国医学教育中占据着越来越重要的地位。
加快全科医学人才培养是目前医学培养方案的重要目标。
住院医师规范化培训是我国现行医学临床教育的重要组成部分，旨在培养合格的临床医师。
全科医学模式下对心内科住培规范化培训提出了新的要求及挑战。
结合心内科临床实践情况，分析全科医学建设中心内科住培医师培养的模式，为当前全科医学教育背景下心内科住培教育提供理论依据及实践基础。
[关键词] 全科医学;住院医师规范化培训;心血管内科[中图分类号] G642 [文獻标志码] A [文章编号] 2096-0603（2021）15-0228-02全科医学是目前快速发展的一项综合性医学，在我国医学教育中占据着越来越重要的地位。
加快全科医学人才培养是目前医学培养方案的重要目标。
全科医学又称家庭医学，是对个体和家庭提供持续综合性医疗照护的一个医学专业，它涵盖了所有年龄段、性别、各个系统器官的疾病，是一个综合性极强的学科[1-2]，是全科医师为个人及其家庭提供连续性、综合性、个体化的预防、医疗、康复、健康教育的综合性医学学科。
全科医学要求医生在各系统专业领域均受过全面的教育和培训，具有扎实系统的技术和知识，能够为每个寻求医疗帮助的患者提供个体化的医疗服务[3-5]。
住院医师规范化培训（住培）是我国现行医学临床教育的重要组成部分，旨在通过标准化培训流程，培养具备全面知识及综合素质的临床医学人才[2]。
心血管内科作为内科大学科，在住培中占比较大，培训周期长，培训内容多。
目前我国正加强开展全科专业住院医师规范化培训的探索与实践[6]。
如何在常规培养模式基础上，加强全科医学教学的培训及教育，将全科医学教学融入日常化住培，进一步提升住培医师综合素质能力，是当前研究与探索的方向。
本文结合我院心内科临床教学实际情况，探索当前全科医学模式下心内科住培医师规范化培训的培养方式。
内科基本技能操作
骨髓穿刺术
1.骨髓穿刺的目的是什么 ？ 2.骨髓穿刺常用部位及体位有哪些？ 3.如何判断穿刺针已进入骨髓腔内？ 4. 抽取不到骨髓液见于哪几种情况？ 5. 何谓“骨髓干抽”？见于哪些情况？ 6.骨髓液抽取量、败血症时抽取量是多少？
（注意无菌观念，避免污染）
无菌洞巾固定方法
（七）麻醉
1. 告诉病人开始麻醉，消除紧张情绪； 2. 针尖斜面向下放入安瓿内药液中，吸药； 3. 左手固定皮肤； 4. 注射皮丘：右手持注射器，针头斜面向上
与皮肤几乎平行刺入皮内，待针头斜面全 部进入皮内后，左手拇指固定针栓，右手推 注药液0.1ml，局部可见半球形隆起； 5. 逐层回抽、推注麻药。
（八）穿刺
1. 测试穿刺针是否通畅；骨穿针长度固定； 放好标本瓶、玻片；
2. 左手固定皮肤； 3. 右手持穿刺针，垂直进针，接注射器抽液
注入标本瓶中送检； 4. 放液时，将止血钳交助手（助手应洗手，
带口罩、帽子、手套） 5.穿刺抽液中不断询问病人，注意00ml；
内科基本技能操作规范
内科学教研室
一、术前准备
（一）病人准备
复习病史，了解适应证、出凝血时间等； 签署知情同意书；
测血压、脉搏，重点查体了解体征情况； 确定穿刺点，必要时X线或B超下定位； 腹穿术前应嘱咐病人排空膀胱。
术前准备
（二）操作器具准备 1.治疗盘 穿刺包、手套、消毒液
棉签、无菌纱布、胶布 注射器、麻药、砂轮
2.其他物品 血压计
皮尺、腹带 玻片 0.1%盐酸肾上腺素注射液
术前准备
（三）向病人问侯，告之检查注意事项 1. 自我介绍
说明职务、姓名 并进行简短交谈以融洽医患关系
医内科基本技能操作
医内科基本技能操作一、胸腔积液胸膜腔穿刺术一、适应证（10分）1、诊断性穿刺以确定积液的性质。
2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。
3、抽吸脓液治疗脓胸。
4、胸腔内注射药物。
二、准备工作（10分）1、取得患者的同意：应让患者了解胸穿抽液术的目的和必要性，了解穿刺过程，消除其顾虑；征得患者及其家属的同意和配合，并在手术同意书上签字。
2、术者备白衣、帽子及口罩。
3、消毒物品（如无菌棉棒、安而碘或碘伏棉球、镊子）、2%利多卡因注射液、无菌手套、一次性使用无菌胸穿包（内含5ml注射器一支、洞巾一块、50ml注射器一支、敷贴一个、后接胶皮管及的穿刺针2个）、送检胸水样本的容器（如试管、玻璃瓶、无菌培养瓶等）、无菌止血钳（无夹管器时用其夹闭胶皮管）、无菌纱布和胶布。
三、操作方法（70分）1、嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者，可取半卧位，前臂上举抱于枕部。
2、穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。
穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。
3、常规消毒穿刺点皮肤，戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。
4、用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，一般先在穿刺点处注射一皮丘，然后垂直进针，边进针边回吸确认针尖不在血管内时推入麻药，直至壁层胸膜。
5、术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住（或使用胶皮管自带的夹管器），然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，将液体注入弯盘中，以便计量或送检。
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。
也可用带三通的穿刺针进行穿刺。
注射器抽满后，排出液体。
根据需要抽液完毕后可注入药物。
6、抽液完毕后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布（或直接使用胸穿包中的敷贴），稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。
内科学重点简答题
内科简答题呼吸系统一、COPD体征①视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽（桶状胸）②触诊：双侧语颤减弱③叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降④听诊：两肺呼吸音减弱，呼气期延长。
二、COPD诊断标准：①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展②肺气肿征③活动时气促，呼吸困难④不完全可逆性气流受限：支舒药后FEV1/FVC<70%， FEV1<80%预计值⑤排除其他疾病所致三、肺炎的临床表现1、轻症肺炎（1）寒战、高热（2）咳嗽、咳痰：（3）胸痛：（4）呼吸困难：（5）其他症状：少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。
2、重症肺炎除上述症状外，还可出现（1）呼吸衰竭：呼吸困难加重，呼吸浅快（2）心率增快（3）意识障碍（4）呕吐、腹胀严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等四、肺炎治疗（1）抗感染治疗：是肺炎治疗的最主要环节。
重症肺炎应选择广谱强力抗菌药物 2.（2）氧疗：必要时转入医院行机械通气。
（3）祛痰：（4）支持治疗：增强免疫，以及支持治疗。
五、社区获得性肺炎1、定义：指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
2、诊断：（1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。
（2）发热（3）肺实变体征或（和）湿性啰音（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L（5）胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病六、严重肺炎诊断标准1、主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗2、次要标准（记忆：五低两高两改变）：①低体温（T<36摄氏度）；②低血压；③氧合指数《250；④白细胞减少；⑤血小板减少；⑥呼吸频率》30次/分；⑦氮质血症（BUN》7mmol/L)；⑧多肺叶浸润；⑨意识障碍符合1项主要标准或者3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎七、简述支气管肺癌肺外胸内扩展引起的症状和体征1、胸痛2、侵犯喉返神经引起声音嘶哑3、侵犯食管引起咽下困难或气管食管瘘4、胸水5、上腔静脉阻塞综合征6、侵犯颈交感神经（肺上沟瘤，pancoast癌）引起Horner综合征。
内科学四大基本操作
四大基本操作一、胸膜腔穿刺术目的常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
准备胸膜腔穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药等。
操作步骤(1)患者体位正确取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。
(2)穿刺点选择正确穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。
(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确常规消毒皮肤，消毒直经约15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
(4)穿刺操作正确①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml。
②助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。
注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
③如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液。
④抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定。
(5)术后处理正确。
术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
注意事项（１）术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。
（２）穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
（３）抽液量。
抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。
以诊断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以后每次不超过1000mL。
临床技能教程（内科学部分）（４）穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。
术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。
内科四大穿刺技术
整理课件
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穿刺部位和体位
▪ 1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿 刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显 的部位，多取锁骨中线第2肋间。
▪ 2、胸膜腔穿刺抽液可取反向骑跨坐于靠背椅上， 上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情 不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前， 患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。
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整理课件
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▪ (二)病人准备:
向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精 神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg 或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静 止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。
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具体操作
▪ 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 ▪ 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮
▪ 4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生 心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软 弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。 几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。
▪ 5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复 张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3 天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好， 3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采 取分次抽液，一般不会发生肺水肿。
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体位
患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背， 头枕臂上，使肋间隙增宽；
不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
整理课件
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整理课件
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穿刺部位
▪ 穿刺点应选择叩诊为实 音或听诊呼吸音降低最 明显的部位，
▪ 一般常取肩胛下角线第 7～9肋间，
▪ 腋后线第7～8肋间， ▪ 腋中线第6～7肋间， ▪ 腋前线第5肋间。
内科操作规程
内科操作规程一、患者接待和登记1. 患者到达内科门诊后，由接待人员负责进行登记和初步问询患者病情。
2. 接待人员应礼貌待人，问询患者主诉和病史，记录相关信息，并核对患者个人身份信息。
3. 接待人员应及时将登记信息录入系统，并为患者办理就诊卡或者挂号手续。
二、体格检查1. 医生应根据患者病情和主诉，进行全面的体格检查。
2. 医生应子细观察患者的普通情况，包括面色、精神状态、体位、呼吸、心率等。
3. 医生应按照系统学进行体格检查，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等。
4. 医生应使用专业设备进行必要的检查，如听诊器、血压计、心电图仪等。
5. 医生应将体格检查的结果记录在病历中，并与患者沟通解释。
三、辅助检查1. 根据患者病情，医生可安排相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X光检查等。
2. 医生应向患者解释辅助检查的目的和过程，并告知患者注意事项。
3. 医生应子细阅读和解读辅助检查结果，并将结果记录在病历中。
4. 医生应及时与患者沟通辅助检查结果，并根据结果制定治疗方案。
四、诊断和治疗1. 根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应进行疾病诊断。
2. 医生应向患者解释诊断结果，并告知患者病情的严重程度和预后。
3. 医生应根据诊断结果制定治疗方案，并向患者解释治疗方案的目的和方法。
4. 医生应向患者详细说明药物的用法、用量和不良反应，并告知患者注意事项。
5. 医生应定期复查患者病情，根据病情调整治疗方案，并向患者解释调整的原因和目的。
五、护理和宣教1. 护士应根据医生的叮嘱，进行患者的护理工作，包括生活护理、病情观察、药物管理等。
2. 护士应向患者提供相关的宣教和健康教育，包括疾病知识、饮食调理、生活方式改变等。
3. 护士应与患者建立良好的沟通和信任关系，关心患者的身心健康，并及时解决患者的问题和需求。
4. 护士应定期对患者进行复查和随访，记录患者的病情变化，并及时向医生汇报。
中医内科学(中医学科)
发展史
1．萌芽阶段—殷商时期“疾医”可谓最早的内科医师。
2．奠基阶段—春秋战国至秦汉时期的《黄帝内经》是一部医学巨著，记载了内科疾病的病因病机、病证、诊 断和治疗原则，体现了整体概念和辨证论治。《伤寒杂病论》创立包括理、法、方、药在内的六经辨证论治理论 体系和脏腑经络辨证论治理论体系。
3．充实阶段—魏晋至金元时期病因学、症状学、治疗学得到充实和发展，如《肘后方》、《诸病源候论》、 《千金要方》、《外台秘要》。学术理论的创新，如金元四大家的学说，刘完素倡火热而主寒凉；张从正治病力 主攻邪；李东垣初次脾胃内伤学说；朱丹溪创“阳常有余，阴常不足”。至此中医内科学体系初步形成。
中医分形
阴阳分形集，五行分形集，经络分形维数
现代经络
进入20世纪90年代，中国又先后进行了“八五（1992-96年）”和“九五（1997-98年）”两个国家级经络 攀登计划项目，研究从现象逐渐深入到本质，课题围绕着循经感传的机理、经脉脏腑相关和经脉线的理化特性三 个方面展开，形成了若干个假说：
定义性质
中医内科学中医内科学是运用中医学理论阐述内科病证的病因病机及其证治规律，并采用中药治疗为主的一 门临床学科。它以脏腑、经络、气血津液等病理生理学说为指导，系统地反映了中医辨证论治的特点，因而是中 医学学科的主干课程，也是临床其它各科的基础，是必须学好的一门临床专业课。
性质：中医/临床专业课/主干课程。
⒍自远古至五四运动的漫长历史长河中，中国人民在同疾病的斗争中不断实践、探索，由经验上升为理论， 并不断发展提高，创建了灿烂的祖国医学，同时也创建和发展了中医内科学。
疾病命名
（一）分类 主要以病因为依据，分为外感疾病和内伤杂病两大类。 1．外感疾病：伤寒六经病证，瘟病卫气营血病证、三焦病证。 2．内伤杂病：脏腑经络病证、气血津液病证。 此外还有病机分类、脏腑分类。本书是在病因分类的基础上，力足脏腑分类，把外感疾病和内伤杂病分为七 大类：肺系病证、心系病证、脾胃系病证、肝胆系病证、肾系病证、气血津液病证、肢体经络病证。 中医内科学（二）命名 主要以病因、病机、病理产物、病位、主症、特征为依据，但大部分是以临床症状和体征来命名。 本书在病因分类的基础上立足脏腑分类归为七大类：
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四大基本操作一、胸膜腔穿刺术目的常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
准备胸膜腔穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药等。
操作步骤(1)患者体位正确取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。
(2)穿刺点选择正确穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。
(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确常规消毒皮肤，消毒直经约15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
(4)穿刺操作正确①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml。
②助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。
注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
③如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液。
④抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定。
(5)术后处理正确。
术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
注意事项（１）术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。
（２）穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
（３）抽液量。
抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。
以诊断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以后每次不超过1000mL。
临床技能教程（内科学部分）（４）穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。
术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。
二、腹腔穿刺术目的（1）抽取腹水进行化验检查，明确腹水的性质，协助诊断。
（2）放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。
（3）腹腔内注入药物，达到直接治疗和提高治疗效果的作用。
准备腹膜腔穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药等。
操作步骤(1)术前嘱排尿、模拟人体位正确术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。
(2)穿刺点选择正确选择适宜的穿刺点：（任选1个，位置正确可得分）①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。
(3) 消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。
(4)穿刺操作正确①考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔。
②也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。
大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。
将腹水引入容器中记量并送检。
肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml。
③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。
大量放液者需加用腹带加压包扎。
临床技能教程（内科学部分）注意事项（1）严格按照无菌技术操作规程，防止感染。
（2）初次放液不宜超过3000ml，血性腹水留取标本后应停止放液。
（3）如大量放腹水，应在放液前测量体重、血压、脉博。
（4）大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。
大量放液者，应卧床休息8～12小时，并密切观察病情变化。
（5）少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟。
三、腰椎穿刺术目的（1）检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。
（2）测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。
（3）进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。
（4）对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻临床症状。
准备腰椎穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药等。
操作步骤(1)患者体位、姿势正确模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
(2) 穿刺点选择正确以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确常规消毒皮肤、戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
（4）穿刺操作正确①穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。
当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。
此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。
②测压与抽放液：放液前先接上测压管测量压力。
正常侧卧位脑脊液压力为70-180毫米水柱或40-50滴/分。
撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。
如需作培养时，应用无菌操作法留标本。
临床技能教程（内科学部分）③术后处理：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
去枕平仰卧4-6小时。
注意事项（1）颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。
（2）穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。
（3）鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水稀释，注射应极缓慢。
（4）穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入空气或生理盐水（10～12ml），静泳注射20%甘露醇250ml。
（5）有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助。
四、骨髓穿刺术目的（1）各类血液病的诊断(血友病等禁忌)。
（2）败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者。
（3）某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者。
（4）恶性肿瘤疑骨髓转移者。
准备骨髓穿刺包，手套，消毒剂，弯盘，麻醉药，玻璃片，推片等。
操作步骤(1)患者体位、穿刺点选择正确（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）①髂后上棘剌穿点：模拟人侧卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘后1-2cm，取骨面较平点。
(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确常规皮肤消毒（直径约15cm）术者戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。
(3)穿刺操作正确①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。
②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。
骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。
临床技能教程（内科学部分）③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。
④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。
⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。
注意事项（1）术前应做出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。
（2）注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
（3）穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。
（4）抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。
同时要作涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。
取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。
（5）骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。
（何敏慧）临床技能教程（内科学部分）真题举例及评分要点一、胸膜穿刺术患者女性，31岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液。
现请你实施胸膜穿刺术（在人体上进行模拟操作（20分）(1)患者体位正确（2分）模拟患者半坐卧位，前臂上举双手抱于枕部。
(2)穿刺点选择正确（3分）叩诊手法正确：（1分）口述常选的穿刺部位：（1分）穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般选左腋中线第6～7肋间（穿刺点即使已由超声波定位，但在穿刺前仍应叩诊，再次确认胸腔积液部位）。
(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。
（1分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好；已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
（3分）覆盖消毒洞巾。
（2分）抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2分）。
(4)模拟穿刺操作正确（5分）穿刺前先测量血压（1分）考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺入，进行抽液，首次抽液不超过600毫升以后每次不超过1000毫升。
（1分）助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。
注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
（1分）如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液。
（1分）抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。
（1分）(5)术后处理及正确（1分）术后再次测血压，严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
(6)提问:（一道）胸膜腔穿刺术临床意义？（1分）常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入？(1分)肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。