全院性质量监控指标一览表
人民医院各医疗质量监控指标
指标
月）
手术质量指标
业务指标
病案质量指标
合理用药指标
科室医生
疑难危 Ⅰ类切口 抗菌药 Ⅳ、Ⅴ级缺陷病历 病床 平均 病历7 抗菌药 安全 Ⅰ类切 Ⅰ类切 出院 业务总 药费 重收治 抗菌药物 物使用 手术 赿级 使用 住院 天归档 物使用 核查 口愈合 口感染 人数 收入 比例 CD型率 比例 延迟 手术 终末质控 环节质控 使用率 率(%) 日 率(%) 强度 制度 率(%) 率(%) (%) (%) (%) （ 月） （ 月）
内 一 科 科室小 计
内 二 科 科室小 计
内 三 科 科室小 计 第 1 页，共 5 页
内 五 科 科室小 计
东 病 区 科室小 计
儿 科
科室小 计
肿 瘤 科 科室小 计 第 2 页，共 5 页
中 医 康 复 科 科室小 计
外 一 科 科室小 计
外 二 科
科室小 计
外 三 科 科室小 计 第 3 页，共 5 页
外 五 科 科室小 计 外 六 科 科室小 计
妇 科
科室小 计
产 科
科室小 计 第 4 页，共 5 页
五 官 科 科室小 计
口 腔 科 科室小 计
第 5 页，共 5 页
全院性质控指标范文
全院性质控指标范文全院性质控指标是指医院在日常运作中，为确保诊疗质量和服务水平，制定的一系列监控和评估指标。
这些指标旨在对医疗行为、工作流程和绩效进行科学的监测和评价，以提高医疗质量，保证患者的安全与满意度。
以下是一些常见的全院性质控指标：1.门诊诊疗指标：（1）门诊人次：评估医院门诊活跃度和服务范围。
（2）门诊患者满意度：通过问卷调查或满意度评分，了解患者对门诊服务的满意程度。
（3）门诊等待时间：统计患者在门诊候诊的平均时间，以评估门诊运转效率和患者体验。
2.住院质量控制指标：（1）手术并发症率：统计住院患者在手术中出现的并发症的发生率，以评估手术技术和术后管理质量。
（2）病死率：计算住院患者的死亡率，以评估医院的综合医疗水平。
（3）住院患者平均住院天数：通过统计住院患者的平均住院天数，评估医院的住院效率。
3.药品管理指标：（1）药品费用占比：计算药品费用在总医药费中所占的比例，以评估医院的药物成本控制能力。
（2）药品不良反应报告率：统计药品使用过程中出现的不良反应的报告率，以评估医院的药物安全管理水平。
4.检验检查指标：（1）检验、影像检查、病理学报告的准确率：统计检验、影像和病理学报告的准确率，评估医院的诊断准确度。
（2）检验、检查的合格率：统计检验、检查结果符合质量控制标准的比例，以评估医院的质量控制水平。
5.人员素质和培训指标：（1）医护人员持续教育培训覆盖率：统计医护人员参加各类培训的覆盖率，评估人员培训的全面性和及时性。
（2）医护人员专业技术职称比例：统计医护人员不同职称的比例，以评估医院的人员素质和专业能力。
除了以上提到的指标，每个医院还可以根据自身情况制定其他的性质控指标，例如疼痛评估与控制率、患者信息保护水平等。
这些指标的科学监测和评估能够帮助医院发现问题，改进工作流程，提高医疗质量和患者满意度。
全院质控指标
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标一、评审细则中所涉及指标1.医院病床与工作人员比1:1.3-1.4；卫技人员比例0.88、床护比0.4；护士占卫技人员总人数50%以上；手术室护士与手术台之比≥3:1；卫技人员占全院总人数80%以上。
2.平均住院日≤10天。
3.保持适宜的床位使用率≤93%。
4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
5.应急预案与流程员工知晓率达到95%。
6.继续医学教育学分完成率＞90%。
7.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理；急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%；急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
8.内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医疗器械部门及保障等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
9.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
10.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
11.医嘱、处方合格率≥95%。
12.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。
13.手卫生依从性≥60%（70%、95%）；手术科室、重点部门洗手方法正确率100%，职能部门洗手方法正确率≥90%（95%）。
14.特殊药品存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率≥95%；对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%；在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。
15.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；正确执行核对程序≥90%（95%）。
16.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%（95%）；患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%；有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%（95%）；高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。
全院监控指标
临床项目
非临床 项目
共同项目
监控类别
患者安全 合理用药 医院手术 住院管理 辅助服务 满意度 设施设备
编号 1 2
监控项目 医院内跌倒/坠床发生率 住院患者压疮发生率
3 住院患者抗菌药物使用率
4 药占比
5 ASA 评估
6 手术安全核查率
7 平均住院日
8 甲级病案率
9 辅助检查报告及时性来自数据采集部门 全院 住院部 全院 全院 住院部 住院部 住院部 住院部 全院 全院 门诊部 全院 全院 全院 全院 全院
10 危急值报告
11 门诊患者满意度
12 出院患者满意度
13 设备检定（包括大型和低值设备）
14 设备按期维护及时率 15 不良事件报告 16 手卫生
标杆值 同比降低 同比降低
≤70% ≤45% 100% 100% ≤10 天 ≥90% ≥95% 100% ≥90％ ≥90％ 100% 90% 以上 ≥12 件 同比增高
监测频率 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月 每年 半年 每月 每月
数据收集部门 护理部 护理部
药事管理委员会 药事管理委员会 质量控制委员会 质量控制委员会 质量控制委员会 质量控制委员会 质量控制委员会 质量控制委员会 质量控制委员会 质量控制委员会 质量控制委员会 质量控制委员会 质量控制委员会 感染控制管理委员会
科室质量与监控指标5月
100% 不断 下降 100%
29 医疗器械消毒灭菌合格率
100%
30 31
护理并发症次数（烫伤、压力性损 伤、坠床、跌倒、管路滑脱、手术 护理事故发生次数
不断 下 不降断 下降
32 新护士上岗前培训率
100%
33 技术操作考核，层级培训参与率 100%
公共 卫生 社会 工作 科
护理 部
序号 质量与安全管理指标
1 出院病历3日内归档率 2 甲级病案率（无丙级病历） 3 病床使用率 4 平均住院日 5 药品收入占医疗收入比例/药占比 6 不良事件上报例数 7 门诊抗菌药物使用率 8 抗菌药物使用强度（DDDs） 9 住院患者抗菌药物使用率 10 医院感染发生率
内科一病区质量与监控指标（2020）
≥30%
≥50%
≥80% 统计 指标
院感 办
19 法定传染病报告率
100%
100
20 住院患者满意度
≥90%
100
21 出院患者随访率
＞90%
100
22 住院患者投诉率
≤1%
0
23 危重患者护理合格率
≥95%
24 急救设备完好率
100%
25 分级护理合格率
≥90%
26 身份识别正确率 27 输血、输液反应发生例次 28 一人一针一管执行率
药学 室
≤10%
11 院内感染漏报率
≤10%
12 医院感染病例微生物送检率
＞50%
13 手卫生依从性
≥90%
14 医务人员洗手正确率
≥95%
15 16 17 18
抗菌药物治疗住院患者微生物检验 样限本制送使检用率级抗菌药物治疗住院患者 微特生殊物使送用检级率抗菌药物治疗住院患者 微生物送检率 留置导尿管相关感染例数
全院质控指标
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标一、评审细则中所涉及指标1.医院病床与工作人员比1:；卫技人员比例、床护比；护士占卫技人员总人数50%以上；手术室护士与手术台之比≥3:1；卫技人员占全院总人数80%以上。
2.平均住院日≤10天。
3.保持适宜的床位使用率≤93%。
4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于%。
5.应急预案与流程员工知晓率达到95%。
6.继续医学教育学分完成率＞90%。
7.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理；急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%；急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
8.内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医疗器械部门及保障等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
9.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
10.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
11.医嘱、处方合格率≥95%。
12.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。
13.手卫生依从性≥60%（70%、95%）；手术科室、重点部门洗手方法正确率100%，职能部门洗手方法正确率≥90%（95%）。
14.特殊药品存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率≥95%；对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%；在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。
15.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；正确执行核对程序≥90%（95%）。
16.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%（95%）；患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%；有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%（95%）；高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。
医院质量与安全管理指标
1 医疗核心制度落实率2 院内急会诊到位时间3 急诊留观时间4 门诊与出院诊断符合率5 三基三严技术操作考核合格率6 平均住院日7 三、四级手术率8 住院患者危重比9 择期手术患者术前平均住院日10 临床路径管理病种死亡率11 非计划重返手术室发生率12 常见并发症发生率13 临床路径管理病种单病种总费用增幅14 临床路径管理病种治愈及好转率15 住院单病种管理16 大额医疗费用患者病情分析率17 住院超 30 天患者病情分析率18 入出院诊断符合率19 手术先后诊断符合率20 临床主要诊断、病理诊断符合率21 CT 检查阳性率22 MRI 检查阳性率23 大型 X 光机检查阳性率24 住院危重患者抢救成功率100%≤10 分钟≤48 小时≥90％100%≤15 天≥20%≥20%≤3 天同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理每科室 2 种以上100%100%≥95％≥95％≥60％≥70％≥70％≥70％≥80％现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查医务处，每月统计医务处，每季度统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会252627282930313233343536373839404142434445464748 治愈好转率麻醉死亡率麻醉术前、术后访视率术中冰冻病理自送检到出具结果时间临床化学室间质评全年平均及格血液学室间质评全年平均及格免疫室间质评全年平均成绩在全国平均细菌室间质评全年鉴定正确率药品收入占医疗总收入比例(住院)住院患者抗菌药物使用率不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过抗菌药物使用强度力争控制在I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的冠心病介入治疗患者需置入支架数超过 3个开展成份输血比例输血适应证合格率营养食堂患者就餐率患者各类知情允许书签署率手术安全核查率术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到≥90％≤0.02％100%≤30 分钟VIS≤120改良偏离指数DI≤2水平以上≥80％≤45％60%20%40DDD 以下30%医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计术前 30 分钟药剂科，每月至 2 小时24 小时30%20%须经医院心脏外科会诊医师允许≥85％≥90％≥70%100%100%100%统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计输血科，每月统计输血科，每月统计总务处，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查医务处、护理部每月统计医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科医务处医务处输血科输血科总务处医务处、护理部医务处、护理部医务处、护理部医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会临床输血管理委员会临床输血管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会49 符合进入临床路径标准的患者入组率50 符合进入临床路径标准的患者入组后完成率医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务处、护理部每月统计医务处、护理部每月统计医务处、护理部医务处、护理部≥50%≥70%51 临床路径管理病种平均住院日较前52 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率53 甲级病案率54 危重患者访视率55 住院患者随访率56 不良事件报告率57 各种检查申请单合格率58 清洁手术切口甲级愈合率59 清洁手术切口感染率60 医院感染现患率(年度)61 护理核心制度落实率62 各类患者知情允许书签署率63 急救物品完好率64 病床使用率65 基础护理合格率66 分级护理合格率67 危重患者护理合格率68 护理技术操作合格率69 患者身份识别正确率70 患者病情评估率71 用药正确率72 输血操作合格率73 医疗器械消毒灭菌合格率74 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运75 门诊处方书写合格率76 门诊病历书写合格率缩短或者持平100%≥90％100%≥80%≥95%≥90％≥97％≤1.5％≤10％100%100%100%85—93%≥90％≥90％≥95％≥95%100%100%100%100%100%符合医院要求≥95％≥90％医务处、护理部每月统计医务处、护理部每月统计质控办、每月统计现场查看，每月抽查医务处、护理部每月统计每月统计现场查看，每月抽查医务处，每月统计院感科，每月统计院感科，年度统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查护理部，每月统计护理部，每月统计现场查看，每月抽查护理部，每月统计现场查看，每月抽查护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计院感科，年度统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每医务处、护理部医务处、护理部质控办医务处、护理部医务处、护理部医务处、护理部、门诊部、院感科医务处、门诊部医务处、院感科医务处、院感科医务处、院感科护理部医务处护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部院感科护理部、院感科门诊部门诊部医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会护理质量管理委员会医疗质量与安全管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全月抽查管理委员会77 法定传染病报告率78 门诊三次确诊率79 严格执行首诊医师负责制不无故推委患者80 刷卡取药窗口平均等候时间81 门诊患者满意度82 办卡结算中心等候时间83 超声自检查开始到出具结果时间84 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间85 血、尿、便常规检查、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间86 生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间87 细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间88 医院感染发生率89 手术部位感染率90 医院感染现患调查实查率91 医护人员及患者对行政后勤和药检放科室服务满意度92 出院患者满意度93 营养食堂患者就餐满意率94 职工就餐满意率95 大型医疗设备安检率96 大型总务设备合格率97 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率98 卫生达标100%≥90％100%≤10 分钟≥90％≤5 分钟≤30 分钟≤48 小时≤30 分钟≤6 小时≤4 天≤10%同比下降或者合理≥96％≥90％≥90％≥70%≥70%100%100%100%95 分门诊部，每月统计门诊部，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查门诊部，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查院感科，每月统计院感科，每月统计院感科，年度统计每季度统计每月统计每季度统计每季度统计设备处，每月统计总务处，每月统计保卫处，每月统计现场查看，每月抽查门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部，监察室门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部院感科院感科院感科监察室监察室总务处总务处设备处总务处保卫处总务处医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医疗设备及医用耗材管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会。
医院医疗质量与安全控制指标
医院医疗质量与安全控制指标Revised at 16:25 am on June 10, 2019医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标一医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；二危急值报告、登记、处置率：100%；三每年医疗安全不良事件或隐患报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件;四不良事件上报率：100%;五传染病漏报率0;六患者满意度≥95%;二、缺陷登记处理规范,每季度投诉发生次数不得超过3次,投诉及纠纷处理及时率100%;三、临床科室一门诊病历合格率≥95%二甲级病案率＞90%；无丙级病案；三平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标见附表一；四住院时间超30日患者例数；五出入院诊断符合率≥95%；六治愈好转率≥95%；七床位使用率≤93%；八在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%;九手术知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%;十门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%;十一急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%;十二住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标另行下发十三抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标另行下发十四接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%;十五I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：十六药品收入占业务收入比例≤42%；十七病案首页主要诊断正确率达100%；十八出院病历3天回归率≥90%；十九“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；二十抢救成功率≥80%；二十一输血治疗知情同意书签署率100%;二十二输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：一医院开展7个病种临床路径管理；二临床路径病例入组率≧50%；三临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：一麻醉工作量：各种麻醉例数;心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等;二严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等;三各类术后患者自控镇痛例数PCA;六、ICU质量与安全指标:抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎VAP的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等;七、急诊科质量与安全指标：1.急救设备完好率100%；2.急诊留观时间≤72小时；3.统计数据：1接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；2进入急诊抢救室总人数与死亡例数；3急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；4严重外伤颅、胸、腹腔内大出血,其它威胁生命需紧急手术手术在30分钟内到达手术室的比率；5实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；6急诊患者中收入住院例数与比例；7急诊住院占全院住院比例;八、药剂科质量与安全指标：一处方合格率99%；二定期对药库、药房药品质量进行抽检,合格率达%；三抗菌药物品种原则上不超过35种；四住院患者抗菌药物使用率不超过60%;五门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%;六急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%;七抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下;八抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低;九、检验科质量与安全指标：一临检常规项目≤30分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日;二急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告,生化、免疫项目≤2小时出报告;三特殊项目的检测,原则上不应超过2周时间；四检验报告合格率≥95%；五标本合格率≥95%；六仪器设备规范操作合格率≥95%；七POCT项目比对≥95%；十、输血科质量与安全指标：一血液的出入库记录完整率为100%;二供、受血者血型复查率为100%;三血液有效期内使用率为100%;四临床输血记录合格率和保存完整率为100%；五输血治疗知情同意书签署率100%;六输血治疗合格率≥95%；十一、病理科质量与安全指标：一病理常规诊断报告准确率≥95%；二病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%；三细胞病理诊断报告在2个工作日内发出,抽查达到规定要求≥90%;四常规制片应在取材后1～2个工作日内完成;五常规切片的优良率应≥90%;六术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成;术中快速病理诊断准确率应≥90%;十二、影像科质量与安全指标：一大型X线设备检查阳性率≥50%,二CT检查阳性率≥60%;三彩超：阳性率≥55%；四设备运行完好率≥95%；五医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%;十三、血液净化科质量与安全指标：1血液透析机台数/专职医师/专职护士;2年度血液透析简称“血透”总例数;3年度血透治疗总例次普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次;4年度维持血透患者透析1年内死亡率;5年度血透中严重可能严重危及患者生命并发症发生例次;6年度可复用透析器复用率与平均复用次数;7年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数;8年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数;9年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数;10年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次;11年度血压控制透析间期血压90/60～150/90mmHg例数;12年度平均每名患者透析时间例数;13年度患者主观舒适度评价;14年度腹膜透析例次;十四、中医质量与安全指标：一中医临床科室病床使用率≥85%,二病房中医治疗率≥70%,三甲级病案率≥90%;十五、康复科质量与安全指标：一康复治疗有效率≥90%；二年技术差错率≤1%；三病历和诊疗记录书写合格率≥90%；四住院患者康复功能评定率>98%；五设备完好率＞90%；六平均住院日≤30天;十六、护理质量与安全指标：一、基础护理合格率≥95%；二、分级护理合格率≥90%；三、急救物品完好率100%；四、护理文书书写合格率≥95%；五、护理核心制度知晓率100%；六、病人对护理工作的满意度≥95%；七、护理技术操作合格率100%；八、“三基”考核合格率100%；九、护理差错发生率“0”；十、压疮发生率“0”；十一、健康宣教覆盖率100%；十二、优质护理服务覆盖率≥50%；十三、病区管理合格率100%;十七、院感质量与安全指标：一、医院感染监控率为100%二、医院感染现患率≤10%,实查率≥96%,医院感染率≤8%三、医院感染漏报率≤20%四、清洁手术切口感染率≤%；五、无医院感染流行和暴发,暴发报告流程与处置预案知晓率100%；六、住院患者抗菌药物使用率≤60%；七、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%；八、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%九、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80；十、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；十一、医务人员手卫生知晓率100%；十二、洗手正确率≥90%十三、手卫生依从性≥70%十四、一人一针一管执行率100%十五、灭菌合格率100%十六、消毒灭菌效果按规定进行监测,合格率100%十七、在职医务人员培训≥6学时/年,新进人员岗前培训≥3学时;。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Radiology
至少50例
At least 50 cases
每月
Monthly
每月
Monthly
控制图
Control chart
甲片率First level film rate
胡红杰（放射科）
Radiology
放射科
Radiology
每月
Monthly
每月
Monthly
控制图
Control chart
大病史完成超过24小时
H & P completed>24hr
质量管理办公室
QM Office
周末和周一入院的新病人New Admission on Monday
每月
Monthly
每月
Monthly
控制图
Control chart
QPS.3.2
Clinical monitoring includes laboratory
住院病人
Inpatient
每月
Monthly
每月
Monthly
控制图Control chart
呼吸机相关性肺炎感染率
Ventilation patients developed with pneumonia
庄一渝（ICU）
院感科
Infection control department
ICU
每月
Monthly
资料收集时间How often collect data?
分析频率
How often analyze data?
建议质量趋势/差异分析工具Recommendation of Trend/variation analysis Tools
剖腹产率
Cesarean Section Rate
病案室HID
妇产科
Monitor Indicators
资料收集负责人Who
资料收集处/
样本量
Where/Samples
资料收集时间When
分析频率
Analysis
建议质量趋势/差异分析工具Recommendation of Trend/variation analysis Tools
临床监控包括病人评估
Clinical monitoring includes patient assessment
临床危急值
Lab. clinic panic
质量管理办公室
至少50例
At least 50 cases
每月
Monthly
每月
Monthly
控制图
Control chart
QPS.3.3
Clinical monitoring includes radiology
临床监控包括放射影像服务
放射科
放射诊断与病理诊断符合率Radiology Diagnosis consist with Pathology Diagnosis
每月
Monthly
直方图
Bar chart
手术切口感染率
Surgical site infection rate
院感科
Infection control department
住院病人
Inpatient
药剂科）
Pharmacy department
直方图
Bar chart
QPS.3.11
Clinical monitoring includes clinical research
药物不良反应监测
Monitoring the aderverse reactions of medication
药房
Pharmacy department
药房Pharmacy department
每季
Quarterly
每季
Quarterly
控制图Control chart
QPS.3.7
Clinical monitoring includes the use of anesthesia
直方图
Bar chart
Clinical monitoring includes the availability, content, and use of patient records
临床监控包括病历的提供、内容和使用
门诊复诊病历在20分钟内送至门诊护士站Previous medical record sent to outpatient nursing sataion within 20 minutes
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
Clinical monitoring includes infection control, surveillance, and reporting
临床监控包括感染的控制、监测及报告
CVC相关感染
院感科
Infection control department
病案室HID
住院病房
Inpatient unit
每月
Monthly
每月
Monthly
控制图
Control chart
围手术期死亡率
Perioperative Mortality Rate
病案室HID
住院病房
Inpatient unit
每月
Monthly
每月
Monthly
控制图
Control chart
临床监控包括外科手术操作。
二次手术率Return to OR with same problem
祁海欧（手术室）
OR
OR
每月
Monthly
每季
Quarterly
控制图
Control chart
PACU留观〉2小时PACU observation〉2hrs
祁海欧（手术室）
OR
PACU
每月
Monthly
急诊病人数
ER Visits
病案室HID
急诊室
ER
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
住院病人手术例数
Inpatient Operative encounters
病案室HID
手术室
Main OR
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
门诊病人手术例数
Outpatient Operative encounters
临床监控包括给药错误及踪近错误。
给药错误
Medication Error
质量管理办公室和药剂科
QM&Pharmacy department
涉及药品管理和使用区域
Areas Involved medication use and management
每月
Monthly
每月
Monthly
控制图Control chart
General Statistics一般统计资料
Statistics统计项目
资料收集负责人Who collect data?
资料收集处Where collect data?
资料收集时间How often collect data?
分析频率
How often analyze data?
建议质量趋势/差异分析工具Recommendation of Trend/variation analysis Tools
病案室HID
门诊手术室
OPD-OR
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
新生儿
Deliveries
病案室HID
妇产科
OB/GY
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
Statistics统计项目
资料收集负责人Who collect data?
资料收集处Where collect data?
OB/GY
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
每年员工离院率
Annual turnover rate (HR)
郭杏雅（人事部）HR
人事部HR
每年
Yearly
每年
Yearly
控制图Control chart
JCI要求的质量监控指标
QPS标准QPS Standards
监测指标What
每月
Monthly
每月Monthly直图Bar chart药物的合理使用Medication use with reasonable
药房
Pharmacy department
住院和门诊病历Inpatient and outpatient
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
麻醉处方书写合格率
每季
Quarterly
控制图
Control chart
术前1小时抗生素使用
祁海欧（手术室）
OR
OR
每月
Monthly
每月
Monthly
控制图
Control chart
髋关节置换术
Hip Replacement
袁方（质量管理办公室）
骨科
每月
Monthly
每季
Quarterly