检验科质量与安全监控指标及评价标准
临床检验专业医疗质量控制指标解读
临床检验专业医疗质量控制指标解读临床检验专业医疗质量控制指标是用于评价和监控临床检验质量的重要工具。
该指标旨在提高临床检验结果的准确性、可靠性和可比性，以确保患者获得准确的诊断和治疗。
以下是对2024年版临床检验专业医疗质量控制指标的解读。
首先，该指标包含了五个主要领域，即结构、过程、结果、安全和保障。
结构方面主要评估检验实验室的设施、设备、人员和管理情况，确保其能够提供高质量的服务。
过程方面主要评估检验的各个环节，包括标本采集、标本处理、分析和报告等，确保每个环节都符合标准操作程序。
结果方面主要评估报告的准确性和及时性，确保患者能够及时获得正确的检验结果。
安全方面主要评估检验环境和操作过程中的风险，包括感染、误报和误诊等，采取相应的措施保障患者的安全。
保障方面主要评估质量管理和持续改进措施的实施情况，确保质量体系能够稳定和持续改进。
其次，该指标涵盖了多个具体的指标和指标解释。
每个指标都有详细的解释，包括指标名称、定义、计算方法、评估标准和参考值等。
例如，在结果方面的一个指标是“临床检验结果准确性”。
其定义为“临床检验结果与事实真相一致的程度。
准确性可用假阳性率和假阴性率来衡量”。
计算方法是将该指标适用的临床检验结果中的假阳性和假阴性数目与总检验结果数目相除，并乘以100%得到百分比。
评估标准和参考值则根据相关法规和国内外的专家建议确定。
另外，该指标还提供了一些改进措施和指导建议。
这些措施和建议是针对各个指标的局部质量问题提出的解决方法，旨在提高临床检验的质量。
例如，在安全方面的一个指标是“标本采集过程的风险控制措施”。
指导建议包括指导医务人员正确操作、合理采样和及时报告风险，以及开展定期的培训和考核等。
最后，该指标还强调了全员参与和跨部门合作的重要性。
医疗质量控制不仅仅是检验科的责任，还需要临床科室、护理部门和管理部门积极参与和支持。
该指标鼓励建立跨部门的质量控制小组，定期召开会议讨论和解决质量问题，促进医院内部的全面合作。
医疗质量和安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（四）麻醉指标表11 麻醉指标（五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表15 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
检验科质量控制指标
检验科质量控制指标标题：检验科质量控制指标引言概述：检验科作为医院中非常重要的一环，其质量控制指标的严谨性直接关系到患者的健康和诊断结果的准确性。
本文将从不同角度探讨检验科质量控制指标的重要性和具体内容。
一、设备质量控制1.1 确保设备的准确性：定期对检验设备进行校准和维护，保证其测试结果的准确性。
1.2 设备故障处理：建立设备故障处理流程，及时发现和解决设备故障，避免对检验结果的影响。
1.3 设备验证：新引进的检验设备需要进行验证，确保其符合质量标准，符合检验要求。
二、人员培训质量控制2.1 岗位培训：对检验科人员进行专业的岗位培训，提高其技术水平和操作规范。
2.2 质量控制知识培训：定期进行质量控制知识培训，提高人员对质量控制指标的理解和执行能力。
2.3 不断学习：鼓励人员不断学习最新的质量控制知识和技术，保持专业素养。
三、质量控制文件管理3.1 制定标准操作程序：建立标准操作程序，规范检验流程，确保每一项检验都按照规范进行。
3.2 文件记录完整性：对每一次检验结果和质量控制记录进行完整保存和归档，便于溯源和审查。
3.3 定期审查更新：定期对质量控制文件进行审查和更新，确保其符合最新的质量标准和法规要求。
四、质量控制指标监测4.1 内部质量控制：建立内部质量控制方案，对每一批次检验结果进行监测和分析，及时发现问题并进行调整。
4.2 外部质量评价：参与外部质量评价活动，与其他医院进行比对，提高自身的质量水平。
4.3 质量指标监测：监测各项质量指标的变化趋势，及时制定改进措施，保证检验结果的准确性和可靠性。
五、风险管理和改进5.1 风险评估：对检验科的风险进行评估，制定相应的风险管理措施，减少不确定性因素。
5.2 不良事件处理：建立不良事件处理机制，及时处理和纠正不良事件，防止其再次发生。
5.3 持续改进：不断进行质量控制指标的评估和改进，提高检验科的整体质量水平。
结语：检验科的质量控制指标是保证医疗质量和患者安全的重要保障，只有严格执行各项质量控制措施，才能提高检验科的服务质量和信誉度。
临床实验室医疗质量考核标准
临床实验室医疗质量考核标准概述：本文档旨在制定临床实验室医疗质量考核的标准，以保障实验室工作的准确性、可靠性和安全性。
本标准适用于所有临床实验室，包括但不限于医院、诊所和研究机构。
1. 质量管理系统要求：1.1 实验室应建立完善的质量管理体系，包括质量政策、质量目标和质量手册等文件，并定期进行评估和更新。
1.2 实验室应制定和实施质量控制计划，包括内部质量控制和外部质量评估，并记录相应的结果和措施。
2. 设备与仪器要求：2.1 实验室应配备适用的设备和仪器，并保持其良好状态。
2.2 实验室应对设备和仪器进行校准和维护，建立相应的记录和控制程序。
3. 检验流程要求：3.1 实验室应建立标准化的检验流程和操作规程，并确保所有工作人员熟悉并执行。
3.2 实验室应对样本的标识、采集、运输和处理等过程进行严格管理，以确保检验结果的可靠性。
3.3 实验室应及时处理异常情况，并采取相应的修正和改进措施。
4. 人员要求：4.1 实验室应拥有合格的医学实验室技术人员，并为其提供必要的培训和教育。
4.2 实验室应定期评估和更新人员的专业知识和技能，并建立相应的记录和证明。
5. 数据管理要求：5.1 实验室应建立安全可靠的数据管理系统，包括对样本信息和检测结果的记录、存储和传输控制。
5.2 实验室应保护患者隐私和数据安全，并遵守相关的法律法规。
6. 不合格事件和改进要求：6.1 实验室应建立不合格事件的管理程序，包括对不合格样本和检测结果的处理和追溯。
6.2 实验室应不断改进质量管理体系，通过内部审核和管理评审等方式持续提高医疗质量水平。
结论：通过制定临床实验室医疗质量考核的标准，可以有效地保障实验室工作的准确性和可靠性，提高临床实验室的医疗质量水平，为患者提供安全和可靠的医疗服务。
以上为临床实验室医疗质量考核标准的概要内容，具体实施细则和要求请参阅相关文件及法律法规。
附注：本文档所提供的内容仅供参考，具体应根据实际情况和相关要求进行调整和补充。
国家临床重点专科检验科评分标准
国家临床重点专科检验科评分标准（试行）
一、本标准分六个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占150分，“医疗服务能力与水平”占170分，“医疗质量状况”占250分，“科研与教学”占180分，“生物安全”占100分。
二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
5年时间从2006年1月1日算起。
三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
四、本标准中包括的人员是指执业地点所在医院的人员。
五、此标准用于答辩评比。
标注*项需提供相关原始资料的复印件，并经所在医院盖章确认(如所提供的原始材料不明确，视为无效)。
六、申报本标准评审的医疗机构检验科必须符合以下条件：
1、所属医院为三级医院。
2、申报的检验科不应包括检验科以外的检测实验室，其检测能力需涵盖以下亚专业：
临床化学检验、临床免疫学检验、临床血液学及体液学检验、临床微生物学检验、临床分子生物学检验。
3、学科带头人是本科室第一负责人，正高级职称，具有带动学科持续发展和梯队建设的能力。
检验科质量与安全监控指标及评价标准
1
（2）缺科室质量管理小组及制度
0.5
（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
0.5
（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
（5）缺完善的实验室信息系统
1
4
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
1
（8）缺本科工作统计数据资料
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要
8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
（1）未对检查结果报告实行归口管理
1.5
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
1.5
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2
（5）缺服务承诺或未落实相应措施
检验科质量与安全监控指标及评价标准
1.5
（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度
1
（3）无开展特殊检验项目的审批报告
1
（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
2
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
1.5
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料
1
（2）缺设备操作规范
2
（3）缺设备定期校准和保养记录
2
（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料
1
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
1
8
5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h
（1）未对检查结果报告实行归口管理
1.5
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
1.5
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2
（5）缺服务承诺或未落实相应措施
1
三、医疗安全（30）
12
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
医院医疗质量与安全控制指标
医院医疗质量及平安控制指标一、所有科室：平安指标〔一〕医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；〔二〕危急值报告、登记、处置率：100%；〔三〕每年医疗平安不良事件〔或隐患〕报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
〔四〕不良事件上报率：100%。
〔五〕传染病漏报率0。
〔六〕患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理标准，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室〔一〕门诊病历合格率≥95%〔二〕甲级病案率＞90%；无丙级病案；〔三〕平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标〔见附表一〕；〔四〕住院时间超30日患者例数；〔五〕出入院诊断符合率≥95%；〔六〕治愈好转率≥95%；〔七〕床位使用率≤93%；〔八〕在岗人员参加“三基〞培训覆盖率100%。
〔九〕手术知情同意书签署标准，内容完整，合格率100%。
〔十〕门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
〔十一〕急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
〔十二〕住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标〔另行下发〕〔十三〕抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标〔另行下发〕〔十四〕承受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；承受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
〔十五〕I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：〔十六〕药品收入占业务收入比例≤42%；〔十七〕病案首页主要诊断正确率达100%；〔十八〕出院病历3天回归率≥90%；〔十九〕“住院病历首页〞各项信息的正确率≥95%；〔二十〕抢救成功率≥80%；〔二十一〕输血治疗知情同意书签署率100%。
〔二十二〕输血合格率≥95%；四、临床路径及单病种质量管理：〔一〕医院开展7个病种临床路径管理；〔二〕临床路径病例入组率≧50%；〔三〕临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量及平安指标：〔一〕麻醉工作量：各种麻醉例数。
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1.5
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
1.5
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2
（5）缺服务承诺或未落实相应措施
1
三、医疗安全（30）
12
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
1
（4）急诊检验人员为经过资格验证
1
4
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
（1）缺人员紧急替代制度
1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
2
（3）工作人员出现脱岗
1
（1）缺检查服务项目清单
1
（2）不能提供24h急诊服务
2
（3）不能满足临床工作需要
2
（4）开展的检验项目未经批准、准入程序
2
（5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序
2
（6）缺实验项目应用指南或手册
1
（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制
1
（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分
1
8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
1
（2）缺科室质量管理小组及制度
0.5
（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
0.5
（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
（5）缺完善的实验室信息系统
1
4
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议
2
（2）缺改进工作措施及督办记录
1
（3）未体现全面、全过程质量管理
1
2
3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法
（1）缺全员培训计划
1
（2）员工对质量管理要求不熟悉
1
10
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
1
（3）科室未落实告知项目目录
1
（4）未维护尊重患者的权益
1
6
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤120min
（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要
2
（2）急诊报告时间延时
2
（3）缺急诊实验室工作制度
（1）无专业人员的知识更新继续教育内容
1.5
（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度
1
（3）无开展特殊检验项目的审批报告
1
（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
2
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
1.5
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
1
（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位
2
（3）未制定“差错及事故报告处理制度”
1
（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
1
（5）未建立差错及事故登记本
1
（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
1பைடு நூலகம்
（3）缺室内质控失控处理程序
2.5
（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序
2.5
（5）缺实施室内质控记录
1.5
（6）缺实施室间质评记录
1.5
（7）缺实施室内质控失控处理记录
1.5
（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录
1.5
（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定
1.5
7
4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）
1
（8）缺本科工作统计数据资料
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要
检验科质量与安全监控指标及评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理（20）
4
1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件
1.5
（7）未登记、讨论发生的差错或事故
2
（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度
1
（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
1.5
4
2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
1
（2）异常医疗信息发生后科室难以处置
1
（3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序
1
（4）不能及时提供检查结果
1
4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分
1
（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分
1
（4）未落实医院感染控制制度
2
（5）未落实废弃物处理程序
2
15
3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行
（1）缺室内质控制度
1.5
（2）缺室内质评制度
（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料
1
（2）缺设备操作规范
2
（3）缺设备定期校准和保养记录
2
（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料
1
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
1
8
5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h