最新整理死亡病历书写基本要求教学提纲
《死亡医学证明书》填写培训
2019/3/8
致死疾病诊断依据与最高诊断依据一致
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死因调查记录
慢性疾病必须要记录； 死者经医疗机构诊断，生前患有糖 尿病、高血压、精神病等慢性疾病，
必须在死亡调查中给予记录。
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调查案例记录
颅内损伤
死亡
填写举例
死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔
Ⅰ (a) 颅内损伤 (b) 颅骨骨折 (c) 行人在道路上行走 意外被卡车撞倒 Ⅱ：
1小时 1小时 1小时
死因报告的要求
死于疾病
脑血管病 恶性肿瘤 心血管病 呼吸系统疾病 其他疾病，如消化系统病、传染病等
因疾病死亡时死因报告要求
应尽量报告疾病的病因、性质、部位等。 不要笼统地报告为中风、脑血管意外等出血/梗死 不明确的情况，或心脏病、肿瘤/癌症等 临死前的表现、不明确情况及症状体征一般不需 要填写 优先填写更严重、更特异的疾病诊断 需报告疾病的性质（急性/慢性）、分型、部位等
杨某，男，69岁，2011年11月突 然牙龈出血，面色苍白,头晕,心悸。 家人送往县医院检查，诊断为血癌， 后转到市医院住院治疗。近来病情加 I. 致死的主要疾病诊断 发病至死亡 重医治无效，恶液质死亡。
或情况 a 恶液质 b 白血病（未特指） 7月 II. 根本死因：白血病（总原则） 的大概时间 间隔
损伤中毒
某人驾驶私家车在道路上行驶，转弯会车时与一辆 中型卡车相撞，多脏器损伤而当场死亡。
注 解——直接死因
它可以是致命性疾病、损伤本身，但更常见的 是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命 的并发症和/或继发症。 它们可以是一种疾病(如支气管肺炎、破伤风、 冠状动脉粥样硬化性心脏病、外伤性脑内血肿 等)，也可是一种病理状态(如休克、脑水肿、 败血症、脓毒血症等)。
死亡病历书写管理(2014)
一、死亡病人的记录要求
停止抢救时，要准确记录停止抢救时间， 并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电 图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双 侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职 务最高者)指示停止抢救。
死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直 线为准，不应以停止抢救时间为准。
一、死亡病人的记录要求
二、死亡病历书写格式
1、用药的 同一时间 不能停止 抢救。 2、停止抢 救、尸体 料理、死 亡小结不 能写在同 一时间， 应间隔几 分钟。
二、死亡病历书写格式
书写死亡 小结时的 几个要素 在后面会
详细介绍。
三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗பைடு நூலகம்案，负有法 律效力，必须认真书写，多方面检查并 按规定修改完善。危重护理记录单是抢 救病人书写的客观记录，应随时记录。 护理人员发现患者病情变化、给予各种 抢救处置以及实施各种护理措施等，都 应即时进行准确记录。
关于以上内容的特别说明（规范原文中无
此部分内容）：
呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死 亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的， 以再停止时间为死亡时间。
关于“约”的解释：可测量的部分不能为 约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可 写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等
二、死亡病历书写格式
1、病情变化或 心跳、呼吸停 止的同时，应 在病情栏内描 述病人病情变 化的内容及意 识、瞳孔改变 情况。按此要 求，图片显示 记录内容不完 整。 2、同一时间的 用药、生命体 征、神志、瞳 孔栏均应据实 填写
二、死亡病历书写格式
抢救时用药 间隔时间不 应超过5分钟， 每次用药的 同一时间的 生命体征、 神志、瞳孔、 病情记录栏 均应据实填 写
最新死亡病历书写(2014)
关命令
2.3.1利用图层特性管理器创建轴网层
1．图层的概念 图层就像手工绘图时的透明纸。 我们可以给不同的图层设置不 同的颜色、线形、线宽等特性， 也可以设置图层的打开与关闭、 锁柱与解锁、冻结与解冻、可 打印与不可打印等，以满足绘 图时的不同需要。
2．创建轴网层
3. 绘制轴线
• 按课堂讲解流程，绘制 完轴网，并以“户型图+ 姓名+学号）命名存盘。
• 总结本章所涉及的命令 有哪些，将其归纳在笔 记本上。
小结
第一章介绍了用户界面，以及创建和保存图形文件
的方法。还介绍了直线（Line）命令、放弃（Undo）命令、 删除（Erase）命令、偏移（Offset）命令。此外讲解了视 图缩放（Zoom）、视图平移（Pan）、重生成（Regen） 等图像显示命令。
(1)．直线（Line）命令 (2)．放弃（Undo）命令 (3)．删除（Erase）命令 (4)．绝对坐标与相对坐标
a（-4，2）； b （8，5） (5).绘制水平方向轴线
4. 调整视图
(1)．视图缩放（Zoom）命令 (2)．重生成（Regen）命令 (3)．视图平移（Pan）命令
5.轴网的绘制
谢谢!
计算机辅助设计
AutoCAD
课程全称：计算机辅助设计CAD CAD英文名称：Computer Aided Design 面向专业：建筑设计\环境艺术\产品设计\施工技术人员 学分：2
课程任务与目的：本课程的任务是让学生从铅笔、直尺画图的劳动中 解脱出来，与世界设计行业的工作条件相一致，AutoCAD作为绘图 软件已广泛地应用到土木工程中，更多的专业人员把它作为自己的绘 图工具使用，无论在建筑设计、施工、监理等各环节中，训练并掌握 AutoCAD的操作。结合室内设计施工图的规范表达来讲解 AutoCAD 的运用，注重针对性和目的性,能够总体上提高学习者的制 图能力和制图规范性。
最新版《病历书写基本规范》
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
死亡病历书写规范
死亡病历存在问题及书写规范时间：2013年11月19日14：00地点：会议室参加人员：各科主任主持人：许金荣内容：一、死亡记录的书写要求1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡记录应另立一页。
2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
（1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。
（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。
重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。
（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。
抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。
）（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
二、死亡病例讨论记录书写要求1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
在患者死亡一周内完成。
2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。
要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。
3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。
4、另立专页，主持人审阅签名。
二、死亡病历存在的问题通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下：1、死亡原因和死亡诊断不确切。
如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死。
（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适）2、死亡讨论不符合要求。
过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。
无参加人员的发言记录、无主持人小结等。
3、抢救记录过于简单。
死亡无心电图报告。
死亡记录书写要求及格式
死亡记录书写要求及格式一、死亡记录书写要求（一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡记录另立一页。
（二）死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
1、入院情况：主要症状、体征，有诊断意义的辅助检查的结果。
2、诊疗经过: 住院后病情演变和诊治情况。
重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
3、死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
4、死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
死亡记录姓名: 入院日期:性别: 死亡时间: 记录到分钟年龄: 住院天数: 入院情况:诊疗经过：死亡原因：死亡诊断：医师签名三、死亡记录示例死亡记录姓名: 赵××入院日期: 2010-02-14性别: 男死亡时间: 2010-03-11，4:50年龄: 32岁住院天数: 25天入院情况: 患者因低热、乏力、头晕及全身骨痛l个月入院。
体检:T37.8℃,P120次/分,R22次/分,120/70mmHg。
贫血貌,四肢皮肤散在出血点。
颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大。
胸骨压痛。
双肺未发现异常,心率120次/分,律整,心尖区可闻及2/6吹风样收缩期杂音。
肝于右肋下2cm,质软,有轻压痛,脾于左肋下1.5cm。
实验室检查:Hb 60g/L,WDC 2.5×109/L,幼稚细胞37%,血小板4×109/L。
骨髓检查示增生极度活跃,病理性早幼粒细胞47%。
入院诊断: 急性早幼粒细胞白血病诊疗经过: 住院期间经用COAP联合化疗方案治疗3个疗程,骨痛好转。
但从3月6日起出现持续高热,皮肤粘膜出血加重,并有黑便。
Hb降至42g/L,WBC2×l09/L,血小板20×l09/L,凝血酶原时间20秒,3P试验(+),纤维蛋白原I.5g/L,血培养有大肠杆菌生长。
死亡病历书写及缺陷管理
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
11、抢救开始及抢救结束，进行病情记录时，一定要 详细记录患者的详细情况及病情发展抢救过程，时间 准确，前后一致。（病人信息、病人意识、瞳孔、生 命体征，异常情况、处理情况、目前情况等，要依次 记录，不要跳着记录。） 在临床记录中经常发现意识栏是昏迷，记录栏却变成 清醒；体征栏呼吸为0，记录中却描述呼吸微弱，前后 矛盾！ 12、抢救病人交班时要将整个班次情况详实记录。 13、抢救结束后提醒医生签尸体解剖同意书。尸体解 剖：常规存放48小时、立即冷冻1周内有病理解剖意义。
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
4、呼吸心跳停止的同一时间必须有强心剂、呼吸兴奋剂、 升压药物的应用（提醒医生，并尊重医生最后意见）。请 麻醉科插管或请其他科室医生会诊应记录医生全名及到达 时间，并且护理记录时间要与医生抢救记录及医嘱下达时 间一致。 5、死亡时间、（呼吸停止时间、心跳停止时间）要做到以 下几单一致：体温单、生命体征观察单、医生抢救记录单、 临时医嘱单、危重患者护理记录单、医生的死亡讨论、病 程记录内呼吸、心跳停止时间。除此外：病情变化时间、 死亡时间、停止抢救时间。与医生相同记录时间的生命体 征数据、给予的处理措施等要一致，心电图时间要与心电 图记录纸显示的时间一致。观察与医生有异议时应与医生 沟通核实，确保医疗护理记录书写一致。
死亡病历书写的注意事项三、写抢救记录时的注意事项
9、用药的同一时间内病情变化栏不可写停止 抢救。应推后几分钟，停止抢救时间、尸体料 理时间、死亡小结时间必须错开几分钟。抢救 急、重、危患者不能及时书写护理记录的，应 在抢救结束后6小时内据实补记。家属对死亡 有争议时必须马上补记，并告知护士长请护士 长把关，必要时请总护士长把关。 10、医嘱导入。长期医嘱液体不能导入的可记 录到病情栏内，将量累计记入总量中。
死亡病例书写要求
死亡病例书写要求
一、死亡病例书写要求
1、死亡病例书写要精确、规范，要精确叙述病情及死因，避免使用模糊语言，所记载的内容应严格实事求是。
2、死亡病例书写要全面，应包括死者的身份证号、姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、联系电话、病史、临床诊断、临床病程及治疗经过、死亡时间及死亡原因、尸体解剖、死因鉴定等内容。
3、死亡病例书写要准确，书写时要注意细节，把握好死者的身份证号、姓名、性别、年龄、住址等内容，对病史、临床诊断、临床病程及治疗经过要准确细致地写出；对死者的死亡时间及死亡原因要精确描述，并应附上死因鉴定证明材料，以便后续核查。
4、死亡病例书写要有权威性，书写者应有足够的权威性，确保书写的内容真实可靠；书写者应具备足够的专业基础，保证书写的内容科学准确。
5、死亡病例书写需要注意时效性，要及时反映死者的经过，并在合理的时间内完成书写，以免影响死者的家属收到遗产等情况。
二、死亡病例书写的重要性
死亡病例书写是死因鉴定的重要依据，是家属收到遗产的重要凭据。
正确准确、完整有力的死亡病例文书可以为死因鉴定提供科学准确的参考依据，为家属追索遗产提供有力的证据，确保死因鉴定的准确性以及遗产的合法性。
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精品文档《死亡病历书写基本要求》
一、基本要求
1、首页要求主要诊断导致死亡的疾病名称并发症次要诊断同时伴有的疾病诊断举例1: 主要诊断肝癌、上消化道出血、失血性休克次要诊断高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病视网膜病变举例2: 主要诊断肺癌伴肝转移、脑转移、骨转移、呼吸衰竭次要诊断高血压、肾病综合症、胃溃疡举例3: 主要诊断脑出血定位、定性、脑疝形成、中枢性呼吸衰竭次要诊断肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、上消化道出血
2、死亡记录按照死亡病例的要求书写死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分钟。
3、入院记录按照要求书写
4、病程记录除基本病程记录外必须有抢救记录、死亡小结自动放弃治疗者家属须签署《患者拒绝医疗知情同意书》的文字记录如“放弃抢救后果自负”、“拒绝抢救后果自负”等。
5、医师资质要求抢救时必须有在本院具有独立执业资格的主治或主治医师以上人员参加并记录在抢救记录中。
6、死亡病例讨论记录包括死亡诊断、死亡原因及小结意见、经验或教训。
7、辅助检查应有死亡直线心电图。
8、死亡患者此次住院的门诊病历。
9、其他的病历内容按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、入院24小时内死亡病历要求
1、24小时内入院死亡记录卫生部2010版《病例书写基本规范》第21条患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断医师签名等。
2、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、病程记录首次病程记录、抢救记录。
4、死亡病案讨论记录。