中医专科专病临床科研一体化电子病历的构建
建立电子病历系统的方案与计划
建立电子病历系统的方案与计划1. 背景目前，医疗行业对于电子病历系统的需求越来越高。
传统的纸质病历不仅造成了大量的纸张浪费，也很难进行信息共享和数据分析。
因此，建立一个高效、安全、易用的电子病历系统对于提升医疗服务质量和效率至关重要。
2. 目标本方案的目标是建立一个全面的电子病历系统，以满足医疗机构的需求。
该系统应具备以下特点：- 高度安全性：保护患者的隐私和医疗数据的安全；- 高效性：提高医疗工作效率，减少病历信息处理时间；- 便捷性：方便医生和护士随时随地访问和更新病历信息；- 可扩展性：能够灵活适应不同规模和需求的医疗机构。
3. 方案基于以上目标，我们提出以下建立电子病历系统的方案：3.1 系统架构该系统采用分布式架构，包括以下几个核心模块：- 前端界面：提供给医生和护士使用的病历录入、查询和更新界面；- 后端服务器：负责处理病历数据的存储、管理和安全控制；- 数据库：用于存储病历数据的可靠数据库系统；- 安全控制模块：保护病历数据的隐私和安全；- 数据分析模块：提供病历数据的分析和统计功能。
3.2 功能设计该系统应包含以下基本功能：- 病历录入：医生和护士可以通过界面录入患者的病历信息；- 病历查询：医生和护士可以根据患者信息、疾病类型等条件查询病历信息；- 病历更新：医生和护士可以随时更新患者的病历信息；- 病历共享：医生和护士可以通过系统共享病历信息，方便协作和交流；- 数据统计：系统提供病历数据的分析和统计功能，帮助医院进行业务决策。
3.3 数据安全为了保护患者的隐私和医疗数据的安全，系统应采取以下安全措施：- 访问控制：设置不同用户角色和权限，限制对病历信息的访问；- 数据加密：对病历数据进行加密存储和传输，防止数据泄露；- 审计日志：记录系统的操作日志，追踪数据访问和修改记录，确保数据的完整性和可追溯性；- 系统备份：定期对系统数据进行备份，以防止数据丢失或损坏。
4. 计划以下是建立电子病历系统的大致计划：4.1 需求分析详细了解医疗机构的需求，包括病历管理流程、数据量、用户规模等。
电子病历系统建设计划
电子病历系统建设计划1. 引言在当前数字化的时代，传统的纸质病历记录方式逐渐被电子病历系统取代。
电子病历系统的建立不仅提供了更高效、准确的医疗服务，还能够改善医患之间的沟通和信息共享。
本文将就电子病历系统建设的背景、目标和计划进行论述。
2. 背景随着医疗信息技术的不断发展，纸质病历逐渐暴露出其不足之处。
传统的纸质病历存在着记录不准确、存储不方便、共享困难等问题，对医院和患者都造成了一定的困扰。
因此，建立电子病历系统成为了当务之急。
3. 目标3.1 提高医疗效率通过引入电子病历系统，可以实现病历信息的快速录入、检索和共享，大大提高医生的工作效率。
同时，通过系统的自动提醒和预警功能，可以避免因疏忽而导致的医疗事故，提高医疗安全性。
3.2 优化医疗服务电子病历系统可以提供更完整、准确的病历信息，帮助医生制定更精准的诊疗方案。
患者通过系统可以随时查看自己的病历信息，了解自身健康状况，提高医患沟通的效果。
3.3 加强医疗质量管理通过电子病历系统，可以对医疗过程进行全面的监控和分析，及时发现问题并采取相应的改进措施。
系统还可提供大量的医疗数据，为医院和科研机构的数据分析和科学研究提供支持。
4. 计划4.1 系统分析和需求调研在系统建设之前，需要进行系统分析和需求调研，明确系统的功能和性能需求，确保系统能够满足医院的实际需求。
4.2 系统设计和开发根据系统分析和需求调研的结果，进行系统的总体设计和详细设计，包括数据库设计、界面设计等。
然后，进行系统的开发和测试，确保系统的稳定性和安全性。
4.3 系统上线和推广在系统开发完成后，进行系统的上线和推广工作。
包括系统的部署和安装、人员培训、宣传推广等环节，确保系统能够得到广泛的应用和推广。
4.4 系统运维与升级在上线后，需要对系统进行运维和升级工作，确保系统的正常运行。
同时，根据实际需求和技术发展，及时对系统进行升级和改进，提高系统的性能和功能。
5. 总结电子病历系统的建设对于提高医疗服务水平、优化医疗流程、保障医疗质量具有重要意义。
电子病历建设方案
电子病历建设方案随着科技的不断发展，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历，成为现代医疗系统中不可或缺的一部分。
本文将就电子病历的建设方案进行探讨，并提出一种适用于医疗机构的建设方案。
一、引言电子病历是将患者的医疗信息以电子形式进行记录和存储的系统。
相比于纸质病历，电子病历具有信息共享、便捷查阅和准确性高等特点。
因此，推进电子病历的建设对于提高医疗服务质量和效率具有重要意义。
二、电子病历建设的目标1. 提高信息共享能力：利用电子病历系统，实现医疗信息的共享与传递，方便不同医疗机构之间的合作与交流。
2. 提升医疗服务效率：通过电子病历系统的使用，提高医生、护士和其他医疗人员的工作效率，减少病历查阅时间，提高医疗流程的顺畅性。
3. 提高医疗质量：通过电子病历系统的全面记录和准确性分析，实现对医疗过程和效果的监控，提升医疗质量。
三、电子病历建设的关键步骤1. 选取合适的系统提供商：根据医疗机构的规模和需求，选择信誉良好、技术领先的电子病历系统提供商。
确保系统的稳定性和安全性。
2. 进行系统需求分析：与系统提供商合作，对医疗机构的工作流程进行详细分析，确定系统需求和功能模块。
3. 进行系统开发与测试：根据需求分析，进行电子病历系统的开发，并在实际医疗环境中进行测试，确保系统的正常运行。
4. 数据迁移与培训：将现有的纸质病历数据迁移至电子病历系统中，并对医疗人员进行系统使用培训，确保顺利过渡到电子病历系统。
5. 系统上线与监测：系统开发完成后，进行上线发布，并建立起数据监测和维护机制，及时发现和解决系统问题。
四、电子病历系统的要点设计1. 患者信息管理：包括患者的基本信息、病历记录、检查报告、医嘱和处方等内容的管理，实现对患者信息的全面记录和统一管理。
2. 医嘱管理：将医生的医嘱以电子形式录入系统中，并实现医嘱的执行、停止和修改等操作，确保医嘱的准确传达和执行。
3. 检查与检验管理：实现对患者的检查与检验结果的录入和管理，并与医嘱系统进行关联，便于医生查阅和分析结果。
中医医院电子病历系统建设的实践
工作探讨 ・
２１ ９ 第 ２ ０ 年 月 ８ 第７ １ 期
中医医院 电子病历 系统建设 的实践
肖 军 ， 一 帅 ， 国龙 ， 海 芹 ， 顾 顾 沈 章辰 熙 ， 涌 孟 江苏 省 江 阴市 中 医 院 （ 京 中医药 大 学江 阴 附属 医 院 ） 息科 ， 苏 江阴 南 信 江
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２１ ０ ０年 ， 生 部 制 定 了 《 子病 历 试 点 工 作 方案 》 指 出 卫 电 ，
电子病历系统的建设与应用
电子病历系统的建设与应用对于提升医疗服务质量、提高工作效率和促进医患信息交流具有重要意义。
以下是关于电子病历系统的建设和应用的一些方面：1. 系统建设：建立完善的电子病历系统，包括病历数据采集、存储、传输和管理等功能。
系统需要具备安全性、稳定性和易用性，确保病历数据的隐私和安全。
2. 数据标准化：制定统一的数据标准和格式，使得不同医疗机构和科室之间的电子病历数据能够互通互用。
标准化的数据能够提供更便捷的数据查询和分析，为临床决策和研究提供支持。
3. 临床应用：电子病历系统应该覆盖临床各环节，包括门诊、住院、手术、检验、影像等，实现全程电子化记录和管理。
通过电子病历系统，医生可以方便地查看患者历史就诊记录、开展临床决策和医嘱管理。
4. 信息共享与协同：电子病历系统可以实现医患信息的共享和协同。
患者可以通过系统查看自己的病历和检查结果，并与医生进行线上沟通。
同时，系统也能够支持多学科间的信息交流和合作。
5. 数据分析与挖掘：利用电子病历系统的病历数据，开展临床数据分析和挖掘，发现规律和趋势，为医疗质量改进和研究提供依据。
例如，利用大数据分析技术，发现某种疾病的高风险因素或治疗方案的有效性，以指导临床实践。
6. 远程协同诊疗：借助电子病历系统，医生可以进行远程协同诊疗。
例如，医生可以通过系统对患者的病情进行远程会诊、开展远程手术指导，提高医疗资源的利用效率和分布均衡性。
7. 政策支持和推广：政府应出台相关政策和法规，推动电子病历系统的建设和应用，并加强对系统的标准化、安全性和隐私保护的监管。
同时，鼓励和支持医疗机构和医生积极采用电子病历系统，并提供培训和技术支持。
综上所述，电子病历系统的建设与应用可以促进医疗信息化、提高医疗服务质量和效率，对于实现临床信息共享、促进医患沟通和推动健康。
医院专科电子病历系统建设
通过特 色专科病 史管理 ，记 录符合 专科要 求 的患者 首诊 资料 、病情记 录、治疗方 案 以及 特色检查 等 资料 。
利用医 院现有 Ｃ ＤＲ，通过相关数 据接 口，获取 医院 统 计 和 分 析 等诸 多 方 面 。传统 电子 病历 的临 床数 据 采 Ｈ Ｉ Ｓ 、 Ｃ Ｌ Ｓ 等信息 系统 中的相关患者基本信 息 、 就诊信息 、 集 已经 为 科研 积 累了 丰 富 的数 据基 础 ，但 如 何 对所 需 住 院病历及 检查检 验结果等 ，从而 为专科病历 建设工 作 病 种 的病人样本 进行 选择 ， 如 何进行 数据 的提取 等等 ，
积 累专 科 病 历 信 息 ，形 成 专 科 知识 库 ，为本 学 科专 科 历 管理可 以进行病 历数据 的录入或 导入 、分 析整理等 操 建设 提 供 辅 助 决策 支 持 ，体 现 出 专科 诊 疗 特 色 ，也更 作 ，同时支 持离线 数据 的补 充完善 ，可 以浏览 并查 阅权
具科研 和 临床辅 助决策 的价值 。 限 内的专科病历信 息 。
１ ． ２ ． １ 专科 病历识别
１ 系统 建设 基 本 内 容
通 过设置专 科病历 的标识 ，为采集专科 数据锁 定数
专 科 电子病历软 件系统根 据 医院专科 临床 科研 的业 据范 围。 ． ２ ． ２ 查询统计 务要求 ，实现符合专 科要求的患者首 诊资料 、病情 记录 、 １ 治疗方 案及特 色检查 等资料 的完善 ，实现 患者诊疗进 度 按 照临床 和科 研 的实 际要求 ，对专科病 历数据 进行 的把 控和诊疗 质量 的保证 。通 过采集 引擎完成 科研 工作 分析统计 ，生成 相关报 表 、视 图 、打 印等 ，并支持 第三 者关 心 的病 患数据 的采集 ，最终 为科 研工作 的开展搭 建 方软件数据 导 出。
临床科研一体化的电子病历及科研服务平台建设方案
临床专家
电子病历 开发商
信息部项 目组
+ 四、项目实施—专科电子病历
4.2 门诊电子病历专科化改造
19
1、嵌入门诊工作 站，同屏操作 2、快捷引入，实 现模板、历史文 书导入本次记录
1、快速点选操作 +逻辑判断 2、医师处方、检 验检查申请自动 同步到病历
+ 四、项目实施—专科电子病历
2、查询：纸张病历—扫描病历——电 子病历
3、整理：手工二次录入到EXCEL
输出分析：SAS,SPSS
7
问题： 1、收集效率低下 2、数据准确性差 思考：能否通过 结构化病历搜集 数据呢？
+ 二、需求分析
2.2. 科研路径二（结构化提取模式）
1、结构化录入：表格病历、结构化模版
2、筛选病历：开放所有本科病历查询 权限，提取数据
+ 提纲
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一、现状问题
二、需求分析
三、建设思路
四、项目实施
五、体会思考
+ 四、项目实施—专科电子病历
18
4.1 项目小组1
1. 组建团队：以乳腺中心为试点
2. 确定方案（头脑风暴） 3. 分步实施（201304-201404） （住院病历+
诊疗概览+ 门诊病历+ 随访）
临床、科研、专科化
11
2.5.目的：建设患者全生命周期的临床数据库
首诊 初查
术前 检查
手术 化疗 复查
末次 复查
治疗时间轴
以患者治疗事件为主线
住院1 住院N 门诊1 门诊2
门诊N
就诊时间轴
+ 二、需求分析
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2.6.科研服务需要从业务层面进行顶层设计，建立 公共的资源、工具平台
中医专科专病临床科研一体化电子病历的构建
维普资讯
２ ０ 年 ８月第 １ 卷第 ８ ０７ ４ 期 ・中 医 药 信 息 掌 ・
பைடு நூலகம்
中国中医药信息杂志
・０ １１・
中医专科专病 临床科研 一体化 电子病历 的构建
梁 兆晖 杨 小波 印 鉴 张 钢 。 ， ， ，
（． 州 中 医 药 大学 第 二 附 属 医 院 ， 东 广 州 ５ ０ ２ ；２ 中 山 大 学 信 息 科 学 与 技 术 学 院， 东 广 州 ５ ０ ７ ￣ １广 广 １ １０ ． 广 １２５ ３ 广 东 工 业 大 学 自动 化 学 院 ， 东 广 州 ５ ０ ０ ） ． 广 １０ ６ 关 键 词 ： 电子 病 历 ； 中 医； 专 科 专 病 中 图 分 类 号 ：Ｒ２０ ．５ 文 献 标 识 码 ：Ｃ 文 章 编 号 ： １０ ．３ ４２０ ）８０ ０ －２ ０ ５５ ０ （０ ７０ －１ １ ０ 电子 病 历信 息 量 大 。在 病 历 结 构 上 ， 中医 电子 病 历 的 结 构 既 要 中 医 学 是 我 国特 有 的生 命 医 药 科 学 ， 具有 自身 独特 的 理 论 体 系 和 临 床 疗 效 。 当 今 世 界 范 围 内对 传 统 医 学 需 求 日益 增 加 在 的 情 况 下 ， 分 显 示 中 医 药 的 科 学 性 ， 仅 有 助 于 中医 学 的 自 充 不 身发展， 于推动医学乃至整个生命科学的发展， 义重大。 对 意 另
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中医专科专病临床科研一体化电子病历的构
建
作者：梁兆晖,杨小波,印鉴,张钢
【关键词】电子病历；中医；专科专病
中医学是我国特有的生命医药科学,具有自身独特的理论体系和临床疗效,在当今世界范围内对传统医学需求日益增加的情况下,充分显示中医药的科学性,不仅有助于中医学的自身发展,对于推动医学乃至整个生命科学的发展,意义重大。
另一方面,以信息技术革命为中心的当代科技革命正在全球蓬勃兴起,成为当代科技发展的主要趋势,标志着人类社会从工业社会向信息社会的跨越[1]。
为此,中医药事业“十五”、“十一五”规划中均提出了推进中医药信息化,引进信息技术和设备,加强中医药信息化基础建设,加快信息技术在中医药领域的广泛应用,提高信息网络的使用效益；积极开发利用信息资源,为中医药事业发展提供支撑和条件的要求。
中医电子病历的研究是中医信息化研究的一部分。
所谓电子病历,又称为计算机化病历(Computerized Patient Record),可定义为：以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息[2]。
它可以在医疗活动中作为主要的信息源,用于取代纸质病历,满足相关医疗、法律和管理过程的需求。
电子病历作为医疗行为的记录工具,具有两方面的特征：其一是信息覆盖范围的广泛性,其信息在时间上贯穿于患者诊疗的全规程,乃至跨越患者的一生,在内容上包括了医疗信息、免疫信息、检查信息等所有与患者健康相关的记录；其二是功能的完备性,即涵盖纸质病历的所有功能,并能
提供超越纸质病历的服务功能,如按科研要求对病程信息进行自动筛选和统计等数据挖掘等功能。
1 中医电子病历的特点
中医电子病历除具备一般电子病历的特征外,还具有自身的特殊性,表现为中医电子病历主要在中医医院使用,对临床信息的记录应符合中医临床特点,除满足临床日常工作的需求外,也是中医临床信息的采集系统,为中医临床科研工作采集信息,成为中医现代化研究的基础与主要工具。
其特殊性主要表现为信息内容的特殊性、结构的特殊性、临床信息规范化的特殊性和诊疗处方的特殊性4个方面[3]。
在病历内容上,中医病历除包括四诊、辨证、立法、处方,以及西医检查和诊断等现代医学诊疗信息以外,还应包括中医学辨证论治的诊疗信息,因而中医电子病历信息量较同类西医电子病历信息量大。
在病历结构上,中医电子病历的结构既要满足医疗、法律、管理的要求,还要满足中医临床信息全面、准确采集的要求,并做到高度结构化,以便对中医四诊信息中的定性描述进行量化记录。
在信息规范化上,由于中医在诊断方面缺乏客观、定量的指标以及用语不规范的普遍现象,建立统一全面规范的中医诊疗术语词表以便对诊疗用语进行规范势在必行。
在诊疗处方上,中医处方及中药的药疗医嘱与西医处方和配药有很大不同,其配药的流程也和西医不相同。
针对中医电子病历的特点,不少单位和企业开展了中医电子病历的研究工作,并有一批电子病历产品投入使用,积累了大量的原始数据,如果能将这些资源有效地运用起来,将会大大提高中医药临床科
研的效率和准确率。
然而,中医诊疗术语存在极大的随意性,造成了数据结构的不规范,给数据分析和知识发掘工作造成极大障碍,成为当前研究工作中亟需解决的问题。
有学者认为,应对电子病历信息进行结构化处理,运用现代计算机智能技术,建立中医专科专病术语整理的有效研究方法和中医诊疗规律数据挖掘平台,以便对临床原始资料进行充分而客观地名词术语整理,探索与诊疗规律相关的信息[4]。
也有学者认为,诊疗信息结构化和数据挖掘方法是解决中医特色研究和发展中的关键,有利于对中医特色各个信息单元之间内在隐含关系进行信息挖掘和规律总结,为二次知识的生成提供技术和方法学上的支持[5]。
数据挖掘技术的运用将对中医特色研究起到巨大的推动作用,能丰富并完善中医理论。
可见,信息的规范化和结构化是解决目前中医术语不规范,进而造成信息分析和挖掘困难的有效途径。
但是,中医名词术语的整理及标准化和规范化是一个长期发展、修正完善、深化细化的过程[6]。
针对中医药丰富的内涵,应采取由点带面、逐步扩大的策略,先立足于单一病中信息术语的规范化和结构化,在以此为研究基础向外辐射,最终建立全行业的规范术语。
2 电子病历的构建
主题词表式的术语结构具有等级关联的优点,通过不同术语在树状结构的位置体现不同概念之间的联系,很好地反映了中医信息之间的联系,为数据挖掘工作提供了必备的数据基础。
规范结构化的数据是研究中医疾病和证候发展的依据之一。
例如有学者在总结古代辨证思路的基础上,提出古代中医辨证方法的。