结构化电子病历与临床科研
结构化电子病历的研发与应用
结构化电子病历的研发与应用摘要】随着医药卫生体制改革的不断深入，信息化建设越来越被医院所重视。
如何吸纳先进的IT技术优化工作流程，实现科学有效的信息化管理已经成为医院的研究课题。
病历无论是对医院、病人、医生都有重要的意义和价值。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，电子病历是医院病历现代化管理的必然趋势[1]。
我们采用结构化的电子病历，结合本院专业专科特点，研发的电子病历管理系统，实现了信息共享，提高了工作效率，取得了满意的效果。
【关键词】结构化电子病历研发病历质量控制1 电子病历管理系统的设计1.1 电子病历的定义根据卫生部《电子病历基本规范》（试行）[2]中定义，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
1.2电子病历功能的总体描述电子病历主要是帮助临床一线医护人员完成日常的各项工作。
临床医护人员可以在相应的工作站中完成自己的各项工作。
包括：住院病历和门诊病历的书写、申请检验检查并查阅结果、填写各种类型的病程记录、下达和处理医嘱、开处方、查阅病人资料以及相应工作的提醒和预警等功能。
同时提供给医院临床管理部门对临床业务人员的日常管理工作进行监督检查以及对病案进行环节质量控制的管理功能。
另外，本次电子病历的实施包括病案归档借阅以及相应的病案医学统计管理的功能。
2 电子病历管理系统的实现2.1 流程的实现根据肿瘤医院的实体业务流程，将电子病历系统抽象出牡丹江市肿瘤医院电子病历系统流程，将其划分成门诊医生工作模块、住院医生工作模块、护士工作模块、病历质量控制模块、病历管理模块、系统配置、模板管理主要模块，通过7个主要模块的相互组合，实现具有牡丹江市肿瘤医院特色的电子病历系统。
系统流程图如下：2.2技术的实现采用C/S（Client/Server）结构为主体开发思想。
电子病历结构化
曼荼罗软件有限公司
叶凯
结构化电子病历
� 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》：电子病历以居 民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、 就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有 机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象 描述，使之系统化、条理化和结构化。
数据组 标识符 S.04.006 S.04.007 S.04.008 S.04.009 S.04.010 S.04.011 S.04.012 S.04.013 S.04.014 S.05 S.05.001 S.05.002 S.05.003 S.06 S.06.001 S.06.002 S.06.003 S.07 S.08 S.08.001
数据组名称
过敏史 用药史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 危险因素暴露史 检查 检查申请 检查报告 影像检查报告 医学检验 检验申请 检验报告 检验标本 诊断 操作 手术
电子病历临床文档数据组列表
21 S.02.002 22 S.02.003 23 S.02.004 24 S.02.005 25 S.02.006 26 S.02.007 27 S.02.008 28 S.02.009 29 S.02.010 30 S.03 31 S.03.001 32 S.04 33 S.04.001 34 S.04.002 35 S.04.003 36 S.04.004 37 S.04.005
�数据元标准：数据元是电子病历数据标准化的最小单 元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结 构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员 之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命 名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能 进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息 模型中的74个数据组，本标准共制定数据元450个 （包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。
什么是结构化电子病历
什么就是结构化电子病历结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历(Structured EMR)在数据处理上与上一代电子病历(非结构化电子病历:Non-Structured EMR)有本质的区别。
在非结构化电子病历系统中,除了表格式数据外,所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。
这些文本包括plain text或带格式的文本。
随着XML技术的出现,一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历与非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？1、1 结构化电子病历的定义结构化电子病历就是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都就是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中,在医学数据的处理过程中,可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历就是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中,其元数据包含各种数据类型,如表示时间的datetime类型,表示长度、体积的float类型,甚至还可以就是自定义的数据类型。
这样在后期的数据挖掘分析模型中,不仅会有医学术语(Measures),如发病周期,肿瘤大小等,还包括度量这些医学术语的指标值,如时间,大小尺寸等,这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE),从而为临床数据分析与挖掘使用。
例1:如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子,我们就按照词语的类别,把它划分为‘胸部’(名词)、‘疼痛’(动词、行为短语)、‘3’(数词)与‘日’(单位名词)4个部分。
‘胸部’就是这一句话中描述‘身体部位’的元素,‘疼痛’就是描述‘症状’的元素,‘3’就是‘数值’元素,‘日’就是‘时间单位’元素。
3结构化电子病历在临床应用中的难点探讨和应用前景
结构化电子病历在临床应用中的难点探讨和应用前景赵克坚刘军咸宁市中心医院，437100，湖北咸宁【摘要】基于卫生部最新规范《电子病历系统功能规范（试行）》，结合我院在实施结构化电子病历中遇到的难点，分析其中的问题所在，探讨医院在实施电子病历的解决办法。
介绍结构化电子病历的相关技术，电子病历应用的效果，探讨结构化电子病历在临床应用中前景。
【关键词】结构化电子病历；临床应用；难点探讨；应用前景1 概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
电子病历是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息（静态）。
电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集（动态）。
电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等（服务）。
实现对电子病历的智能分析，挖掘出病历潜在的医学用途。
如分析出区域病种的发病情况，发病年龄段，发病的季节变化，对疾病做出趋势分析；医生能从以往的病历中挖掘出新的诊断方法，新的诊疗手段，能更准确的对疾病进行确诊。
所有的这些都需要对病历进行结构化的存储，只有结构化电子病历，才能做数据挖掘，真正的为医学所用。
结构化电子病历即将病历的内容，分成不同的元素，按照临床应用中要求的元素规则，进行结构化的存储，支持病历的结构化查询，病历的科室质控，环节质控，终末质控等，满足病案中对病历时限控制，内容质控等要求。
2临床应用难点2.1临床医生抵触的难点由于结构化电子病历的实施，彻底的改变了临床医生传统的病历书写方式。
在书写病历的时候，为使病历规范、及时，设置了很多质控的条件。
如入院记录必须在入院8小时内完成；出院记录必须在病人出院24小时能完成；病历提交之后，不能随意的重抄，随意的修改等行为，需要修改病历必须要向相关部门申请，并且在修改病历的时候，会产生留痕记录等。
电子病历标准化和结构化的应用
电子病历标准化和结构化的应用摘要构建“以患者为中心”的医院信息系统，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它不但是协助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。
关键词电子病历；标准化；结构化前言随着医院信息化建设的不断深入，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，真正构建起“以患者为中心”的医院信息系统。
标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它是构建数字化医院和统一管理平台的基础和核心。
标准化和结构化电子病历系统不但是協助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。
1 电子病历定义电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。
电子病历是患者在医疗机构内接受各种医疗服务过程中产生的临床诊疗和指导干预的数据集成，是随着患者诊疗过程逐步生成和记录存储。
电子病历改变了传统纸质病历的应用模式，它不仅仅是纸质病历的电子化，而且建立了一个以患者为中心的信息资源库，为各医疗机构的医护人员提供患者信息的实时访问和共享，以及基于电子病历的应用服务。
结构化电子病历是指从医学信息学的角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）的结构的方式保存到数据库中。
电子病历系统中的病历数据直接以XML 方式进行结构化存储，对海量病历数据的检索和统计具有实在的意义。
电子病历为整个医疗机构信息化数据核心，相互交换的前提必然是基于相同的基础类标准、数据类标准、技术类标准和管理类标准，才能在不同的系统或不同的机构中被充分利用，所以说电子病历是整个卫生信息系统核心构件之一。
2 电子病历标准化是前提我国电子病历标准体系是根据卫生信息标准体系的主题框架标准，然后制定了《电子病历基本规范（试行）》、《中国医院信息基本数据集标准》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本框架与数据标准（试行）》、《电子病历基本数据集》、《电子病历共享文档规范》、《基于电子病历的医院信息平台技术规范》、《电子病历与医院信息平台标准符合测试规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》等一系列卫生信息化得法规和技术标准。
结构化电子病历在我院的应用
院 领 导 高度 重 视 ， 由 医务 科 、 信 息 中 心和 驻 场 工程 师 组 成 个协 调 小组 ． 医务 科 负责 组 织 医 生 建 立 和 完善 电子 病 历 通
大， Ｉ 占 床 医生 的 计 算机 熟 练度 ， 提升其业务操作技 能， 熟 练 系统
务 人 员在 制 作 病例 模 板 时 ， 对数 据 组 的 引 用存 在 偏 差 。 这 需要 有 严 格 的 知 识 库 定 义制 度 ， 并对其进行监督 ， 同 时升 级 优 化 电 子病历在质控方面的功能。
单元． 如 出生 年 月 日、 电话 ， 邮编等 。
研 数 据 收 集 的 重要 性 ， 同 时 应 该 对 制 作 良好 病 例模 板 的 医务
２ 结构化 电子病例在我 院的实施 和应用
２ ． １ 实 施过 程
一
人 员 实施 奖励 等 ： 由 于病 历 需要 医生 逐 条 录入 ， 如 果 医生 短 时
２ ９ ０ 论 述
２ ０ １ ７年 ６月下
结构化 电子病历 在我 院 的应 用
刘 钊 ， 王云志 （ 海洋石油总医院 信息中 心）
【 摘 要 】 通过我 院实施结构化 电子病历 ， 医生了提高工作 效率 ， 改进 了医疗质量。 对电子病历 系统 中存在的 问题分析统计 ， 提出对策和 方法。 【 关键词 】 病 历质量 ； 医院 【 中图分类号 】 Ｒ １ ９ ７ ． ３ ２ ３ 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号 】 １ ０ ０ ６ — ４ ２ ２ ２ （ ２ ０ １ ７ ） １ ２ — ０ ２ ９ ０ — ０ ｌ
存储 种 大 量 的 电子 病 例 的数 据
电子病案结构化的课题(2)
存在主要问题
一、 病历编辑器问题
编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点， 它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否 强大直接关系到电子病历系统的成败。因为在 病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化 存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还 要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工 具很难完成上述要求。
第二部分 结构化电子病历的实现
电子病历一直是医院信息系统重要 的组成部分和追求目标，而全结构 化又是电子病历发展方向。
结构化电子病历能够将医生从繁重的录入工作 中解放出来，最大程度降低医生的键盘输入， 只需要应用鼠标即可完成病历的书写，减少医 生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板 设计，提高病历书写质量。 为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语 言结构化技术，把病历信息转化为知识，逐渐 形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电 子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、 治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学 的临床路病历的书写过程中，可以通过调用模 板来实现提高输入效率，但模板不是万 能的（它不可能涵盖所有病例），且每 个病例的都不尽相同，不会千篇一律， 这就要求必选借助手工对选择的模板进 行修改和补充来完成病历的编辑工作。 所以，这部分的工作量是病历书写过程 中的主要工作量。于是如何提高这部分 的工作效率就成了当务之急。
二、 结构化存储的问题 结构化的电子病历：指从医学信息学的角 度将以自然语言方式录入的医疗文书按照 医学术语的要求进行结构化分析，并将这 些语义结构最终以关系型结构的方式保存 到数据库中。 不能结构化的电子病历不能称之为真正意 义上的电子病历，因为这样的病历只是非 结构化的文本病历，在以后医学数据的处 理过程中，无法采用关系型的计算方法对 医学数据进行整合计算，也无法对病历中 的医学信息做检索，统计，分析。
结构化电子病历临床支持系统设计应用.docx
结构化电子病历临床支持系统设计应用目的：本文主要对基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用进行探究分析。
方法：将20XX年龄为18-76岁，平均年龄为（47.82±6.59）岁，对照组患者中，男性患者为57例，女性患者为43例，患者的年龄为18-77岁，平均年龄为（48.03±7.42）岁，对比患者的年龄、性别等数据，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。
（二）方法20XX.01-20XX.12我院实施结构化电子病历系统，首先应建立结构化电子病历表单以及数据库，在建立过程中应涵盖多方面内容，例如，护理措施，护理评价，护理决策，护理问题，消息提示等内容，结构化表单应具有下拉钩选项等内容，并且各表单之间的数据可相互利用。
医院数据库的建立与其他单位部门有所区别，医院具有数据密集的特点，不仅应将群众医学作为参考标准，还需要多项衍生技能的配合，临床护理应改为原有的被动处理，医嘱执行给药等功能转变为以患者为核心的护理服务，并且能够使临床护理服务具有专科化。
电子病历系统的建设，能够帮助护理人员在进行护理操作过程中对患者的情况进行综合判断，以减少人为主观而导致的各项护理操作失误，正确的提示完成相关护理措施。
设立早期预警评分系统，将患者的基本信息输入到系统当中后，系统能够对患者的早期病情进行识别，对患者的情况计算预警值，可对医护人员进行主动提示，由此可根据患者的呼吸，血压，体温状态等对患者的病情完成评估，同时应由护理人员将上述数据进行电子病历记录，以便对患者的病情进行主动提示，保证患者安全。
危险评估，电子病历记录表单由原有单一的文本格式将转变为表单格式，全部护理记录内容均能够被系统充分利用，并形成结构化数据，可对患者是否发生压疮、跌倒、疼痛等内容进行评估，可为护理人员的护理工作提供指示，以提高护理效率。
风险评估联动护理计划，随着风险评估体系的应用，自动为护理人员筛选出额外需要特殊护理服务的患者，可根据患者的需求制定相应护理措施，可降低患者出现跌倒、压疮等不良护理事件的发生。