如何选择最佳peep治疗ards患者
【讨论】ARDS患者的5种床旁PEEP选择方法详解
【讨论】ARDS患者的5种床旁PEEP选择方法详解转自中国呼吸治疗大伙日常在进行机械通气的过程中总会有关于PEEP选择的疑惑，特别是针对ARDS的患者，由于ARDS肺部变化的不均一性，一个快速而有效的PEEP选择显得尤为重要。
阿T通过本期《文献》内容的引申，为大伙介绍一下目前常用的5种床旁最佳PEEP的选择方法，仅供大伙参考。
首先是由ARDS net发布的关于利用PEEP-FiO2表格选择，有低PEEP高FiO2选择和高PEEP低FiO2选择两种方式，例如当FiO2为50%时，若根据低PEEP高FiO2，其PEEP的选择在8-10cmH2O，若根据高PEEP低FiO2选择，PEEP水平在16-20cmH2O。
根据PEEP-FiO2表格选择的优点是方便快捷，但似乎不够个体化，很多人并不喜欢，但也有研究认为其与肺复张的相关性较强。
第二种方法是根据监测食道压设置最佳PEEP 。
在患者没有自主呼吸努力时，分别通过吸气屏气和呼气屏气测量食道内压力，一般设置PEEP 使跨肺压维持0-10cmH2O 防止肺泡塌陷，调整潮气量使跨肺压平台压力<25cmH2O 防止过度膨胀。
食道压测量选择PEEP 目的是达到合适的跨肺压，特别是ARDS 患者跨肺压经常被低估，食道压监测是知道局部可变性最好的方法。
但跨肺压在不同位置数值是不同的，并不是一个均值，所以判断最佳监测位置非常困难，而且目前仍然缺乏证据证明根据食道压设置的PEEP 是可以改善预后的。
第三种床旁最佳PEEP 设置被叫做快速法（Express method ）。
在容控模式下设置6ml/kg 理想体重的潮气量，不断增加PEEP 水平（每次增加2-5cmH2O ），每增加一次，利用吸气屏气法测量一次平台压，直到测得的平台压达到28-30 cm H2O ，这个时候的PEEP 即为最佳PEEP 。
若患者顺应性较好，PEEP 最高增加到20cmH2O 时，平台压还没有达到以上目标，将不再继续增加PEEP 。
【专题笔谈】急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压
【专题笔谈】急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压展开全文点击标题下「蓝色微信名」可快速关注ARDS是一种常见的呼吸危重症，2012年柏林标准[1]定义为临床发病或呼吸系统症状新发或加重后1周内出现双肺致密影，无法用胸腔积液、肺叶/肺不张或结节解释，也无法用心力衰竭或体液过负荷(需要客观评估来除外静水压升高引起的肺水肿)来完全解释的呼吸衰竭，其氧合指数(PaO2/FiO2)不超过300 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，且呼气末正压或持续气道正压≥5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。
这一定义分别从发病时间、胸部影像学、引起肺水肿的原因和氧合状态4个方面对ARDS重新进行了定义，并基于氧合指数对ARDS的严重程度进行了轻、中、重度分级，病情的严重程度与病死率直接相关[2]，重度ARDS病死率甚至高达45%[1]。
机械通气是改善ARDS氧合状态的主要手段之一，早在1998年就有学者提出小潮气量、限制平台压的通气策略可以降低病死率[3]，目前这种保护性肺通气策略已经得到广泛认可，但另一主要通气参数——呼气末正压(positive end－expiratory pressure, PEEP)的选择却仍存在争议。
一、ARDS的病生理改变与使用PEEP的目的二、ARDS机械通气时PEEP的选择三、临床常用的PEEP滴定法不同，并不尽如人意。
1．FiO2－PEEP关联表：ARDSnet提出的FiO2－PEEP关联表(表1)是一简单可行地选择PEEP的方法，方法是根据患者的目标动脉血氧分压(55～80 mmHg)或指尖氧饱和度(88%～95%)来选择吸入氧浓度和PEEP水平。
临床操作简便，使用广泛。
2．肺开放法：是使用小潮气量避免肺泡过度扩张，同时选择一个PEEP使肺泡得到最大复张以减少反复开闭引起的肺损伤。
一项研究结果证实，在传统小潮气量策略的基础上，限制平台压在30 cmH2O以内和在40 cmH2O以内，住院期间的全因病死率和气压伤的发生率并无差别，而高平台压组的平均PEEP更高、氧合改善更充分，低氧相关合并症的发生率有所降低[7]。
肺复张合适的PEEP
肺复张合适的PEEP合适的PEEP与P-V曲线的关系东南大学急诊与危重病医学研究所中大医院ICU（210009）邱海波杨毅许红阳郑瑞强郭风梅燕艳丽大量肺泡塌陷，肺容积明显减少是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要的病理生理特点。
控制性肺膨胀（SI）与小潮气量合并最佳呼气末正压（PEEP）联合应用，是目前提出的ARDS肺开放和保护性通气策略的核心内容。
研究显示该通气策略有利于改善ARDS氧合、减少呼吸机相关肺损伤。
但SI和PEEP的肺复张效应如何、选择最佳PEEP的标准和方法如何，均需临床与实验研究探讨。
比较SI前后以及不同水平潮气量的复张容积、探讨ARDS肺压力-容积曲线（P－V）低位转折点压力（LIP）与肺复张容积的关系，对于ARDS合理机械通气具有重要的指导意义。
一、急性呼吸窘迫综合征肺复张容积测定方法的比较肺复张容积的测定一般采用经典的P－V曲线法，但该方法相对繁琐，目前主要用于实验研究中。
最近有学者提出了相对简单的等压法，但与经典的P-V曲线法相比，等压法的准确性如何尚不清楚。
以ARDS绵羊为研究对象，分别以P-Ⅴ曲线法和等压法测定相同PEEP的复张容积。
结果显示：等压法测定复张容积可以立即得出结果，而P-Ⅴ曲线法测定复张容积所需时间为5～6min。
随着PEEP从5cmH.O（lcmH2O＝0.098 kPa）增加到15cmH2O，两种方法测定的复张容积均显著增加（P＜0.05＝。
PEEP为5cmH2O时，等压法与P-V曲线法所测的复张容积分别为（25.79±20.48）ml、（63.26±54.57）ml，两组间无明显差异（P＞0.05）。
PEEP为10、15cmH2O时，等压法所测复张容积分别为（48.64±30.51）ml、（71.50±58.09）ml，而PEEP为10、15cmH2O时P-V曲线法测定的复张容积分别为（148.14±85.42）ml、（322.86±148.42）ml，等压法测得的肺复张容积明显小于P-V曲线所测的值（P<0.05）。
最佳peep选择
复张后肺牵张指数b=l时患者氧合、顺应 性、肺复张容积明显改善，能够反映肺 泡处于开放状态，可作为 ARDS 患者最 佳PEEP的选择方法。
b ＞ 1时，肺泡过度膨胀。 b ＜ 1时，肺泡重新塌陷。
浅谈如何选择最佳PEEP
PEEP---呼气末正压
PEEP的作用
1、增加肺容积 2、提高平均气道压 3、改善氧合 4、抵消内源性PEEP
PEEP对循环的影响
胸腔内压力 回心血量 心输出量
病理状态下PEEP的作用
➢ 维持肺开放，防止复张的肺泡、气道再 次塌陷
➢ 避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切 力，减轻呼吸机相关性肺损伤
优点：目标明确、原理简单
缺点：需要反复进行血气分析检查，操 作繁，设定较高水平的PEEP， 然后逐步缓慢降低PEEP水平，每次 2cmH2O，同时观察每次PEEP调整后的肺 动态顺应性的变化，直到肺动态顺应性 突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水 平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。
选择合适水平呼气末正压(PEEP)维持肺 开放，防止肺泡再次塌陷
如何选择最佳PEEP
过低---肺泡再度塌陷
过高---肺泡过度膨胀---肺损伤
肺静态P—V曲线
V
P
氧合法
充分肺复张后，直接将PEEP设置到较高 的水平，然后每隔一段时间将PEEP降低 2cmH2O，直至PaO2/FiO2的降低大于5%， 此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后， 将PEEP水平调至PaO2/FiO2降低大于5% 时的PEEP+2cmH2O，即为最佳PEEP。
要求呼吸机具有监测肺动态顺应性的功 能，最好能监测每次呼吸肺动态顺应性 的变化曲线。
CT法
充分肺复张后，将PEEP水平设定在较高 水平，每次降低PEEP水平后复查CT，观 察肺容积的变化。
ARDS最佳peep设定
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---牵张指数法
容控，方波； VC：6ml/Kg理想公斤体重逐步增加
PEEP观察压力—时间曲线成；
优点H：igh简单L易ow行 Right 缺点：易受胸壁顺应性的影响
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PEEP滴定---peep递减法
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指南怎么推荐
2017年ATC/ESCCM/SCCM联合推荐
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PEEP滴定---氧合表法
优点：简单易行，无需复杂操作，依从性好； 缺点：不精准，波动范围较大；
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PEEP滴定---最佳氧合法
充分肺复张； 将peep设置到较高水平比如20cmH20，每3-5min将peep降低2cmH2O，直到氧合指数
PEEP设定的方法
氧合导向：最佳氧合、最佳氧供 力学导向：最佳顺应性、驱动压导向、跨肺压导向等 循环导向：右心功能、最小分流 通气导向：最小死腔 影像学导向：CT 、超声、EIT等
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指南怎么推荐
中华医学会呼吸病学会呼吸危重症学组 （2016）
美国呼吸治疗学会(AARC) （2014）
23
12
33
360ml
22
10
30
360ml
22
8
26
SPO2 92% 92% 91% 90% 87% 86% 84%
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优点：个体化滴定peep，与氧供契合高； 缺点：操作稍复杂；
Respiratory Care September 2013, 58 (9) 1416-1423
ARDS机械通气中PEEP的设置方法 080519
2. 是否应用微分法还未达到一致。
3. 肺复张贯穿于P-V曲线吸气过程中陡峭的部分, 不能单独用LIP来判定最佳PEEP。
三、利用PaO2 变化率设置PEEP • 方法：绘测PEEP-PaO2 曲线。 • 优点：临床操作容易、劳动强度不大。 • 缺点：
1. 动脉氧合还依赖于心输出量,混合静脉氧饱 和度和低氧性肺血管收缩等因素。 2. 特殊情况下,在肺的不同部位，肺泡复张和 过度膨胀同时存在，氧分压的变化不能灵 敏地检测到发生肺损伤的危险。
二、低位转折点法（吸气支）
1. 传统的大注射器法（1975 年）。流速法获得静态P-V曲 线（1999年）。
P
1. 2.
优点：利用弹性力学特征，比较符合病理生理。 缺点：
1. 影响顺应性的因素十分复杂，很大程度受潮气量、肺力
学干扰。
2. 某些研究发现使用更高的压力，效果更好。
四、肺牵张指数法
• 方法：监测压力——时间曲线（吸气支）。曲 线回归法算得方程P=a×timeb十c。b值即为牵 张指数。选择b=1时的PEEP值。 • 但目前该法还处于动物研究阶段。
五、顺应性法。 六、胸部CT导向的PEEP递减法。 七、最佳氧合法（PaO2 / FiO2）。
ARDS机械通气中 PEEP的设置方法
广东省人民医院 急危重症医学部 叶 珩
一、FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）
1. 方法：交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到 氧合目标。 2. 优点：简单方便，临床最为常用。 3. 缺点：因为FiO2也在提高，PEEP维持肺复张 的效应如何并不明确。
3. 患病肺的P-V曲线上不一定总存在拐点。
4. P-V 曲线吸气支和呼气支是分离的。
二、低位转折点法（呼气支）
ARDS最佳peep设定护理课件
定期复查相关指标，如肺功能、血气分析等，了解患者恢复情况， 及时调整治疗方案。
ARDS的康复和随访
康复训练
指导患者进行呼吸功能训练、运动康复等，促进肺功能的恢复。
健康宣教
加强患者及家属的健康宣教，提高对ARDS的认识和自我管理能 力。
定期随访
定期对患者进行随访，了解病情变化，评估治疗效果，及时调整 治疗方案。
减轻肺水肿
通过减轻肺水肿，降低肺 内分流，提高氧合。
PEEP的适用范围和限制
适用范围
适用于ARDS患者，尤其是有明显肺萎陷和氧合障碍的患者。
限制
过高的PEEP可能导致气压伤、心排血量下降、呼吸机相关肺 炎等并发症。因此，需要根据患者的具体情况选择合适的 PEEP水平。
03
ARDS最佳PEEP设定 的护理实践
THANKS
感谢观看
控制基础疾病
积极治疗和控制基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，降低 ARDS的发病风险。
避免吸入性损伤
加强工业卫生和职业防护，减少有毒气体、粉尘等吸入性损伤，预防 ARDS的发生。
ARDS的预后评估
评估病情严重程度
根据ARDS的病情严重程度，评估患者的预后情况。
观察治疗反应
观察患者对治疗的反应，如氧合指数、呼吸频率等指标的变化，评 估病情的改善情况。
氧化应激
细胞凋亡和坏死
炎症反应和氧化应激可诱导肺部细胞 凋亡和坏死，进一步加重肺损伤。
炎症反应过程中产生的大量活性氧自 由基可导致肺部组织损伤。
ARDS的临床表现
呼吸困难
患者感到呼吸急促、费 力，严重时呼吸窘迫。
紫绀
由于低氧血症，患者口 唇、甲床出现紫绀。
肺部听诊
呼吸机的应用于ARDS患者的操作步骤
呼吸机的应用于ARDS患者的操作步骤ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的急性肺损伤，它会导致患者呼吸困难，并可能发展成为多器官功能衰竭。
在ARDS治疗过程中，呼吸机是一项重要的辅助措施，它可以提供足够的氧气和维持患者的肺通气功能。
本文将介绍呼吸机在ARDS患者中的应用操作步骤。
一、设定呼吸机参数在开始使用呼吸机之前，我们需要设定一些基本参数，以确保呼吸机能够适应患者的需要。
这些参数包括呼气末正压（PEEP）、吸气压力（PIP）、吸呼比（I:E）、氧气浓度（FiO₂）等。
根据ARDS患者的具体情况和医生的判断，确定适当的参数值，并输入到呼吸机系统中。
二、连接患者与呼吸机将呼吸机与患者连接是使用呼吸机的第一步。
首先，确保呼吸机和氧气供应管路与电源连接良好，并处于正常工作状态。
然后，将呼吸机的近端管路连接到患者的气管插管或面罩上。
接下来，进行密封测试，检查连接是否漏气，并确保无漏气现象发生。
三、启动呼吸机接下来，可以启动呼吸机了。
打开呼吸机的电源开关，并根据设定的参数启动机器。
在启动过程中，注意观察呼吸机的显示屏，以确保其正常工作，没有故障报警。
同时，及时检查患者和呼吸机的连接是否紧密，确保气道畅通。
四、监测呼吸机参数一旦呼吸机启动，需要密切监测呼吸机参数和患者的生理指标。
通过呼吸机的显示屏，可以实时监测患者的气道压力、呼吸频率、潮气量等参数。
同时，还需监测患者的血氧饱和度、动脉血气分析等指标，以评估呼吸机治疗效果和患者的生理状况。
五、调整呼吸机参数根据监测到的参数和患者的反应，有时需要适时调整呼吸机的参数。
例如，如果患者呼吸频率较高，可以增加呼气末正压（PEEP）或调整吸气压力（PIP）以改善通气效果。
调整参数时应谨慎，并及时观察患者的反应，避免不必要的风险。
六、定期检查呼吸机状况在使用呼吸机期间，需要定期检查呼吸机的状况，以确保其正常工作。
这包括检查气道管路是否有漏气、检查呼吸机的滤网是否需要更换等。