PM0223联泰大都会人寿保险有限公司健康声明书—BXS

哑或言语、咀嚼、四肢机能障碍或缺损或畸形、智能障碍？
□是 □否
4. 过去一年内是否曾患有下列“注二”之疾病而接受医生治疗、诊疗或用药？
□是 □否
3. 过去是否曾患有下列“注一”之疾病而接受医生治疗、诊疗或用药，或曾因受伤或生病住院治疗七天以上？
□是 □否
2. 过去二年内是否曾因健康检查有异常而被建议接受其他检查或治疗或是否曾接到医生对您有关吸烟、饮酒的建议和告诫? □是 □否
*PM0223*
*请在反面继续填写
检查项目：
检查结果：
治疗情况：
目前情况：
项目编号：
疾病名称：
患病时间：
医院名称：
上述“被保险人告知”第四项 1-6 栏中若有回答为“是”者，请在本栏具体说明：
（注二）：酒精或药物滥用成瘾、脊髓灰质炎、眩晕症、食道、胃、十二指肠溃疡或出血或穿孔、胰腺炎、肝炎病毒携带者、脂肪肝、肝 脓肿、肝血管瘤、肝内结石、疝、慢性阑尾炎、痔疮或肛周疾病、痛风、慢性支气管炎、肺脓肿、青光眼、白内障、心肌炎、脑膜炎、梅 尼尔氏症、中耳炎、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、慢性扁桃体炎、肺炎、胸膜炎、气胸、胆结石、胆囊炎、息肉、便血、泌尿系统结石或炎症、 蛋白尿(泡沫尿)、血尿、肾囊肿、盆腔炎、前列腺肥大、前列腺炎、性病、关节炎、椎间盘突出、坐骨神经痛、蚕豆病、贫血、静脉曲 张、良性肿瘤(以下请女性被保险人回答)乳房疾病、子宫内膜异位症、阴道异常出血、子宫肌瘤、妊娠并发症、习惯性流产或其他生殖系 统疾病或妇科检查异常、怀孕，若怀孕，____周。
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代理网点经办人签名：
代理网点名称：
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被保险人签名：
申请日期：
年
月
日
投保人签名：
附属被保险人签名：
签名栏 ：本人声明以上填写的内容均属真实且确认无误，否则本人接受贵公司有权解除在该声明书下签发的保险合同。
投保人及被保险人声明与授权 1. 本人同意，贵公司可向内、外科医生、医院、诊所、其他保险公司或其他任何组织或个人查阅有关本人的资料或索取有关证明文 件；且贵公司可向再保险公司或本人申请投保的其他保险公司提供本人相关资料。 2. 本人在此授权贵公司从各种渠道收集与本保险申请有关的任何本人的个人资料,并同意贵公司持有、使用该个人资料或将其用作于 处理本人保险合同,审核与保险产品及服务有关的申请。
（注一）：高血压病、冠心病、心肌梗塞、心肌病变、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、主动脉血管瘤、心律失常、心脏瓣膜疾 病(狭窄、闭锁不全、畸型)、短暂性脑缺血、脑中风、脑瘤、脑动脉血管瘤、癫痫、脑积水、脑炎、脑膜炎、老年痴呆（阿尔茨海默 病）、肌肉萎缩、重症肌无力、多发性硬化症、运动神经元疾病（如进行性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化）、进行性球麻痹、震颤麻痹（帕 金森氏）综合征、智能障碍、精神疾病、肺气肿、哮喘、支气管扩张症、尘肺、肺结核、肺栓塞、肝炎(除甲型、戊型)、肝硬化、肝功能 异常、肝脾肿大、溃疡性结肠炎、克隆病、肾炎、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症、视网膜出血或剥离、视神经病变、癌症、血友病、 白血病、再生障碍性贫血、紫癜、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、硬 皮病、红斑狼疮、混合结缔组织病、系统性硬化病、艾滋病或艾滋病毒携带者、未经证实为良性或恶性之肿瘤。
二.a.身高：______________ 厘米
b.体重_____________ 公斤
一.您是否正计划前往国外定居或工作？ 若“是”，请注明地区________________时间__________
健康告知 （如果您购买或复效附加保险费豁免类产品，请被保险人和投保人分别填写健康声明书）
性别：□男 □女 ………………… □是 □否
□是 □否 □是 □否
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