2018年2季度护理不良事件案例成因分析报告

2018年第二季度不良事件总结分析

2018 年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。

其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。

2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。

3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。

4、护理不良事件类型占比。

分析：1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。

针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。

对科室存在的问题进行梳理、总结2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。

护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。

医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。

4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。

以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：具体问题：①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术更换报告②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。

【最新】2018年第二季度护理不良事件总结及反馈

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季度护理不良事件案例成因分析报告

季度护理不良事件案例成因分析报告Revised by Chen Zhen in 2021大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。

护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。

现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件 20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。

导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。

三、发生护理不良事件主要原因：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。

2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。

3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。

四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。

2018年2季度护理不良事件案例成因分析报告

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。

护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。

现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比内一科315%妇产科210%内二科315%急诊科315%皮肤科15%儿科210%内三科315%外一科15%五官科15%外三科15%图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件 20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。

导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。

三、发生护理不良事件主要原因：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。

2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。

3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。

四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。

2018年2季度护理不良事件案例成因分析分析报告

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。

护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。

现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表12018年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目例数百分比导管操作事件 4 20% 方法/技术错误事件 2 10% 药物调剂分发错误事件 6 30% 医疗检查事件 3 15% 治疗错误事件 1 5% 其他事件 3 15% 诊疗事件 1 5%图12018年2季度护理不良事件分类图表22018年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比内一科 3 15% 妇产科 2 10% 内二科 3 15% 急诊科 3 15% 皮肤科 1 5% 儿科 2 10% 内三科 3 15% 外一科 1 5%五官科 1 5% 外三科 1 5% 图22018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。

导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。

三、发生护理不良事件主要原因?：1、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。

季度护理不良事件案例成因分析报告

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。

护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。

现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。

导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。

三、发生护理不良事件主要原因?：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。

2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。

3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。

四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。

2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改，措施要切实有效并不断改进，核心制度要真正落实到位，提高执行力。

季护理不良事件案例成因分析报告

季护理不良事件案例成因分析报告TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。

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现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件 20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。

导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。

三、发生护理不良事件主要原因：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。

2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。

3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。

四、预防护理不良事件发生的措施1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。

护理不良事件案例成因分析报告

护理不良事件案例成因分析报告一、引言护理不良事件是指在护理活动中出现的技术、服务、管理方面的失误，包括发生的用药错误等与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。

近年来，随着医疗技术的不断发展，护理工作在临床治疗中占据着越来越重要的地位。

然而，护理不良事件的发生仍然在一定程度上影响着医疗质量和患者安全。

为了提高护理质量，保障患者安全，本文将针对护理不良事件案例进行成因分析，并提出相应的预防措施。

二、护理不良事件案例分析1. 案例一：输液错误某医院一名护士在为患者输液时，未进行三查七对，导致将患者的输液液体错误。

虽然未对患者造成严重后果，但引起了患者和家属的不满。

2. 案例二：用药错误一名护士在给患者用药时，未仔细核对药物名称和剂量，导致给患者用错药物。

该事件虽未对患者造成严重后果，但引起了医院领导和患者家属的关注。

3. 案例三：巡视病房不及时一名护士在值班期间，未按时巡视病房，导致未能及时发现患者病情变化，患者病情恶化。

三、护理不良事件成因分析1. 查对制度不严：在案例一中，护士未进行三查七对，导致输液错误。

查对制度不严是护理不良事件发生的主要原因之一。

2. 用药错误：案例二中，护士未仔细核对药物名称和剂量，导致给患者用错药物。

用药错误是护理不良事件中较为常见的一种。

3. 巡视病房不及时：案例三中，护士未按时巡视病房，导致未能及时发现患者病情变化。

巡视病房不及时是护理不良事件发生的重要原因之一。

4. 沟通不良：在上述案例中，护士与患者、家属、同事之间的沟通不良，未能及时发现和解决问题。

5. 培训不足：部分护士对护理规范和技术操作规程掌握不足，导致在实际工作中出现失误。

四、预防措施1. 加强培训：对护士进行定期培训，提高其对护理规范和技术操作规程的掌握程度。

2. 严格执行查对制度：护士在执行护理操作时，必须严格执行查对制度，确保患者安全。

3. 加强沟通：护士在护理工作中，要加强与患者、家属、同事的沟通，及时发现和解决问题。