医院感染管理质量考核重点标准
检验科医院感染管理质量考核标准(2024版)
检查日期:
项目
考核内容
1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
检查者：
标准 分
扣分标准
1.一人职责不明确扣1分
扣分 得分
2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院 感管理文档。
2.一项不健全扣1分
3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计 划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片 、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录扣1分/ 次；无考核扣1分/次；培训资料不完善扣0.5分/项
组织 管理 4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，
10 4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具体、未
有分析、整改和效果评价。
及时进行效果评价扣0.5分/项
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与， 反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实 施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进 行整改效果追踪。
合计
100
扣分 得分
10 22.一项未完成扣1分
23.每季度对空气、物体表面、手、使用中消毒剂进行卫生学监测，及时打印
粘贴监测报告，监测结果异常，立即组织讨论分析、整改，及时进行复测，直
23.一项未完成扣1分
至监测合格。
消毒 24.卫生学监测培养方法、培养时间、培养温度及发送监测报告符合相关要求
灭菌 。
效果 监测
25.每锅次对压力蒸汽灭菌进行化学监测，每月进行生物监测，及时粘贴监测 指示卡，完善监测记录。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
医院感染质量管理与持续改进工作方案
医院感染质量管理与持续改进工作方案一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。
三、医院感染质量管理标准四、医院感染质量考核标准医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。
五、医院感染管理与持续改进考核措施1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
32、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。
5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。
6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。
7、加强手卫生制度的落实。
合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
8、落实院感知识、法律法规和规范的培训9、加强医疗废物的监管工作。
10、做好职业防护，减少职业暴露。
六、医院感染预防与控制质量管理组织业务院长为医院感染质量管理第一责任人，护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。
七、医院感染管理与持续改进考核方法1、科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。
2、院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。
3、每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。
4、医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。
各科室医院感染质量考核标准
各科室医院感染质量考核标准临床科室医院感染管理考核标准（100分）物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
15、16、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。
床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。
17、18、19、六项指示卡粘贴在病历上手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。
感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。
1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率现场查看12分一处不符合扣2分100%,洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。
提问手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。
3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。
4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。
5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。
一次性医疗用品医疗废物1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。
一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。
2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。
3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。
4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。
锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。
5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。
感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。
废弃的胎盘应有数量和重量记录。
6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。
现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、现场查看暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。
2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
医院感染管理质量评价标准(2020年版)
3、药事委员会能根据本院多重耐药菌模式提出干预措施，根据情况制定相应的改进方案。
10分
4、临床科室针对多重耐药菌患者有消毒隔离防护措施，并有相关记录在案。
10分
项 目
内 容 要 求
得分
分值
考评要点
评分方法
抗菌药物应用管理
1、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度并监督执行。
5分
项 目
内 容 要 求
得分
分值
考评要点
评分方法
医院感染管理各科室部门协同
6、检验部门负责医院感染常规微生物学监测；开展医院感染病原学微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布；发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
5分
查阅资料
现场查看
2、各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，每年不少于四次，并有学习记录。
10分
3、医院定期组织全员医院感染管理相关法律、法规以及本院规章制度的培训，每年不少于四次。
10分
4、将医院感染管理相关法律、法规和规章制度的内容纳入医院医疗护理三基考核。
10分
5、医务人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章制度内容。
5分
一次性无菌医疗用品管理
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械管理部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度。内容包括：采购、验收、质量验收、存放、使用及用后处理等。
10分
35分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
普通病房医院感染管理考核标准
普通病房医院感染管理考核标准引言概述：在医院环境中，感染管理是非常重要的一环，可以有效预防和控制医院内感染的发生。
普通病房是医院中最常见的病房类型，因此对于普通病房的感染管理考核标准也显得尤其重要。
本文将从多个方面详细介绍普通病房医院感染管理的考核标准。
一、医护人员的培训和教育1.1 医护人员应接受定期的感染管理培训，了解感染防控的基本知识和技能。
1.2 医护人员应了解感染病原体的传播途径和预防措施，掌握正确的手卫生和穿脱防护服的方法。
1.3 医护人员应定期参加感染管理知识考核，确保对感染管理政策和流程的理解和掌握。
二、环境清洁和消毒2.1 普通病房的环境清洁应按照规定的程序和频率进行，确保病房内的卫生达到标准。
2.2 病床、器械、用具等物品应定期进行消毒和清洁，避免交叉感染的发生。
2.3 病房内的空气质量应符合相关标准，定期进行通风和空气消毒。
三、感染监测和报告3.1 普通病房应建立完善的感染监测系统，对病人和医护人员的感染情况进行监测和报告。
3.2 对于发现的感染事件，应及时进行调查和分析，采取相应的控制措施，避免感染的扩散。
3.3 感染事件的报告应及时准确，确保医院感染管理工作的透明和有效性。
四、个体防护和隔离措施4.1 医护人员应正确佩戴个体防护用具，如口罩、手套等，避免接触感染源。
4.2 对于疑似或者确诊感染病例，应采取相应的隔离措施，避免感染的传播。
4.3 对于高危人群，如免疫功能低下患者，应加强个体防护和隔离措施，减少感染的风险。
五、医院感染管理政策和制度5.1 医院应建立健全的感染管理政策和制度，明确各项感染管理工作的责任和流程。
5.2 医院应定期进行感染管理工作的评估和审核，发现问题及时整改，提高感染管理工作的水平和效果。
5.3 医院应加强与其他科室和医院的合作和交流，共同提高感染管理的水平，保障患者和医护人员的安全。
结语：普通病房医院感染管理是医院管理工作中的重要组成部份，对于预防和控制医院内感染具有重要意义。
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