人身保险伤残评定标准及应用概述

四、理赔纠纷众多，标准的科学性、公正性受到质疑
工伤事故、交通事故的受害人根据不同标准评定后获得赔偿，与此同时意外 险人身保险申请伤残赔偿不能获得赔付或者不能获得同等级赔偿，理赔纠纷 Sinosig-P&C 2013-11 4 众多，七级34项的科学公正性受到社会普遍质疑。
制定背景-参与机构和主要参考资料
16 Sinosig-P&C 2013-11
监管相关要求
一、2013年6月4日，保监会下发《关于人身保险伤残程度与保 险金给付比例有关事项的通知 》（保监发〔2013〕46 号）。 需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013 年12 月31 日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生 效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工 作平稳有序进行。 本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身 保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发〔1999 〕237 号）同时废止。
11 Sinosig-P&C 2013-11
伤残评定基本原则-评定时机
关于评定时机 一般理解，评残时机就是治疗终结。本标准部分条目以损伤的即时表 现。 治疗终结应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治，损伤治愈 、好转或者稳定，预后一般不需要再进行特殊治疗。 同一次事故造成不同损伤的治疗终结时间。 以最重的损伤达到治疗终结时间为准。 评定时机为原发性损伤的，以损伤发生后确定诊断为准。 原发性损伤的情况有3种：1.确定的客观检查为依据的损伤，比如肋骨 骨折；2.确定的病史和体征，比如脑脊液；3.烧伤。 本标准的评定时机的特殊性。 本标准涉及的伤残，为意外伤残产品的保险责任。意外伤残往往与意 外医疗保险是组合产品，历史上意外医疗的时间限制都是180天， 承袭这种惯例，本标准认可损伤发生后180天未达到治疗终结时的 状态定残。
8
Sinosig-P&C
2013-11
目 录
一、新《标准》制定背景及主要内容 二、新《标准》伤残评定基本原则 三、监管相关要求 四、我司条款费率调整方案及近期工作安排 五、新《标准》对意外险经营的影响 六、核保技术在新《标准》中的运用
伤残评定基本原则-评定原则
评定原则应以意外事故人体伤害后治疗效果为依据，分析伤与事 故的因果关系，实事求是地评定。
社保缺乏非工伤保障，此外自由职业者无工伤保障，意外伤害保障时间、保 障标准存在巨大的需求缺口，意外伤害被广大销售者预期更加广泛和充分的 保障。
三、不同赔偿标准之前不具备使用认可性
与意外伤害相比，比如GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》 、GB/T16180-2006《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》等广泛 被社会使用和认可的标准存在较大差异。
意外事故发生在保单有效期内，意外事故造成的人体损伤属于保险赔偿责任 范围，这是本标准伤残评定的体系基础。 本标准的评定须综合考虑意外事故原始损伤、治疗效果、后遗障碍。
原有伤病剔除的原则 要对损伤部位、程度予以甄别，这是判别损伤与后遗障碍关系的 依据，同时也是排除原有伤病的重要基础。 1、原有伤病与本次事故造成的损伤相对独立的情形例如，原有一 手指缺失，本次意外事故造成另外一手指缺失； 2、原有伤病与本次事故造成的损伤对同一部位共同作用遗留障碍 的情形泪如，原有腰椎退行性改变、椎体骨质增生、间盘突出、 椎管狭窄等受伤后腰椎骨折，腰椎活动受限。
失明和眼球缺失、关节机能的丧失、咀嚼、吞咽机能的丧失、维持生命必 要之日常生活活动，全需他人扶助、手指缺失和手指机能的丧失及足趾缺 失、听觉机能的丧失、语言机能的丧失、两眼眼睑显著缺损、鼻部缺损且 嗅觉机能遗存显著障碍。
三、条目界机能极度障碍，终身不能从事任何工作 ，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的。
一、参与机构
中国保监会、中国保险行业协会、中再及产寿养各大保险主体医疗专家、核 保和精算专家、中国法医学会、中华医学会、中国医师协会、最高人民法院 等；
二、主要参考资料

GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》； GB/T16180-2006《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》； GB/T26341-2010《残疾人残疾分类和分级》； 《人体轻微伤的鉴定》（公安部） 《人体重伤鉴定标准》（司法部等） 《欧盟残疾评定量表》 台湾新版《残疾程度与保险金给付表》等
3 Sinosig-P&C 2013-11
制定背景-市场需求的阶段性产物
一、条目的设置和给付比例不被社会广泛接受
七级34项中规定赔偿给付条件基本上都是器官和肢体的缺失、功能丧失、显 著缺损、显著功能障碍等，被保险人广泛认为过于严格，一般损伤达不到， 条目太少，列举之外的损伤不能得到赔偿。
二、广大消费者需要更好的意外伤害保障。
14
Sinosig-P&C
2013-11
目 录
一、新《标准》制定背景及主要内容 二、新《标准》伤残评定基本原则 三、监管相关要求 四、我司条款费率调整方案及近期工作安排 五、新《标准》对意外险经营的影响 六、核保技术在新《标准》中的运用
监管相关要求
一、2013年6月4日，保监会下发《关于人身保险伤残程度与保 险金给付比例有关事项的通知 》（保监发〔2013〕46 号）。 保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约 定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划 分伤残程度，公平设定保险金给付比例。 保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管 部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报 国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包 含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。如工标。 中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研 究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用 。 保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容 应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样。
6
Sinosig-P&C
2013-11
主要内容-八大类别
三、伤残等级划分依据
按照生理功能障碍和结构异常来进行划分。
三、标准的条目以列举的形式穷尽，不适用类比的原则 四、伤残评定的状态有原发性损伤和治疗终结状态两种 五、伤残分级
本标准涉及条目281条。所涉及伤残的条目采取列举的方法一一列明。未列 明的伤残条目，原则上不适用类比的方法。
本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十 级，最重为第一级，最轻为第十级。 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一 级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例 为10%，每级相差10%。
7
Sinosig-P&C
2013-11
伤残评定基本原则-本标准的晋级计算
本标准的晋级计算方法 对于同一器官或系统多处损伤，或一个以上器官同时受到损伤者， 应先对单项伤残程度进行鉴定。如几项伤残等级不同，以重者定 级；两项以上等级相同，最多晋升一级。 本晋级计算的原因 两项伤残等级相同，方可晋一级；强调最重伤残等级，多部位伤残 等级低的不考虑。 容易掌握、不易分歧； 客观标准理算费率，科学公正。
5
Sinosig-P&C
2013-11
主要内容-八大类别
一、八类伤残的内容
按照不同伤残的部位，将伤残区分为八个类别： 神经系统的结构和精神功能、眼，耳和有关的结构和功能、发声和言语的结 构和功能、心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能、消化、代谢和内分泌系 统有关的结构和功能 、泌尿和生殖系统有关的结构和功能、神经肌肉骨骼和 运动有关的结构和功能、皮肤和有关的结构和功能 在每个类别里，按照遗留伤残的严重程度不同，从重到轻列明伤残等级。
二、按照伤残部位分类的原因和有利
原因：按照国际ICF伤病归类编码分类原则 有利：按照伤残存在的组织器官所属的类别直接查找到伤残的所属类别，根 据遗留功能障碍、结构异常程度，确定伤残等级。容易理解、掌握和查询同 一部位伤残等级的比照关系。 归类举例：无论颅脑外伤还是本身外伤引起的肢体功能障碍，都在肢体损伤的章 节中找到对应的损伤的伤残等级。
神经系统的条目和精神功能3条；眼耳和有关的机构和功能6条；消化、代 谢和内分泌系统有关的结构和功能1条；发音和语言的结构和功能1条；神 经肌肉骨骼和运动相关的结构和功能24条。 心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能，泌尿和生殖系统有关结构和功能 的条目没有。
二、条目内容强调缺失、丧失、显著缺损、显著障碍
12 Sinosig-P&C 2013-11
伤残评定基本原则-多等级伤残计算类型
相加原则 多处不同的伤残等级的赔偿比例相加得到一个伤残赔偿比例，相加之和大于 100%时，取100%。我们的原7级34项人身保险残疾程度与保险金给付比例 标准就是使用相加原则。 提升原则 日本采用，即对二处以上伤残者以其最重的等级向上提升1个等级到3个等级 。 晋级原则 《职工工伤与职业病致残程度鉴定》GB/T16180-2006第3.5条规定：对于同一 器官或系统多处损伤，或一个以上器官同时受到损伤者，应先对单项伤残程 度进行鉴定。如几项伤残等级不同，以重者定级；两项以上等级相同，最多 晋升一级。 累积法 设某一事件有N个要素：X1、X2、X3、……Xn，每一个要素发生的程度为：P1 、P2、P3、……Pn，0≤P≤1,。计算该事件发生的累积的P，是把X2看作是在 X1已发生的余值1-P1基础上发生的，X3是在X1、X2均已发生的余值的基础 上又发生的，余一次类推。有公式1-（1-P1）（1-P2）（1-P3）……（1-Pn ），此公式对于任意多个要素同时发生适用，且计算结果不超过100%。目前 Sinosig-P&C 2013-11 13 ，保险公司采用较多。