《诊断学》 第十八节 关节痛

第十八节关节痛
关节痛（arthralgia）是关节疾病最常见的症状。

根据不同病因及病程，关节痛可分急性和慢性。

急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。

【病因及发病机制】
引起关节疼痛的疾病种类繁多，病因复杂。

关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表现。

常见病因有如下几类。

1．外伤
（1）急性损伤：因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。

（2）慢性损伤：持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。

关节长期负重，使关节软骨及关节面破坏。

关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤。

关节扭伤处理不当或骨折愈合不良，畸形愈合所致负藿不平衡，造成关节慢性损伤。

2．感染细菌直接侵入关节内如外伤后细菌侵入关节；败血症时细菌经血液到达关节内；关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内；关节穿刺时消毒不严或将关节外
细菌带入关节内。

常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅毒螺旋体等。

3．变态反应和自身免疫因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。

如类风湿关节炎，细菌性痢疾，过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎。

如外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体，引起器官和非器官特异性自身免疫病。

关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，形成畸形如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮引起的关节病变。

4．退行性关节病又称增生性关节炎或肥大性关节炎。

分原发和继发两种，原发性无明显局部病因。

多见于肥胖老人，女性多见，有家族史，常有多关节受累。

继发性骨关节病变多有创伤，感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和熏体力劳动有关。

病理变化为关节软骨退化变薄，软骨细胞萎缩，碎裂坏死，软骨下组织硬化，骨小梁稀疏囊性变，骨关节边缘有骨赘形成，滑膜充血水肿。

5．代谢性骨病维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。

各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，
骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎；嘌呤代谢障碍所致的痛风；以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病；皮质醇增多症性骨病；甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。

6．骨关节肿瘤良性肿瘤如骨样骨瘤，骨软骨瘤，骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。

恶性骨肿瘤如骨肉瘤，软骨肉瘤，骨纤维肉瘤，滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。

【临床表现】
1．外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛，肿胀和功能障碍。

慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。

2．化脓性关节炎起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达39℃以上。

病变关节红肿热痛。

位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。

患者常感病变关节持续疼痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，患者常不愿活动患肢。

3．结核性关节炎儿童和青壮年多见。

负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。

其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。

早期症状和体征不明显。

活动期常有疲劳低热，盗汗及食欲下降。

病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。

活动后疼痛加重。

晚期有关节畸形和功能障碍。

如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。

4．风湿性关节炎起病急剧。

常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见。

病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短消失快，常在1～6周内自然消肿，不留下关节僵直和畸形改变。

5．类风湿关节炎多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛。

继则出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛。

也可累及踝、膝和髋关节，常为对称性。

病变关节活动受到限制，有僵硬感，以早晨为重故称晨僵。

可伴有全身发热。

晚期病变关节附近肌肉萎缩，关节软骨增生而出现畸形。

6．退行性关节炎早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。

如受累关节为掌指及指间关节，除关节疼痛外，患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便。

如病变在膝关节则常伴有关节腔积液，皮温升高，关节边缘有压痛。

晚期病变关节疼痛加重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。

关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形，患者常有跛行。

7．痛风常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。

患者常于夜间痛醒。

以第1跖趾关节，足母趾关节多见。

踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。

病变呈自限性，有时在1～2周内自行消退，但经常复发。

晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流
出。

【伴随症状】
1．关节痛伴高热畏寒，局部红肿灼热见于化脓性关节炎。

2．关节痛伴低热，乏力盗汗，消瘦、纳差，见于结核性关节炎。

3．全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形，见于类风湿性关节炎。

4．关节疼痛呈游走性，伴有心肌炎、舞蹈病见于风湿热。

5．关节痛伴有血尿酸升高，同时有局部红肿灼热见于痛风。

6．关节痛伴有皮肤红斑，光过敏，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮。

7．关节痛伴有皮肤紫癜，腹痛腹泻见于关节受累型过敏性紫癜。

【问诊要点】
1．关节疼痛出现的时间反复发作的慢性关节疼痛，疼痛不剧烈，而以其他器官受累症状为主，如系统性红斑狼疮，代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间。

外伤性，化脓性关节炎常可问出起病的具体时间。

2．关节疼痛的诱因风湿性关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发疼痛。

3．疼痛部位化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节和脊椎；指趾关节痛多见于类风湿性关节炎；增生性关节炎常以膝关节多见；足母趾和第一跖趾关节红肿热痛多为痛风。

4．疼痛出现的缓急程度及性质急性外伤，化脓性关节炎及痛风起病急剧，疼痛剧烈，呈烧灼切割样疼痛或跳痛；骨折和韧带拉挫伤则呈锐痛；骨关节肿瘤呈钝痛；系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，增生性骨关节病等起病缓慢，疼痛程度较轻，呈酸痛胀痛。

5．加重与缓解因素化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；痛风多因饮酒而加重，解热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著；关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加重；增生性关节炎夜间卧床休息时，静脉回流不畅骨内压力增高，疼痛加重，起床活动后静脉回流改善，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。

6．伴随症状包括局部症状如红肿灼热，功能障碍和肌肉萎缩，并询问有何全身症状，以便明确关节痛是否因全身疾病引起。

7．职业及居住环境长期负重的职业易患关节病，如搬运工、翻砂工、体操、举重、摔跤运动员等。

工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员，关节病的患病率明显升高。

8．慢性病史及用药史注意询问有无慢性病，特别是引
起关节痛的疾病，并了解用药情况，如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等。