护理病历模板72955
护理病历模板
入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml
血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）
手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
出院：患者**（患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）
抢救记录：
患者于**时间（出现**情况），立即给予****，BP**，P**，SPO2 ，**时间**医生到达，医嘱给予*****，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。
输血：患者神志**，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号******，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于**时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。
输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。
附：
红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/分；
血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；
血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；
血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20滴/分，并注意观察病情变化。
危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS 20ml静脉注射。**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。
低钾；今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。
红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。严重者遵医嘱输血（同输血记录）
发热：患者:测体温*℃，协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以**静脉注射，**补液，消炎痛栓*粒纳肛等药物降温，为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。半小时后复测体温* ℃，（患者情况）。
高热患者（39.1-41℃）应每4小时测体温一次，体温降至38.5℃改为每天测4次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。同时做好口腔护理，防止口腔内感染。
冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min，30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38℃以下，则取下冰袋。
如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*℃～*℃，现体温*℃
糖尿病
使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖。注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。（药物注射前回暖）
糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应定时，定量，固定。
运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。每周锻炼不少于5次。告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。
Nrs疼痛评估:
1-3轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡）
4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉）
8-10重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡）
疼痛的护理：1、解除疼痛刺激源；2、疼痛评分≥4分，使用止疼药物后须再次评分；3、心理护理；4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
跌倒发现患者于**时**分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，同时汇报医生，患者神志**，生命体征平稳，主诉****，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。
患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为**分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。（预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）
压疮：
（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）
预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分≤12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每
周评估1次
1、压力性损伤处理：对处于危险的患者采取有效的预
防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉
（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白）
带入压疮要记录大小、程度及处理。
压力性损伤处理方法参考：
（1）1期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
（2）2期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
（3）3期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理Ⅲ期压力性损伤疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。
（4）4期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+ 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+ 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤：先进行清
创，然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
2.全身支持治疗：
（1）潜在性疾病的治疗
（2）营养的补充
（3）抗感染措施
鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。）
导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。
（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）
带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。
PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。
PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。
特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；调节速度或者停药，要有记录。（升压药、降压药反馈血压情况；强心剂反馈心率情况及病人情况；利尿剂反馈尿量等）重要的阴性体征记录：
（1）正常的生命体征、意识清楚、正常的血氧饱和度；（2）各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、干燥；（3）心梗病人未诉心前区疼痛不适，大便通畅；（4）消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便；
（5）哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显；
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护理电子病历操作手册
电子病历 护士工作站系统 操作说明 曼荼罗软件有限公司
目录 一、体温单......................................................................................................................................... - 1 - 二、护理表单..................................................................................................................................... - 4 - 三、日常工作..................................................................................................................................... - 6 -
一、体温单 1.病人入院后在病历列表中选择该病人那一行，双击进入病人“住院病历”，如果发现双 击进不去，就是医生还未接诊病人，需要提醒医生将电子病历住院病历新建。 2.进入住院病历后，点工具栏上按钮，提示新建护理病历，确定后保存。再 点击体温单按钮，进入体温单界面。 3.体温单表头部分都是自动获取信息，日期和住院日数也是自动添加，术后日期在你添加 手术章后也会自动添加，中间为编辑体温区域，在区域中点击鼠标右键在选择菜单中选择你要的表的样式，然后就录入完成了，右边是选择切换病人的病人列表。
中医病历模板汇总
姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天 现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处 拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛， 痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、 睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15 支/天。无饮酒史。 婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。
姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常 气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8 ℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点， 浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反 射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁 窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓 性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂 音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼 吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检 查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部 CT 示： 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出； L4-5 、L5-S1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。
COPD护理病历
COPD护理病历。【病人资料】余时实，老年男性，71岁，农民。主诉：反复咳、痰、喘20余年，再发伴头晕、呕吐3天于2013-3-13 9：22步行入院。详细资料：1、老年男性，慢性病程。急性起病。既往有“慢性浅表胃炎、反流性食管炎”病史2年余，未规律服药治疗。有“冠心病”病史2年余，未服药治疗。否认烟酒嗜好史。否认过敏史。2、自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。曾多次在诊所就诊。诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，于抗感染、解痉、平喘等对症治疗，症状好转，但反复发作。病情渐加重，近2年来上2楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，间中伴下肢水肿。近3天上述症状再发，伴头晕，无头痛，无天旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食欲减退，无胸痛、咯血，无畏寒发热，无腹胀、腹泻。今为进一步治疗来我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病”收入我科。近3天来精神欠佳，大小便未见异常，近期体重
未监测。身体评估：3、入院查体：T36.1℃R22次/分 P78次/分 BP101/64mmHg 营养差，体形消瘦，神志清楚，对答切题，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，胸骨无压痛，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。心率78次/分，律齐，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。实验室检查：血常规：WBC5.87*10^9/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*10^12∕L,HBG:119g∕L,PLT:217*10^9∕L. 动脉血气分析：ph7. 401,PaO2 29.61kPa，PaCO2 4.47kPa，HCO3 22.3mmol∕ L X线胸片：双上肺纤维增殖灶入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病；急性加重期。2、慢性浅表性胃炎3、头痛查因：脑动脉硬化？目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗，
电子病历实用模板.doc
姓名×××籍河南省××（市） 性×性住址××× 年× 工作位××× 婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日 00:00 民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日 00:00 ××病史述者本人可靠程度：可靠 敏史×××日期2011 年00 月00 日 00:00 主：不超 20 个字 病史：???? . 既往史：既往体健，否“冠心病、糖尿病”病史。否“病毒性肝炎、肺核”等染性病史。 否有物及食物敏史。否手、外史。否血史。防接种史不。 个人史：出生并于原籍，居住及生活境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否到染病、地方病流行地区。否有工毒物、粉、放射性物接触史。否婚 外性行。否患下疳、淋病、梅毒等。 月史：145~728~30，50 ，既往月周期，量正常。白正常。无痛史。 婚育史：30 婚，育 1 子，配偶及子女身体健康。否近期有性生活。 家族史：父母已故（死因具体不）。家族成中无高血病、糖尿病等病史。否家族成中有核、肝炎、性病等染病。否有家族性性疾病。 体格 体温 36.5℃脉搏 100 次 /分呼吸 18 次/分血 190/90mmHg 育正常，养中等，神志清楚，自体位，慢性病容，体合作。全身皮肤色正常，无水 、皮疹、瘀点、紫癜、皮下、、蜘蛛痣、肝掌、和瘢痕。毛生、分布正常，有光。骨上、腋下、滑、腹股沟、腋等淋巴未及大。外无畸形，无，无痛，无瘢痕。双眼无浮、下垂，眼活正常。眼球无突出、凹陷、斜、震，眼球活正常。膜无充血、水、白、出血、泡，巩膜无黄染，角膜透明，无、瘢 痕，角膜反射正常。双瞳孔等大等，直径 2.5mm，光反射灵敏，反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无痛，粗 听力正常。鼻部未畸形，鼻翼无扇，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未偏曲、穿孔，鼻旁区无痛。口腔未及异常气味，无口呼吸。口唇无畸形、紫、疱疹、裂、、色素沉着。色，牙无、、溢、出血、。舌无畸形，舌，舌苔正常，舌面无，
医院护理病历范文(完整版)
医院护理病历范文(完整版) 病人资料 王某，女性，29岁，财务主管。 关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。 病人2周前感冒后浮现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后浮现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。 既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育，采纳安全套避孕。 日子适应与自理程度：日子自理，有引用咖啡的适应。 心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，夫君、相公在国外学习，现住娘家。因面部红斑妨碍外表，羞于见同事。对sle的治疗，预后和对*生育，工作的妨碍较关怀，希翼只详细事情。 躯体评估；t：37℃p：68/min ，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发觉。辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量落低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。 诊断：系统性红斑狼疮。 目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。 护理诊断和护理目标 （一）皮肤完整性受损 与皮肤炎性反应有关。 1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。 预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。 （二）疼痛 与关节炎症反应有关 1诊断依据 主观资料：腕膝关节疼痛。 客观资料：腕膝关节压痛。 预期目标病人主诉疼痛减轻或消逝。 （三）知识缺乏 与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。 1诊断依据 主观资料：希翼知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的妨碍等的知识。 客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的妨碍等的知识。 预期目标病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施 对皮肤完整性受损护理1告诉病人爱护皮肤黏膜完整的重要性和办法，如避光，包暖，幸免接触冷水，戒咖啡，防治感染。 2病房应拉上窗帘，幸免直射阳光，别用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。对于疼痛的护理1观看疼痛的部位及性质。 2协助病人维持正确的体位和姿势。 知识缺乏1告诉有关诱因和操纵疾病的基本知识
电子病历应用管理规范2017版
电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门
（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份
电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答
电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答 程序问题 1、首次总结24小时出入量不满24小时者，时间还是不正确。 处理：手工新增一条，如“15小时总结”。 2、双胎产后婴儿记录单无法编辑两个。 处理：电子办理一个，手工办理一个。 3、床位有时与实际不符，无法变更。 处理：可自行解决 4、希望血压也能整体录入，减少护理单录入时间，尽可能在护理操作中整体录入，节约时间，一目了然。 处理：体温单中可整体录入2次，护理记录单中无法整体录入。 5、新生儿体温单出院的不能自动消失。 处理：程序正在调整中 6、分娩记录单上的宫底高度填写后打印出来不显示。 处理：程序正在调整中 7、待产记录上宫缩时间及间歇时间不能显示在同一排，打印出来的时间另起了一行。 错误如：宫缩持续时间：20 -30秒 宫缩间歇时间：2 -3分 正确如：宫缩持续时间：20-30秒 间歇时间：2-3分 处理：程序正在调整中 8、待产记录整体编辑完了无法查看，无法改正。 处理：程序正在调整中 9、在护理记录单中，能不能在血氧饱和度后面添加CVP和BS两个栏目？ 处理：无法添加 10、记录24小时出入量时颜色与性质描述一样。如尿液颜色：淡黄色性状栏若不敲空格键，系统自动默认为淡黄色。 处理：程序正在调整中 11、首次评估单过敏史栏中如果文字过多，内容不能全部显示。 处理：编辑时无法查看，但打印出来可以显示。 12、电子病历项目栏所有内容如中途有增加观察项目，无法显示，必须返回第一页的护理记录栏中添加项目。 处理：无法解决，必须返回，专科的可由护士长工号进入进行更改。 13、如果护理记录单中观察要点一栏文字描述过多，当页护理记录单虽然还有空白处，打印时自动转至下页，使得打印出来的前一页记录单下面有空白。 处理：程序无法解决，可人为对描述内容进行调整。 14、上、下注释字体不够清晰，填写时不能完全显示，如入院时间等。 处理：进一步改进程序。 15、ICU反应患者呼吸为‘0’时，打印出来的体温单无体温显示。 处理：改进程序。
最全最佳中医病历书写模板汇总
入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查
电子病历应用管理规范全文
电子病历应用管理规范全文 ，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。下面是小编给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容，欢迎阅读。 电子病历应用管理规范(试行) 2017年2月15日发布 自2017年4月1日起施行 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历，下同)应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。 地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： (一)具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作; (二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程; (三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力; (五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
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姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。 婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 陡水镇卫生院病历第页
姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。 陡水镇卫生院病历第页
护理病历范文87293
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。 【病人资料】 李玉龙，男性，65岁，农民。 主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa，PaCO2 8.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
护理电子文书书写规范
护理电子文书书写规 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规》的规定。一、基本要求： （一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。 （四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。 （五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 （六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。 二、护理电子病历使用安全 （一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 （二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 （三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。 （四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。 （五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。 （六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，
避免泄露。 三、护理电子病历质控规 （一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。 （二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。 （三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸浪费。 （四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。 1．手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑相应处修改完成后保存。 2．电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。 四、护理电子病历中各类记录单使用规 （一）体温单 以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保留1月。 楣栏项目：包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间40～42℃之间纵行顶
护理病历范文示例
护理病历范文 【病人资料】 姜某，男性，15岁，高一学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，
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中医完整病历模板时间 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精 300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。 外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。
护理病历模板
护理病历模板 入院：患者因“ ****** ”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthe l 评分*分，braden 评分*分，Morse 评分* 分，遵医嘱给予**** ，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属** 疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。 产科入院：患者因“ *** ”于今日14 时30 分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。 分娩后：产妇于** 时间分娩一（男/ 女）婴，（** 时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，** 时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml 血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24 小时母婴同室等。 破宫产：于** 时间送入手术室，产妇于** 时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。** 时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24 小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。 （突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等） 手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予** 术前准备 （如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
电子病历-护士工作站
——电子病历之医院护士工作站 合肥市南软信息技术有限公司 https://www.360docs.net/doc/2410531502.html, 一、控制台 修改密码：用户登录后，进入密码修改，按照输入原密码→输入输新密密码→确认密码（重新输入一次新密电码）的顺序，进行密码修改，修改后的密密码请妥善保管好。 入院登记（必须具备入院登记的权限）：住院病员首先必须要完成入院登记，入院登记的方法二种：a）自门诊挂号记录里（即左侧的挂号记录）进行入院登记，此种情况主要在门诊就诊经治疗后需要住院的病员，b)直接进行入院登记，直接在信息框内输入各基本信息进行登记，门诊诊断是必填项。 病区收住（必须具备病区收住的权限）：入院登记后在登记的相应病区，进行病区收住，即给该病员在系统按排床位。进入病区收住界面，所有已经登记但未收住的病员按照时间先后显示在左侧列表，选中需要收住的病员，此时病区收住按扭可用，点击此按扭显示所有该病区的空床位信息，已经在使用的床位不显示，选择床并选择主管医师后收住，收住成功后即可打印住院凭证。 二、病员管理 转科申请及转科接收：将本病区的病人转到别的科室的操作，首先必须要进行转科申请。选择转科申请选项，选中需要转科的病员，再选择要转入的科室，点击转科申请，直到提示成功。此时在对应的科室主窗体即有醒目的标题提醒，提示该科室准备接收需要转入的病员。操作：点击转科接收，待接收的病员信息呈现在左侧，选择要安置的床位，确定接收，成功后转出病员的科室此病员的信息不再显示，只在已经接收的科室显示。 科内转床：是本病区内将病员从某一床位转入到另一个床位的操作，病员仍在本病区内，同时可进行主管医师的选择。转床结束后，其原占用的床信息为空，转入的床位信息显示被占用。 病员出院：进入病员出院，显示所有本病区的在院病员，选择需要出院的记录，出院按扭变为可用，此时在系统里如果设置了绑定必须将病历必填项目完成，如果没有完成，则提示还有哪些项目在病历系统中没有完成，不能进行出院操作，否则不提示。出院操作成功后，在此界面不显示该病员的信息。 出院病员召回：病员出院后如因某些原因需重新返回到病区继续住院，选中下方的出院未归档的病员信息，此时所有出院的病历未归档的病员信息全部显示在此。出院病员召回分为以下几种情况：a）出院未归档病员的召回：此时分二种情况1、出院未办理费用结算的病员召回，直接选中病员右击出院撤销→重新选择床位即可；2、出院后已经办理结算的病员，必须要先在HIS系统里完成费用结算撤销，然后才能进行出院撤销（此种情况是与HIS对接后） b）出院已归档病员的召回：此时在出院未归档病员已不可见该病员的信息，必须要在病案管理系统将该病员归档病历撤销归档后，在此才能进行下一步操作。（撤销归档在病案管理系统阐述）撤销归档后使该病员信息状态为出院未归档状态，然后再根据是否完成出院结算进行出院召回操作，操作同上。 修改病员信息：可修改在院、已出院病员、门诊病员的基本信息，包括病员的姓名、性别、年龄等基本信息，但前提是必须是超级用户或者是具备有修改病员信息的权限。 床位使用一览：以直观的方式显示病区床位使用情况，以红色字体突出显示该床没有被占用，以黑色字体显示，并文字【使用中】提示该床已经在使用。将光标在该标签移动，可显该病员的相关住院信息。
护理病历书写要求要求规范及要求
护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵？ （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规）。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
护理电子病历
护理电子病历利与弊的探讨 临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[1] 。与手工书写护理病历相比，电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率，且电子护理病历可资源共享，有利于护理科研与教学，并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历，我科作为试点科室，在充分享受其优越性的同时，也逐渐发现其存在的缺陷，现总结如下。 1 我院电子病历的发展 我院电子病历的发展分为四个阶段；第一阶段，试点科室住院病历电子化，即入院记录、首次病程记录和整个住院病程记录；第二阶段，全院性住院病历电子化，试点科室实行电子医嘱；第三阶段，试点科室推行护理电子病历, 其他科室分批实行电子医嘱；第四阶段，全院推行护理电子病历、电子医嘱，历时三年。 2 电子病历的优点 2.1 电子病历取代了传统的手工书写，缩短了病历的书写时间，尤其是病历模板的使用，大大的提高了工作效率，使得护士有更多的时间和精力去护理患者。 2.2 电子医嘱的实行避免了护士转抄医嘱过程中的错误，护士只需按医嘱类别进行核对，打印即可；电子医嘱的实行处方自动生成、自动划价，节约了护士为处方划价的时间，也避免了划价错误。 2.3 护士工作站可以看到病程记录，主管医生可以在医生工作站看到护理记录内容，有利于医护之间的沟通，一定程度上避免了医护记录不一致。 2.4 电子病历统一格式，字迹清晰、美观，克服了字迹潦草、涂改、有划痕等弊端，尤其对写错的字、内容更改方便，没有痕迹，避免重复抄写。 2.5 护理部可以不到病房，通过网络直接调阅各个病区的护理病历书写情况，便于检查和督导。真正做到护士自查、科室质控检查、护士长不定期检查、护理部抽查的三级质控，也真正做到了全员参与质控。 2.6 查询检索方便，出院病人只需输入住院号码，系统自动调出其历次的住院病历，根据显示的入院日期选择并查阅某次住院记录。 3 电子病历的弊端 3.1 电子病历修改后不留任何痕迹，也无法得知操作者的确切身份，个别护士未意识到密码的重要性，为了方便工作随意将自己的密码交给其他人员，造成用户名、密码泄密，或者因事离开计算机时不及时退出电子病历系统，致使他人有可乘之机进行违规操作。 3.2 供护士书写的计算机数量有限，对于文字录入慢的护士，书写时间长，影响护理记录书写的及时性。护士书写护理病历时细节部分注意不够，错别字和同音字较多，如“粒细胞”输成“力细胞”，“病情”输成“病请”，剂量单位、标点符号不规范等。 3.3 计算机对于相同的内容，复制便利。部分护士书写护理病历时，采用复制的方法，但因为粗心、不认真或时间紧急，复制后易出现病情描述千篇一律、张冠李戴的现象或重复医生的病程记录，未真实反映病人的病情，有的甚至笑话百出，如阴茎癌患者护理记录中有外出放疗使用避阳伞，防止阳光直射照射野皮肤，减轻放射性皮肤反应；留置尿管的男患者有“阴道有分泌物”的记录，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。 3.4 缺乏修改的权限，每个护士有自己的口令和密码，在任何时段内具有阅读、书写及修改护理病历的权限，其他人员只有阅读和引用该份病历的权限，不能修改。 3.5 计算机一旦发生故障，将造成系统停顿无法进行工作。因此，经常需保存手工的原始记录。