输液不良事件课件
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输液不良事件ppt课件
输液不良事件案例分析
消化科 常欢
.
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
.
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
.
原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆 想行事（据该护士事后回忆她当时脑 海里就误 以为西地兰是0.1mg/支）， 所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西 地兰药物的特殊性，但由于工作中很 少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求 工作速度，故不能做到耐心查对。
海恩法则强调两点 ：一是事故的发生 是量的积累的结果 ；二是再好的技术 ，再完美的规章， 在实际操作层面， 也无法取代人自身 的素质和责任心。
.
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键 ！ 任何不良事件都是可以预防的!
.
·
谢谢！
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感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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案例三
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开 好医嘱后即上手术室做手术（因手术 室催得紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后 发现无液体即准备 拔针，正好被一高 年资护士瞧见，该护士清楚地知道该 病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量过少，即时通 知医生， 补开了医嘱。避免了该病人 可能因补液量不足导致脱水现象的发 生。
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消化科 常欢
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护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
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护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
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原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆 想行事（据该护士事后回忆她当时脑 海里就误 以为西地兰是0.1mg/支）， 所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西 地兰药物的特殊性，但由于工作中很 少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求 工作速度，故不能做到耐心查对。
海恩法则强调两点 ：一是事故的发生 是量的积累的结果 ；二是再好的技术 ，再完美的规章， 在实际操作层面， 也无法取代人自身 的素质和责任心。
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护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键 ！ 任何不良事件都是可以预防的!
.
·
谢谢！
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感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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案例三
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开 好医嘱后即上手术室做手术（因手术 室催得紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后 发现无液体即准备 拔针，正好被一高 年资护士瞧见，该护士清楚地知道该 病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量过少，即时通 知医生， 补开了医嘱。避免了该病人 可能因补液量不足导致脱水现象的发 生。
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输液错误案例ppt课件
输液错误案例分析
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内 培训，定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
。
步骤7： 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体，护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护 士甲复述，此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿 刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止 输入第一通道平衡液组液体。
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内 培训，定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
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步骤7： 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体，护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护 士甲复述，此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿 刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止 输入第一通道平衡液组液体。
安全输液管理ppt课件
根据药物性质、患者年龄、病情等因 素，合理调整输液速度。
加强巡视
输液过程中加强巡视，及时发现并处 理异常情况。
17
处理方法与技巧
静脉炎处理
立即停止输液，抬高肢体，局部外敷药物或 理疗。
渗漏处理
立即停止输液，更换穿刺部位，局部外敷药 物或理疗。
空气栓塞处理
立即停止输液，置患者于左侧卧位和头低足 高位，吸氧并密切观察病情变化。
24
数据收集与分析方法
通过信息化手段，如电子病历系统、输液管理系统等，实现数据的自动收集和整理 。
采用统计学方法对收集到的数据进行分析，如描述性统计、趋势分析、因果分析等 。
利用数据挖掘技术，发现数据中的潜在规律和关联，为质量改进提供决策支持。
2024/1/25
25
持续改进策略实施
针对数据分析结果，制定具体 的改进措施，如优化输液流程 、提高护士操作技能等。
2024/1/25
建立改进计划，明确改进目标 、时间表和责任人，确保改进 措施的有效实施。
对改进措施进行持续跟踪和评 估，及时调整改进策略，确保 输液质量的持续改进。
26
感谢您的观看
THANKS
2024/1/25
27
2024/1/25
穿刺
选择合适的血管进行穿刺，固 定针头，确保输液通畅。
观察与记录
密切观察患者反应和输液情况 ，及时记录相关信息。
13
输液后处理
拔针与按压
输液结束后，轻轻拔出 针头，用无菌棉球按压
穿刺点片刻。
2024/1/25
整理用物
将使用过的输液器、针 头等医疗废物分类放置
，保持环境整洁。
观察与记录
在一次性输液器的基础上增加了精密过滤 装置，能够更有效地滤除药液中的微粒和 细菌，提高输液安全性。
加强巡视
输液过程中加强巡视，及时发现并处 理异常情况。
17
处理方法与技巧
静脉炎处理
立即停止输液，抬高肢体，局部外敷药物或 理疗。
渗漏处理
立即停止输液，更换穿刺部位，局部外敷药 物或理疗。
空气栓塞处理
立即停止输液，置患者于左侧卧位和头低足 高位，吸氧并密切观察病情变化。
24
数据收集与分析方法
通过信息化手段，如电子病历系统、输液管理系统等，实现数据的自动收集和整理 。
采用统计学方法对收集到的数据进行分析，如描述性统计、趋势分析、因果分析等 。
利用数据挖掘技术，发现数据中的潜在规律和关联，为质量改进提供决策支持。
2024/1/25
25
持续改进策略实施
针对数据分析结果，制定具体 的改进措施，如优化输液流程 、提高护士操作技能等。
2024/1/25
建立改进计划，明确改进目标 、时间表和责任人，确保改进 措施的有效实施。
对改进措施进行持续跟踪和评 估，及时调整改进策略，确保 输液质量的持续改进。
26
感谢您的观看
THANKS
2024/1/25
27
2024/1/25
穿刺
选择合适的血管进行穿刺，固 定针头，确保输液通畅。
观察与记录
密切观察患者反应和输液情况 ，及时记录相关信息。
13
输液后处理
拔针与按压
输液结束后，轻轻拔出 针头，用无菌棉球按压
穿刺点片刻。
2024/1/25
整理用物
将使用过的输液器、针 头等医疗废物分类放置
，保持环境整洁。
观察与记录
在一次性输液器的基础上增加了精密过滤 装置，能够更有效地滤除药液中的微粒和 细菌，提高输液安全性。
医学输液不良事件
案例五
张护士夜间一人值班时，同时来 了两位新病人，冯宝宝和王宝宝。 宝宝哭闹，家属比较焦急，催促 张护士赶紧给宝宝挂水。张护士 核对完医嘱，同时加两位宝宝的 盐水，同为5%GS加西力欣。在 加药的过程中，不慎将两支西力 欣加入了同一瓶药中。
原因分析
查对制度不严格 责任心不强
人力资源不足，护士工作强度大 未及时签名，做标记
案例二
某日，由于一病人心率快（145次/ 分），医生开出医嘱5%GS20ml+西 地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士 执行准备药物操作时取出了4支西地 兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药， 所幸当时旁边有一老护士正在摆药 （准备第二天药物），看到4支西地 兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量 多少，该护士经仔细查对后才发现多 拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严 重护理差错发生。
案例三
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开 好医嘱后即上手术室做手术（因手术 室催得紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后 发现无液体即准备 拔针，正好被一高 年资护士瞧见，该护士清楚地知道该 病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量过少，即时通 知医生， 补开了医嘱。避免了该病人 可能因补液量不足导致脱水现象的发 生。
输液不良事件
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
护理不良事件分级（香港医管
局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变， 需进 行临床观察及轻微处理。
不良事件输错液体PPT参考幻灯片
不良事件分析讨论
——输错液体
骨科
Contents
事件概要 处理经过 原因分析 对策实施
护士A
（规培生） N0 0年
大专
编外
事件概要
护士资料
层次 工龄 学历 编制
护士B
N2
4年
本科
编外
事件概要
王** 女 71岁
入院日期： 2017、9、18
临床诊断： 多处软组织伤
事件经过
事件概要
带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责 的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上， 带教老师叫规培帮助一组老师输液。
处理经过
紧急处理
停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 向家属沟通并道歉。
结果 经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，
不满意护士的道歉。 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。
原因分析
带教老师
人员 因素
规培护士
未按照带教程序带教
查对制度流于形式
改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进 行护理技能操作。 对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操 作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。 严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作 质量。严谨带教。
对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策， 持续落实。
认真履行带教老师职责 带教老师未按照带教程序带教
执行者
科 别
床 号
姓 名
床头卡 腕带内 信息是 容是否 否正确 齐全
患者是 否知晓 腕带的 作用
配液核 对情况
输液前 后核对 情况
——输错液体
骨科
Contents
事件概要 处理经过 原因分析 对策实施
护士A
（规培生） N0 0年
大专
编外
事件概要
护士资料
层次 工龄 学历 编制
护士B
N2
4年
本科
编外
事件概要
王** 女 71岁
入院日期： 2017、9、18
临床诊断： 多处软组织伤
事件经过
事件概要
带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责 的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上， 带教老师叫规培帮助一组老师输液。
处理经过
紧急处理
停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 向家属沟通并道歉。
结果 经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，
不满意护士的道歉。 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。
原因分析
带教老师
人员 因素
规培护士
未按照带教程序带教
查对制度流于形式
改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进 行护理技能操作。 对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操 作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。 严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作 质量。严谨带教。
对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策， 持续落实。
认真履行带教老师职责 带教老师未按照带教程序带教
执行者
科 别
床 号
姓 名
床头卡 腕带内 信息是 容是否 否正确 齐全
患者是 否知晓 腕带的 作用
配液核 对情况
输液前 后核对 情况
实习护士输液换错液体不良事件评析新版.ppt
精选
培养实习护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
精选
端正工作态度
▪ 护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
精选
建议
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
精选
更换液体患者核查关键
关三
键
查 九
点对
反 问核查 式
精选
有质量的巡视护理
实习护士 责任护士 夜班护士 护士长 质量督导
巡视
巡视
巡视
巡视
巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师
特殊病人要看护理指引 及向老师学习，
尽量与老师一同巡视
独立处理病人的治 发现异常情况，
及时报告老师
对自己所负责的病 人做到到心中有数
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
及得到重视和安抚的 和对护士的专业支持
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
精选
报告医生或请会诊
护士长：
▪1.固定带教老师，加强带教老师的培训。 ▪2规范实习生带教，实习生入科室加强安全 意识的培训。 ▪3护士长加强监督和指导
培养实习护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
精选
端正工作态度
▪ 护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
精选
建议
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
精选
更换液体患者核查关键
关三
键
查 九
点对
反 问核查 式
精选
有质量的巡视护理
实习护士 责任护士 夜班护士 护士长 质量督导
巡视
巡视
巡视
巡视
巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师
特殊病人要看护理指引 及向老师学习，
尽量与老师一同巡视
独立处理病人的治 发现异常情况，
及时报告老师
对自己所负责的病 人做到到心中有数
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
及得到重视和安抚的 和对护士的专业支持
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
精选
报告医生或请会诊
护士长：
▪1.固定带教老师，加强带教老师的培训。 ▪2规范实习生带教，实习生入科室加强安全 意识的培训。 ▪3护士长加强监督和指导
静脉输液治疗质量管理ppt课件
• 随着专委会的成立及《输液治疗护理实践指南与实施细则》的颁布，
我国静脉输液护理进入了一个新的发展时期。
4
、专业化管理的发展
临床护理工作的重新构架，体现了以病人为中心的服务理念。 护理学科不断细化，专业研究逐渐向专科化方向发展。
静脉输液作为现代医学护理学中治疗与支持的重要手段，并 不断得到发展。
——INS（静脉输液学会）IV TEAM 相继建立
护理实践篇
老年患者 标准 ◆护士应具备关于该特殊群体的临床知识和专业技术。 ◆医疗机构制定老年患者输液的临床管理制度和程序。 实施细则 ◆使用多种药物的老年患者，有发生不良事件和药物相互作用的潜在危险。 ◆应考虑接受输液治疗的老年患者相关的安全问题的环境因素，并能够进行 有效的管理。
9
三、美国INS输液治疗护理实践标准（2011 版）
5
二、专业化管理的发展
• I.N.S.宣言
•
“I.N.S.的存在是为了通过建立标准，继续教育，提
高公众意识和不断研究来完善静脉输液护理。
• I.N.S.最终的目标
•
是在世界范围内使所有需要接受静脉输液治疗的个体
和所有接受静治疗的病人在静脉治疗与花费上得到最有效
的保证
6
三、美国INS输液治疗护理实践标准（2011
2008年由中华护理学会静脉治疗 专业委员会着手组织编写。2009年10 月出版发行。
我国首部按照循证护理原则制定的 《输液治疗护理实践指南与实施细》。 为护理人员在输液治疗领域提供专业 标准。
15
四、《输液治疗护理实践指南与实施细则》
宗旨: 规范实践标准，加强职业防护，提高输液治疗护理的安
全性，为患者提供安全有效的输液治疗。 原则：
我国静脉输液护理进入了一个新的发展时期。
4
、专业化管理的发展
临床护理工作的重新构架，体现了以病人为中心的服务理念。 护理学科不断细化，专业研究逐渐向专科化方向发展。
静脉输液作为现代医学护理学中治疗与支持的重要手段，并 不断得到发展。
——INS（静脉输液学会）IV TEAM 相继建立
护理实践篇
老年患者 标准 ◆护士应具备关于该特殊群体的临床知识和专业技术。 ◆医疗机构制定老年患者输液的临床管理制度和程序。 实施细则 ◆使用多种药物的老年患者，有发生不良事件和药物相互作用的潜在危险。 ◆应考虑接受输液治疗的老年患者相关的安全问题的环境因素，并能够进行 有效的管理。
9
三、美国INS输液治疗护理实践标准（2011 版）
5
二、专业化管理的发展
• I.N.S.宣言
•
“I.N.S.的存在是为了通过建立标准，继续教育，提
高公众意识和不断研究来完善静脉输液护理。
• I.N.S.最终的目标
•
是在世界范围内使所有需要接受静脉输液治疗的个体
和所有接受静治疗的病人在静脉治疗与花费上得到最有效
的保证
6
三、美国INS输液治疗护理实践标准（2011
2008年由中华护理学会静脉治疗 专业委员会着手组织编写。2009年10 月出版发行。
我国首部按照循证护理原则制定的 《输液治疗护理实践指南与实施细》。 为护理人员在输液治疗领域提供专业 标准。
15
四、《输液治疗护理实践指南与实施细则》
宗旨: 规范实践标准，加强职业防护，提高输液治疗护理的安
全性，为患者提供安全有效的输液治疗。 原则：
输液不良事件ppt课件
输液不良事件案例分析
消化科 常欢
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护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
.
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
.
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理 论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加 药剂量不当有可能引发的严重后 果。
.
·
2、护理安全意识差：该同学曾 在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的 计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致 （据该同学事后回忆，当时她未 意识到自己是在抽吸胰岛素，仍 以为是在抽吸V佳林）
需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改
变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。
.
Ⅵ级：死亡。
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
.
案例一
某日，实习生×××根据医嘱 （5%GS500ml+V
佳林2支+胰岛素4单位）执行加药 操作时，由于未认真核算胰岛素 剂量，误将胰岛素1瓶（400单位） 当成4单位全部抽吸，正欲加入 药瓶内，幸被带教老师及时发现 并立即制止操作，从而避免了一 宗严重 护理差错的发生。
.
案例二
某日，由于一病人心率快（145次/ 分），医生开出医嘱5%GS20ml+西 地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士 执行准备药物操作时取出了4支西地 兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药， 所幸当时旁边有一老护士正在摆药 （准备第二天药物），看到4支西地 兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量 多少，该护士经仔细查对后才发现多 拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严 重护理差错发生。
消化科 常欢
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护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
.
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
.
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理 论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加 药剂量不当有可能引发的严重后 果。
.
·
2、护理安全意识差：该同学曾 在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的 计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致 （据该同学事后回忆，当时她未 意识到自己是在抽吸胰岛素，仍 以为是在抽吸V佳林）
需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改
变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。
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Ⅵ级：死亡。
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
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案例一
某日，实习生×××根据医嘱 （5%GS500ml+V
佳林2支+胰岛素4单位）执行加药 操作时，由于未认真核算胰岛素 剂量，误将胰岛素1瓶（400单位） 当成4单位全部抽吸，正欲加入 药瓶内，幸被带教老师及时发现 并立即制止操作，从而避免了一 宗严重 护理差错的发生。
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案例二
某日，由于一病人心率快（145次/ 分），医生开出医嘱5%GS20ml+西 地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士 执行准备药物操作时取出了4支西地 兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药， 所幸当时旁边有一老护士正在摆药 （准备第二天药物），看到4支西地 兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量 多少，该护士经仔细查对后才发现多 拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严 重护理差错发生。
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输液不良事件
案例二
• 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱 5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物 操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸 当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西 地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对 后才发现多拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严重护理差错发生。
输液不良事件
案例三
• 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术 （因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检 查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备 拔针，正好被一高年资护 士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过 少，即时通知医生， 补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不 足导致脱水现象的发生。
输液不良事件
案例六
• +1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用 微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒 内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长 抑素已用完。
输液不良事件
原因分析
• 实习生
• 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置， 在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她 用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次 也这样设置了。
输液不良事件
案例五
• 张护士夜间一人值班时，同时来了两位新病人，冯宝宝和王宝宝。 宝宝哭闹，家属比较焦急，催促张护士赶紧给宝宝挂水。张护士 核对完医嘱，同时加两位宝宝的盐水，同为5%GS加西力欣。在加 药的过程中，不慎将两支西力欣加入了同一瓶药中。
输液不良事件
原因分析
查对制度不严格 责任心不强
人力资源不足，护士工作强度大 未及时签名，做标记
• 德国飞机涡轮机的 发明者帕布斯·海恩 提出一个在航空界 关于飞行安全的法 则。海恩法则指出: 每一起严重事故的 背后，必然有29次 轻微事故和300起未 遂先兆以及1000起 事故隐患
输液不良事件
原因分析
• 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆 她当时脑海里就误 以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿 了4支。
• 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于 工作中很少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
• 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心 查对。
输液不良事件
护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各 1 项操作规程和三查七对制度
2
护士树立护理不良事件的防范意识
3 如有疑问（病人或家属），一定要 核查清楚才能执行，不要主观臆断
4
▪加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。
5
加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。
输液不良事件
海恩法则
输液不良事件
1. 护士缺乏责任心，只为尽快完成治疗而机械性的 工作。
2. 输液前未评估锁穿及导管固定情况，没有观察导 管长度。
3. 违反输液程序，只是一味的将冲管液推入导管， 没有查看回血。
输液不良事件
·
4. 连接液体后，护士也没有再仔细观察液体输注是 否通畅。
5. 护士对带管回家的病人宣教不到位。 6. 病人缺乏自我保护意识。
单处理。 • Ⅳ级：重度伤害，生命体征明久性功能丧失。 • Ⅵ级：死亡。
输液不良事件
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
输液不良事件
案例一
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V 佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素
剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加 入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了 一宗严重 护理差错的发生。
• 2、对药物作用不知道
• 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有 及时向带教老师汇报。
• 带教老师
• 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估； 对学生独立完成的事没有及时进行再检查。
输液不良事件
案例七
2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时， 误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院 积极救治，但病人还是不治而亡。
输液不良事件
原因分析
• 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后 果。
输液不良事件
·
• 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意 识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）
输液不良事件
原因分析
• 未严格执行查对制度 • 对药物作用不知道 • 缺乏责任心
输液不良事件
案例八
• 某红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留 置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日 1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人 员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡
输液不良事件案例分析
消化科 常欢
输液不良事件
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核 心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成 严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
输液不良事件
护理不良事件分级（香港医管局）
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简
输液不良事件
原因分析
• 1、临床经验缺乏。 • 2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱
输液不良事件
案例四
• 病人李某，女，乳癌。入院化疗行锁骨穿刺，未缝线。当日 输液完毕后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽到锁穿导管，未 在意。晨起返院输液治疗，护士为病人连接液体约十分钟后， 家属前来呼叫说颈部有液体渗出。护士立即为病人停止输液， 查看导管已脱出10CM，连接注射器回抽无回血，为病人解 释后拔除导管，行手臂静脉穿刺输液。
案例二
• 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱 5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物 操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸 当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西 地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对 后才发现多拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严重护理差错发生。
输液不良事件
案例三
• 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术 （因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检 查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备 拔针，正好被一高年资护 士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过 少，即时通知医生， 补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不 足导致脱水现象的发生。
输液不良事件
案例六
• +1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用 微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒 内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长 抑素已用完。
输液不良事件
原因分析
• 实习生
• 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置， 在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她 用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次 也这样设置了。
输液不良事件
案例五
• 张护士夜间一人值班时，同时来了两位新病人，冯宝宝和王宝宝。 宝宝哭闹，家属比较焦急，催促张护士赶紧给宝宝挂水。张护士 核对完医嘱，同时加两位宝宝的盐水，同为5%GS加西力欣。在加 药的过程中，不慎将两支西力欣加入了同一瓶药中。
输液不良事件
原因分析
查对制度不严格 责任心不强
人力资源不足，护士工作强度大 未及时签名，做标记
• 德国飞机涡轮机的 发明者帕布斯·海恩 提出一个在航空界 关于飞行安全的法 则。海恩法则指出: 每一起严重事故的 背后，必然有29次 轻微事故和300起未 遂先兆以及1000起 事故隐患
输液不良事件
原因分析
• 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆 她当时脑海里就误 以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿 了4支。
• 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于 工作中很少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
• 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心 查对。
输液不良事件
护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各 1 项操作规程和三查七对制度
2
护士树立护理不良事件的防范意识
3 如有疑问（病人或家属），一定要 核查清楚才能执行，不要主观臆断
4
▪加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。
5
加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。
输液不良事件
海恩法则
输液不良事件
1. 护士缺乏责任心，只为尽快完成治疗而机械性的 工作。
2. 输液前未评估锁穿及导管固定情况，没有观察导 管长度。
3. 违反输液程序，只是一味的将冲管液推入导管， 没有查看回血。
输液不良事件
·
4. 连接液体后，护士也没有再仔细观察液体输注是 否通畅。
5. 护士对带管回家的病人宣教不到位。 6. 病人缺乏自我保护意识。
单处理。 • Ⅳ级：重度伤害，生命体征明久性功能丧失。 • Ⅵ级：死亡。
输液不良事件
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
输液不良事件
案例一
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V 佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素
剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加 入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了 一宗严重 护理差错的发生。
• 2、对药物作用不知道
• 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有 及时向带教老师汇报。
• 带教老师
• 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估； 对学生独立完成的事没有及时进行再检查。
输液不良事件
案例七
2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时， 误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院 积极救治，但病人还是不治而亡。
输液不良事件
原因分析
• 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后 果。
输液不良事件
·
• 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意 识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）
输液不良事件
原因分析
• 未严格执行查对制度 • 对药物作用不知道 • 缺乏责任心
输液不良事件
案例八
• 某红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留 置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日 1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人 员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡
输液不良事件案例分析
消化科 常欢
输液不良事件
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核 心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成 严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
输液不良事件
护理不良事件分级（香港医管局）
• 0 级：事件在执行前被制止 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简
输液不良事件
原因分析
• 1、临床经验缺乏。 • 2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱
输液不良事件
案例四
• 病人李某，女，乳癌。入院化疗行锁骨穿刺，未缝线。当日 输液完毕后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽到锁穿导管，未 在意。晨起返院输液治疗，护士为病人连接液体约十分钟后， 家属前来呼叫说颈部有液体渗出。护士立即为病人停止输液， 查看导管已脱出10CM，连接注射器回抽无回血，为病人解 释后拔除导管，行手臂静脉穿刺输液。