静脉输液不良事件报告制度
静脉输液不良事件上报流程
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静脉输液不良事件上报流程
发生静脉输液不良事件
↓
当事人立即报告值班医生、护士长和
科主任
↓
当事人填写“护理不良事件报告表”，上交至静脉治疗护
理专科小组
↓
一般静脉输液不良事件，24—48小时内上报、重大事件、情况紧急
者应在处理的同时口头上报
↓
静脉治疗专科护理小组调查分析事件发生的经过、协助护士长进行分
析、总结、改进措施。
↓
跟进整改措施落实情况
↓
发生静脉输液不良事件，科内全员按根本原因分析法进行讨论学习
2014-8月修订
专业资料整理。
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度引言：护理不良事件是指在护理过程中发生的与患者安全相关的错误、疏忽和病害，严重影响患者的健康。
建立一个完善的护理不良事件报告及管理制度，对于提高护理质量、保障患者安全和提升医疗机构整体素质具有重要意义。
本文将详细介绍护理不良事件报告及管理制度的相关要点。
一、护理不良事件报告制度1.事件范围：2.事件类型：3.报告流程：4.报告要求：二、护理不良事件管理制度1.责任分工：2.立案调查：对于严重的护理不良事件，应立即进行调查，确定责任人，确保事件的全面、客观、公正的查清。
3.处罚措施：4.学习总结：每一个护理不良事件都是一个宝贵的教训，护理不良事件管理制度应鼓励医护人员进行总结分析，及时发布错误警示，促进全员学习和进步。
5.改进措施：三、护理不良事件报告及管理制度存在的问题和对策1.护士报告意识不强：一些护士对于护理不良事件的报告没有足够的意识，认为护理不良事件只是个别个人的问题。
对策：加强护理人员的报告培训和认识教育，提高对于护理不良事件的敏感性和意识。
2.责任追究不力：一些机构对于护理不良事件中责任人的追究不力，导致责任无法明确，同样的错误仍然会发生。
对策：建立严格的责任追究机制，确保责任人不能逃避追责，同时加强对业务能力的评估和监督。
3.学习总结不到位：一些护理不良事件没有进行及时的总结和教训发布，导致全员无法吸取经验教训，类似事件还会再次发生。
对策：建立健全的教育培训机制，及时发布错误警示，对所有人员进行教育和培训，提高整体水平。
结论：护理不良事件报告及管理制度对于保障患者安全、提高护理质量和提升医疗机构整体素质具有重要意义。
通过建立完善的报告和管理制度，加强责任追究，推进学习总结和改进措施，可以最大限度地减少护理不良事件的发生，提升医疗护理质量。
护理相关不良事件上报分类规范、不良事件分类及住院患者失踪、静脉炎、药物渗出、压力性损伤等护理不良事件
临床护理相关不良事件上报分类规范、不良事件分类及住院患者失踪、静脉炎、药物渗出、压力性损伤等护理不良事件名词解释为明确护理相关不良事件分类管理范畴，界定护理相关不良事件类别、性质，进一步总结、分析不良事件发生的影响因素，保障病人安全，特制定本分类规范。
不良事件定义在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件；或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或事故，甚至影响医院工作正常运行的事件。
护理相关不良事件分类（一）医院应当主动报告的护理相关不良事件1. 住院患者失踪；2. 住院患者自杀、自杀未遂、自伤；3. 新生儿被抱错；4. 住院患者跌倒/坠床。
（二）医院内部不良事件报告系统中收集的护理不良事件1.医疗设施、设备使用与管理错误：无菌物品/器械未达到无菌标准；使用中仪器设备发生故障、设备操作不当（监护仪、输液泵/微量泵、呼吸机等）；2.药品使用与管理错误：给药错误（药物名称、剂量/剂型、途径、时间、对象、频次、药物浓度、给药顺序、给药速度、药物过期）；医嘱执行错误（漏执行、执行已停止医嘱）；不做药敏试验给药；3.手术操作与管理错误：手术物品/器械清点错误、手术物品/器械体内遗留；手术切除标本保存不当、未及时送检，标本丢失；4.输血应用与管理错误：输血(对象、剂型、剂量、种类)；5.导管插入输注与管理错误：护士置入导管位置错误；输注食物、肠内外营养液等导管接口错误；6.标本采集应用与管理类：标本采集错误（对象、时间、容器选择、容量）；标本采集后未及时送检、标本凝固；标本遗失/打碎、标本撒漏；7.输液反应事件：静脉炎（二级及以上)；药物外渗；药物渗出（二级及以上)；输液不良反应（发热反应、心力衰竭、肺水肿、空气栓塞、热原反应、过敏反应、细菌污染引起严重的菌血症或败血症等）；8.住院压力性损伤事件：院内获得性压力性损伤（2期及以上）；9.非计划性拔管事件；10.临床护理与管理类：约束意外(皮肤、血管、神经或肌肉骨骼等损伤)；烧（烫）伤；误吸；窒息。
不良事件及压疮报告制度(10篇)
不良事件及压疮报告制度1.护理部设护理不良事件鉴定小组，各科室建立护理不良事件登记本，鼓励护士主动报告护理不良事件和安全隐患。
2.需报告的不良事件包括。
手术患者/部位错误、患者识别错误、用药错误、输血意外、患者院内自杀/走失、患者院内跌倒、坠床、静脉输液意外、意外针刺伤(另报)、使用呼吸机发生意外、患者约束意外、各种管脱、药物不良反应(另报)、其他需要报告的意外事例。
3.报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。
如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。
4.自愿报告者应遵循实事求是的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。
5.报告人可采用书面形式及时将不良事件向护士长报告，报告内容包括事件的经过、当事人在整个事件中的行为、经验教训、科室的分析、处理意见以及整改措施；护士长就所发生的事件分析从科室管理者的角度所应承担的责任和应当吸取的教训。
6.报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。
7.自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的、对保障护理安全有贡献的，可给予适当奖励。
8.如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。
9.严重的不良事件应立即报告医务科、护理部及院长办公室。
株洲市中医伤科医院____年____月____日压疮报告处理制度1.压疮风险的评估。
对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成评估(用压疮危险因素评估表)。
2.报告制度和程序：①一旦病人评估值达危险临界值(危险因素评估≤____分)，填写《住院患者可能发生难免性压疮呈报表》向护理部上报。
②院内发生或发现院外带入的压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部和压疮管理小组并填写好《住院患者压疮呈报表》报告护理部及压疮管理小组。
医疗安全不良事件无责上报制度模版
医疗安全不良事件无责上报制度模版一、背景介绍医疗安全事故是指医疗机构在进行医疗服务过程中，由于各种原因导致患者遭受事故或意外伤害的事件。
为了及时发现、及时处理和防止医疗安全事故的发生，医疗机构应建立完善的无责上报制度。
二、制度目的本制度旨在加强医疗机构对医疗安全事故的监测和管理，促进医疗机构内部对医疗安全事故的主动上报和信息共享，形成对医疗安全事故的快速响应机制，最终提高医疗服务的质量和安全水平。
三、适用范围本制度适用于医疗机构内所有工作人员，包括医生、护士、药师、技术人员等。
四、无责上报制度的要求1. 建立健全医疗安全事故的无责上报制度，要求医疗机构内所有工作人员对发生在其工作范围内的医疗安全事故有义务进行主动上报。
2. 医疗机构应建立专门的上报渠道，包括书面报告、电子邮件、电话等多种形式，方便工作人员进行事故上报。
3. 医疗机构对医疗安全事故的上报应保证严格的保密性，工作人员提供的信息不得泄露给外部人员。
4. 医疗机构应及时回复工作人员的上报，对于已上报的事故，医疗机构应积极处理，主动采取措施防止类似事故再次发生。
五、上报内容和要求1. 上报的内容应包括医疗安全事故的基本情况，包括事故发生时间、地点、患者姓名、医生姓名等；事故的严重程度，包括对患者生命安全的威胁程度；事故的原因和责任归属等。
2. 上报时应提供足够的证据和材料支持，包括病历、检查报告、护理记录等相关资料，以便对事故进行深入分析和调查。
3. 上报人应真实客观地描述事故的经过和原因，避免夸大或掩饰事实。
4. 医疗机构应及时回复上报人，对于上报事故进行认真核查和处理，若事故确认属实，应及时采取补救措施，减少对患者的不良影响。
六、无责上报的奖惩制度1. 对主动上报医疗安全事故的人员，医疗机构可根据情况给予相应的奖励，例如表扬、奖金等。
2. 对恶意瞒报或故意转嫁责任的人员，医疗机构应给予相应的惩罚，例如扣减工资、追究责任等。
七、制度的监督与评估1. 医疗机构应建立健全制度的监督和评估机制，包括定期对医疗安全事故的上报情况进行统计和分析，以便发现问题和及时改进。
静脉输液使用管理制度
静脉输液使用管理制度一、总则为了规范静脉输液管理，确保患者安全，提高医疗质量，根据国家法律法规和医疗机构的相关规定，结合本院实际情况，特制定本制度。
二、目的1. 规范静脉输液操作流程，确保输液安全。
2. 提高医护人员对静脉输液风险的认识，加强风险管理。
3. 保障患者权益，提高患者满意度。
三、适用范围本制度适用于本院所有静脉输液治疗活动。
四、组织管理1. 成立静脉输液管理小组，负责本制度的制定、实施、监督和评估。
2. 静脉输液管理小组成员由医疗、护理、药学、设备等部门相关人员组成。
五、制度内容1. 静脉输液操作流程（1）评估患者病情和血管情况，选择合适的输液方式。
（2）严格执行无菌操作，确保输液用具的安全。
（3）正确配置药物，遵守给药时间和剂量。
（4）密切观察患者病情变化，及时处理输液反应。
（5）定期更换输液部位，预防静脉炎。
（6）正确处理输液完毕后的用具，确保医疗安全。
2. 输液安全管理（1）加强医护人员对输液风险的认识，提高安全意识。
（2）定期对医护人员进行输液操作培训，提高操作技能。
（3）建立健全输液不良反应监测制度，及时处理不良事件。
（4）加强输液用具的采购、储存、使用和管理，确保输液安全。
3. 输液药物管理（1）严格执行药物处方制度，确保药物使用的合理性。
（2）加强药物配置中心的管理，确保药物质量和安全。
（3）遵守药物配伍禁忌，避免不良反应的发生。
（4）加强药物不良反应监测，及时处理不良事件。
4. 输液环境管理（1）保持输液室整洁、安静、舒适，确保患者休息。
（2）定期对输液室进行消毒，预防交叉感染。
（3）加强输液室安全管理，确保患者和医护人员的人身安全。
六、监督与评估1. 静脉输液管理小组负责对本制度的实施情况进行定期检查和评估。
2. 对违反本制度的行为，予以通报批评，并责令整改。
3. 对表现优秀的医护人员，予以表彰和奖励。
七、修订与解释本制度由静脉输液管理小组负责修订和解释。
八、实施时间本制度自发布之日起实施。
护理不良事件报告制度
部门：护理部生效时间：2009年10月类别：护理安全管理修订时间：2016年1月第六节护理不良事件报告、登记、处理讨论制度护理不良事件是指与常规的治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件;对所有发生在医院内的护理事件均应及时填写护理事件报告表并汇报;护理事件包括：给药差错、饮食差错、术前准备差错、辅助检查差错、针刺伤、护理投诉、护理事故、压疮、烫伤、坠床／跌倒、药物外渗、管道滑脱等;可分为一般护理事件、严重护理事件和护理事故;1．发生护理不良事件后,当事人要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免和减轻对病人健康的损害,或将损害降低到最低限度; 2．上报时间、途径及处理1发生一般护理不良事件,当事人必须立即报告护士长,护士长了解情况后填写护理不良事件报告表；于3天内上报到护理部,并在3天内召开病区护理不良事件讨论会,提出整改措施;2发生严重护理不良事件,当事人必须立即报告护士长,护士长了解情况后填写护理不良事件报告表,在24小时内口头及书面报告护理部,24小时召开科室护理不良事件分析会,提出整改措施;3发生重大护理事故争议必须立即通过口头及书面报告护理部及医务科,并逐级上报至分管院长．医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门,12小时内召开院内护理不良事件分析会,提出整改措施;4执行非惩罚性护理不良事件报告制度,并鼓励积极上报;逾期未按上述程序处置,作隐匿不报处理,经查实,将追究护士长和当事人的责任;3．各护理单元建立护理不良事件登记本,对护理工作中发生的护理不良事件作如实登记,护士长按规定时间进行分析、讨论和提出整改措施;4．护理部建立全院护理不良事件登记档案;根据护理不良事件发生的情节、性质与后果的严重程度,全面分析,既要注意责任因素,又要考虑技术因素和难以预料的意外情况,实事求是提出定性和处理意见;对重大护理事件,根据情况酌情处理;发生护理事故的由医院安全管理委员会讨论处理;5．护理部建立护理安全教育与护理事件分析讨论制度,每季分析讲评一次,及时提出整改措施;每年对年度护理安全情况进行全面汇总分析,找出薄弱环节,进一步加强教育,完善管理;6．对有严重安全隐患的科室,发出护理不良事件预警告知书,起到警示告知作用; 7．对发生护理不良事件的护士以手机短信的方式发送温馨提示信息,起到警示提醒作用;附1:护理不良事件认定标准护理不良事件是指与常规的治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件;对所有发生在医院内的护理事件均应及时填写护理事件报告表并汇报;护理事件包括：给药差错、饮食差错、术前准备差错、辅助检查差错、针刺伤、护理投诉、护理事故、压疮、烫伤、坠床／跌倒、药物外渗、管道滑脱等;可分为一般护理事件、严重护理事件和护理事故;一、一般护理不良事件：L．因交接班不清楚,使一般治疗中断或遗漏;2．打错针、发错药、做错治疗,未造成不良后果;3．医嘱处理错误,造成一般治疗错误;4．错、漏发治疗饮食或误给禁食病人饮食并对病情造成不良影响,或者延误病人当日检查、治疗;5．因医疗护理原因,造成I度压疮,浅II度以下烫烧伤、婴儿臀部糜烂,面积占病人体表面积%以下;6．采取胸水、腹水、血液、体液标本时,因各种原因需重新采取,但未影响诊断治疗; 7．术前备皮划破皮肤,影响手术按时进行;8．由于产程观察不仔细,造成未消毒分娩;9．已灭菌器械包内主要器械不全,清洗不净,或者灭菌器械过期,已发给使用单位但未使用;10．静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大的药液,未按规范要求操作,漏于皮下,经处理没有造成不良后果;11．病人在院内坠床／跌倒没有造成不良后果;12.非计划性管道滑脱没有造成不良后果;13.针刺伤没有造成不良后果感染等;14.护理投诉没有酿成纠纷;二、严重护理不良事件1．注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程,造成损伤、断针或者发生局部感染化脓;2．手术时体位不当,造成病人体表面积%以下皮肤压伤或者功能障碍短期内能恢复：在皮肤消毒后手术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位;3．手术野内遗留敷料、器械等异物,缝合后尚未离开手术室即发现取出;4．助产时违反操作规程,会阴保护不当造成III度撕裂的：产后误将纱布或者异物遗留阴道内,数小时以内发现取出;5．产妇出院抱错婴儿,及时发现换回;6．不遵守值班、交接班等制度,病人病情发生重要变化时,未及时发现处置;7．因医疗护理原因,造成II度压疮、浅II度以下烫烧伤、婴儿臀部糜烂,面积占病人体表面各%以上;8．危重、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人,因护理不当发生坠床,增加病人痛苦;9．错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物;10．使用过敏性药物,未按照药典规定作过敏试验即给药；或者为原有药物过敏史者给药脱敏疗法除外;11．静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时,未按规范要求操作,漏于皮下,引起局部组织坏死,但未构成护理事故成人<2%,儿童<5%;12．输入霉变、过期液体,被及时发现,未造成严重后果;13．交叉配血错误、输错血或者因加入药物发生溶血、凝血被及时发现纠正;14．误将该灭菌而未灭菌的器械、敷料发出;15．错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本,影响诊断、治疗;16．术后伤口内或者体腔内留置纱条、引流管,未按规定时间取出,或者因处理不当,导致病人引流管、气管插管等各种导管脱出,经紧急处理后,无不良后果的;17．因管理不善,致使抢救工作中发生抢救器材失灵,延误救治;18．病人在院内坠床／跌倒造成不良后果;19．非计划性管道滑脱造成不良后果;20．针刺伤造成不良后果感染等;21．护理投诉酿成纠纷;三、医疗事故护理事故：根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故护理事故分为四级:一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的;医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故;分级标准参照中华人民共和国护士管理办法及医疗事故处理条例中医疗事故处理条例第一章第四条执行;。
宜兴市人民医院医疗不良事件报告制度（四篇）
宜兴市人民医院医疗不良事件报告制度第一章总则第一条为增强医务人员的医疗风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，有效防范医疗缺陷，保障患者利益，确保医疗质量和医疗安全，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《三级医院等级评审标准和细则》以及医院《药品不良反应监测报告制度》、《设备不良事件报告制度》、《医院感染爆发报告及处臵制度》、《临床用血管理办法》等法规、规章、制度要求，结合医院实际，制定本制度。
第二条本制度适用于全院医疗、护理、医技、药事、后勤保障人员。
凡发生或发现有关患者的不良事件，以及任何对患者安全有危害的潜在事件，均有责任上报。
第二章定义及分类第三条不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或造成医疗差错事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
第四条根据医疗不良事件所属类别不同，划分为20类：(一)医疗信息传递错误事件。
医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其它传递方式错误。
(二)治疗错误事件。
患者、部位、器材、剂量等选择错误及不认真查对事件。
(三)方法/技术错误事件。
遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。
(四)药物调剂分发错误事件。
医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。
(五)输血事件。
医嘱、备血、发送及输血不当引起的不良事件。
(六)设备器械使用事件。
设备故障或使用不当导致的不良事件。
(七)导管操作事件。
静脉输液滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。
(八)医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂错误、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等(九)基础护理事件。
如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。
(十)营养与饮食事件。
如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。
(十一)物品运送事件。
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输液不良事件报告制度
1、在静脉输液护理活动中，严格遵守法律、法规、静脉输液护理规范执行。
必须由医生下达医嘱后，按医嘱执行。
2、一般静脉输液不良事件，24—48小时内上报、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报；静脉治疗专科护理小组定期跟踪护士主动报告静脉输液不良事件情况，协助护士长进行分析、总结、改进。
3、建立无惩罚的安全文化氛围，建立激励制度，对主动报告不良事件的病区及个人给予表扬加0.2分。
4、凡发生静脉输液不良事件的，由当班护士填写《护理不良事件报告表》上交静脉治疗专科护理小组，进行有效分析。
5、当天护理组长负责当天的静脉输液管理，将静脉输液不良事件报告纳入每天早交班程序，总结前一天有无发生静脉输液不良事件，有无遗漏填报.
6、6静脉输液不良事件包括：信息传递错误事件、治疗错误事件、方法/技术错误事件、输血事件、设备器械使用事件、导管操作事件、知情同意事件、医护安全事件。
7、如引发医疗争议或纠纷，立即口头上报医务科、护理部、药剂科、医院感染科等相关部门。
上述科室立即到场予以协调处理；
2014-8月修订。