不良事件分析报告制度

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不良事件报告与分析制度

不良事件报告与分析制度

不良事件报告与分析制度第一章总则第一条目的与依据为了及时发现、报告和分析医疗服务中的不良事件,提升医疗安全管理水平,保障患者的合法权益和人身安全,订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部医务人员及相关工作人员。

不良事件重要包含医疗事故、医疗过错和不良反应等。

第二章不良事件的报告第三条异常情况的报告1.医院中的医务人员及相关工作人员应当发现医疗服务中的异常情况时,应立刻向上级报告。

2.异常情况包含但不限于:医疗事故、医疗过错、不良反应等。

第四条不良事件的报告对象1.医务人员发现不良事件时,应将情况向所在科室主任进行报告。

2.科室主任接到报告后,应及时向医院管理负责人报告。

3.医院管理负责人接到不良事件报告后,应及时组织相关部门进行调查和处理,并向上级主管部门报告。

第五条不良事件报告的内容不良事件报告应包含以下内容: 1. 事发时间、地方和环境等基本情况; 2. 不良事件的类型和发生原因; 3. 受到影响的患者及其损害程度; 4. 相关的医务人员和相关工作人员信息; 5. 当事人叙述和证据料子; 6. 不良事件的处理过程和结果; 7. 针对该不良事件的改进看法和措施。

第六条不良事件报告的时限医院全部的不良事件应在发生后24小时内完成报告。

第三章不良事件的分析第七条不良事件的责任追究1.经核实为医务人员或相关工作人员的过失引起的不良事件,医院将追究其相关责任。

2.医务人员或相关工作人员因有意或重点失误导致的不良事件,将依法追究其法律责任。

第八条不良事件的分析方法1.不良事件发生后,医院应组织相关人员进行事故现场勘查和调查,收集相关证据和信息。

2.利用科学的方法,对不良事件进行全面分析,包含事故原因、责任追究等。

3.进行不良事件分析时,应充分听取当事人叙述和证据料子,保护当事人的合法权益。

第九条不良事件分析结果的处理1.不良事件分析结果应由医院管理负责人进行审核和批准。

2.分析结果应尽快通报相关责任人,并采取合理措施解决问题。

不良事件报告制度及激励机制(5篇)

不良事件报告制度及激励机制(5篇)

不良事件报告制度及激励机制1、各护理单元均建立护理安全(不良)事件登记本,由护士长或指定专人负责每月汇总上报护理部。

2、发生一般护理安全(不良)事件后,当事人或发现者应及时向护士长汇报发生经过、原因、结果,护士长及时进行核实调查处理。

发生严重护理安全(不良)事件或医疗纠纷后,当事人应立即向科室负责人报告,科室负责人接到报告后应立即向医院主管部门报告,不得超过____小时。

主管部门应立即____核实,并向患者及家属通报解释。

3、发生严重护理安全(不良)事件后,应积极采取补救措施,将差错造成对病人的损害至最低限度。

4、发生严重护理安全(不良)事件或纠纷后,有关该病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等应妥善保管,不得销毁和涂改。

5、发生医疗事故争议时按“医疗事故处理条例”规定进行。

医患双方共同对医疗文件和实物进行封存。

6、严重护理安全(不良)事件或医疗事故发生者应在____小时内写出书面材料,科室积极____分析议论,坚持“三不放过”原则(问题没有查清不放过;当事人不接受教训不放过;整改措施不落实不放过)。

7.院、科二级应根据护理安全(不良)事件的性质、情节、后果、本人认识态度,依据有关规定做出适当处理,对隐瞒不报,不认真检查者,应予严肃批评,加倍处罚。

8.护理部和科室应定期____护士长分析不安全因素,并提出防范措施,确保护理安全。

杜绝“四不准”事故发生:不准打错青霉素;不准输错血,血制品;不准开错手术部位;不准运错尸体、抱错婴儿。

9、护理部应定期____护理安全(不良)事件、事故管理专家小组分析差错发现的原因,护理部以不通报科室及姓名的方法向全院进行反馈,提出防范及整改措施并进行质量安全教育。

10、护理部将护理不良事件问责制与非惩罚性机制进行结合,鼓励积极上报。

对积极上报且未引起严重后果者不予以处罚,发生缺陷后有意隐瞒不报者,护理部根据情节给予处理。

____人民医院____年____月修订____年____月再次修订护理不良事件主动报告激励机制围绕“病人的生命高于一切”安全理念。

医疗安全不良事件报告制度(6篇)

医疗安全不良事件报告制度(6篇)

医疗安全不良事件报告制度医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

为打到____部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)时间与隐患缺陷的要求,制定本制度。

一、目的规范医疗(不良)时间的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。

二、原则建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

1、行业性。

仅限于医院内与患者安全有关的部门,如临床医技、护理、后勤等。

2、自愿性。

医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利,提高信息报告人的自愿行为,保证信息的可靠性。

3、保密性。

该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密,报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告,医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

4、非处罚性。

本制度不具有处罚权,报告内容____对报告人或他人违章处罚的一句,也____对设涉及人员和部门的处罚一句,不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

5、公开性。

医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式,通过申请向自愿参加的可是开放____医疗安全信息及其结果____,用于医院和科室的质量持续改进,公开的内容仅限于事例的本身信息,不需经认定和鉴定,不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

四、处理程序当发生不良事件后,报告人科采取多种形式,如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门,报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等,一般不良事件要求____小时内报告,重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门,只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。

不良事件上报制度及流程

不良事件上报制度及流程

不良事件上报制度及流程不良事件上报制度及流程是医疗机构管理工作中的重要环节,对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。

下面将就不良事件上报的定义、重要性、上报流程和注意事项进行详细介绍。

一、不良事件上报的定义。

不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成或可能造成损害的意外事件,包括医疗操作失误、药物过敏、感染等。

不良事件上报是指医疗机构内部对不良事件进行记录、分析和报告的制度。

二、不良事件上报的重要性。

不良事件上报制度的建立和完善,有利于发现和纠正医疗过程中存在的问题,提高医疗质量和安全水平。

通过上报不良事件,可以及时采取措施,避免类似事件再次发生,保障患者的权益和安全。

三、不良事件上报流程。

1. 发现不良事件,医疗机构的医护人员在医疗过程中发现不良事件,应当及时记录相关信息,包括事件发生的时间、地点、人员等。

2. 报告上级部门,一旦发现不良事件,医护人员应当立即向上级部门报告,包括医院管理部门、质控部门等。

3. 归档记录,医疗机构应当对不良事件进行归档记录,包括事件的详细情况、原因分析、处理措施等。

4. 分析总结,医疗机构应当对不良事件进行定期的分析总结,找出问题的原因,提出改进措施。

四、不良事件上报的注意事项。

1. 及时性,不良事件上报应当及时进行,不能拖延或隐瞒。

2. 完整性,上报的内容应当准确、完整,包括事件的详细情况、原因分析、处理措施等。

3. 保密性,不良事件上报的内容应当严格保密,避免泄露患者隐私信息。

4. 责任追究,对于发生的不良事件,医疗机构应当追究相关责任人的责任,确保类似事件不再发生。

以上就是不良事件上报制度及流程的相关介绍,希望医疗机构能够重视不良事件上报工作,加强管理,提高医疗质量和安全水平。

不良事件报告制度及流程

不良事件报告制度及流程

不良事件报告制度及流程不良事件报告是指医疗机构内部或外部发生的与患者安全相关的意外事件、医疗事故或近乎事故,以及可能对患者造成伤害的医疗错误等情况。

建立和完善不良事件报告制度及流程,对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。

下面将详细介绍不良事件报告制度及流程的相关内容。

一、不良事件报告制度。

1.建立不良事件报告制度的重要性。

医疗机构应当建立健全的不良事件报告制度,明确不良事件的范围和内容,规定不良事件的报告程序和要求。

这样可以及时发现和纠正医疗安全风险,提高医疗质量,保障患者安全。

2.不良事件报告的范围。

不良事件报告的范围应当包括医疗事故、医疗错误、医疗近乎事故等可能对患者造成伤害的情况。

同时,也应当包括其他可能影响医疗质量和患者安全的意外事件。

3.不良事件报告的内容。

不良事件报告的内容应当包括事件发生的时间、地点、人员、患者情况、事件经过、可能的原因、已采取的处理措施等详细信息。

二、不良事件报告流程。

1.发现不良事件。

医疗机构的工作人员在医疗过程中发现不良事件时,应当立即向医疗质量管理部门或相关部门报告。

2.报告流程。

医疗机构应当建立不良事件报告的流程,并明确报告的程序和要求。

一般情况下,应当由医疗质量管理部门负责接收不良事件报告,并进行初步核实和处理。

3.初步核实和处理。

医疗质量管理部门接收到不良事件报告后,应当及时进行初步核实和处理。

对于可能对患者造成伤害的不良事件,应当立即采取必要的措施,保障患者的安全。

4.报告备案和分析。

医疗机构应当将不良事件报告进行备案,并进行详细的分析。

通过分析不良事件的原因和处理过程,找出存在的问题,并采取相应的改进措施,防止类似事件再次发生。

5.信息反馈。

医疗机构应当向相关人员和部门及时反馈不良事件的处理结果,做好沟通和交流工作,增强医务人员的责任感和安全意识。

通过建立健全的不良事件报告制度及流程,可以及时发现和纠正医疗安全风险,提高医疗质量,保障患者安全。

医疗机构应当重视不良事件报告工作,加强对医务人员的培训和教育,提高他们的责任感和安全意识,共同维护患者的权益和安全。

不良事件报告制度15篇

不良事件报告制度15篇

不良事件报告制度15篇【第1篇】医疗平安不良大事报告制度1、定义:是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增强病人的疼痛和负担并可能启发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和大事。

2、等级划分医疗平安大事按大事的严峻程度分4个等级:ⅰ级大事--非预期的死亡,或是非疾病自然发展过程中造成永远性功能丧失。

ⅰ级大事--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能伤害。

ⅰ级大事--虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何伤害,或有轻微后果而不需任何处理可彻低康复。

ⅰ级大事--因为准时发觉错误,但未形成事实。

3、医疗平安大事报告的原则:ⅰ级和ⅰ级大事属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及医院内相关规定执行。

ⅰ、ⅰ级大事属于自愿报告系统范围,是强制报告系统的补充,具有自愿性、保密性、非处罚性和藏匿性的特点。

4、报告程序主管医护人员或值班人员在发生或发觉ⅰ、ⅰ级严峻不良大事或状况紧张大事时,应在处理大事的同时先电话上报相关职能部门举行处置,同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序举行上报;当事科室需在24小时内填写《医疗平安大事报告表》并提交。

ⅰ、ⅰ级不良大事报告人在24-72小时内填报《医疗平安大事报告表》,并提交相关职能部门。

如发生或者发觉已导致或可能导致医疗事故的医疗平安大事时,医务人员除了立刻实行有效措施,防止伤害扩大外,应立刻向所在科室负责人报告,科室负责人应准时电话向医务部、投诉管理办公室报告,科室负责人应准时电话向医务部、投诉管理办公室或护理等相关职能部门报告,按医院《医疗纠纷处理方法》相关规定程序处理。

5、奖罚机制由各职能部门提出,对主动、准时上报不良大事的人员和科室,将按照不良大事的详细状况赋予免责、减轻处罚或嘉奖处理;凡发生严峻不良大事但隐瞒不报的科室和个人,一经查实,按照大事详细状况赋予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

不良事件报告制度及流程

不良事件报告制度及流程一、制度概述不良事件是指一种事故、错误、疏忽、缺陷等不良状况或者事件,可能引发或者已经引发了人身伤害、财产损失、环境破坏等不良后果。

为了及时发现、报告和处理不良事件,保障人员和财产的安全,减少后果的扩大,各个组织应建立不良事件报告制度。

二、制度要求和目的1.不良事件报告制度应在组织内部广泛宣传和推行,使所有相关人员了解并遵守。

2.不良事件报告制度的目的是通过规范化的流程提高不良事件报告的及时性和准确性,做好事故防范和事后处理工作,保护相关人员和财产的安全。

3.不良事件报告制度要求全体员工或者相关人员有责任和义务向组织报告发现的不良事件,确保不良事件得到及时处理。

三、流程概述1.发现不良事件不良事件可以通过不同的渠道被发现,比如员工的观察和发现、客户的投诉、监管部门的检查等。

不论通过什么渠道发现不良事件,相关人员都应及时作出记录并向上级报告。

2.报告不良事件不良事件的报告应遵循以下原则:(1)明确报告的对象:根据不良事件的性质和规模,报告可以直接向上级领导、内部的不良事件专员或者组织内的特定部门进行。

(2)编写不良事件报告:报告内容应包括不良事件的时间、地点、事故经过、涉及的人员信息、可能的原因和影响等详细情况,以便更好地进行调查和处理。

(3)不良事件报告的提交:根据组织内部的规定,将不良事件报告递交给指定的部门或人员。

3.调查不良事件4.处理不良事件根据调查结果,组织应制定相应的对策和措施,对不良事件进行处理,以防止再次发生类似的事件。

处理措施可以包括人员培训、设备检修、制度完善等。

对于严重的不良事件,还应报告给相关部门和监管机构。

5.提交报告和总结不良事件的处理完毕后,组织应及时提交不良事件报告,并进行总结。

报告和总结应包括不良事件的发现、报告、调查和处理等环节的具体情况,以及相关人员的责任和改进措施。

四、执行与监督1.组织应指定专人负责不良事件的报告流程的执行和监督工作。

不良事件报告制度

不良事件报告制度一、目的为提高医疗质量,保障患者安全,及时发现医疗过程中存在的问题,预防医疗事故的发生,制定本制度。

本制度旨在规范医疗不良事件的报告流程,提高医护人员对不良事件的认知和重视程度,促进医院持续改进。

二、适用范围本制度适用于本院范围内发生的医疗不良事件的报告和管理。

三、定义医疗不良事件:指在医疗过程中发生的可能导致患者伤害、死亡、疾病恶化或其他不良后果的事件。

包括药物不良反应、手术并发症、护理错误、医疗设备故障等。

四、报告原则1. 及时性:医护人员在发现不良事件后,应立即报告,确保信息的及时性。

2. 准确性:报告内容应真实、准确、完整,不得隐瞒、篡改或夸大事实。

3. 保密性:对报告人及涉及事件的人员信息进行保密,确保其隐私权不受侵犯。

4. 无责性:医护人员在报告不良事件时,应保持客观、公正的态度,不受责备。

五、报告流程1. 发现不良事件后,当事人或目击者应立即向所在科室负责人报告。

2. 科室负责人接到报告后,应在24小时内组织相关人员进行调查、核实,并填写《医疗不良事件报告表》。

3. 科室负责人将《医疗不良事件报告表》报送医务科。

医务科收到报告后,应在48小时内组织相关人员进行调查、核实,并作出处理意见。

4. 医务科将处理意见反馈给科室,科室负责人应根据意见进行整改,并督促当事人或目击者落实。

5. 医务科将不良事件及相关处理情况报送医院领导。

六、处理措施1. 对涉及不良事件的人员进行培训、教育,提高其业务水平和服务质量。

2. 对不良事件进行深入分析,找出原因,制定针对性的整改措施。

3. 对涉及医疗设备、药品等方面的问题,及时与供应商联系,要求其提供技术支持或更换产品。

4. 对严重不良事件,向上级卫生行政部门报告,并积极配合调查。

七、监督与考核1. 医务科负责对医疗不良事件的报告和处理情况进行监督、检查,确保制度的落实。

2. 将医疗不良事件的报告和处理情况纳入科室及个人年度考核,作为评价医疗质量和安全的重要依据。

医疗不良事件上报制度(5篇)

医疗不良事件上报制度为了更好地保障患者安全,加强医疗安全管理,减少护理不良事件,特制定护理不良事件登记报告制度,具体如下。

一、护理不良事件定义。

是指特殊的、意外发生的事件;与常规不相一致的护理和治疗。

二、各科室建立护理不良事件登记本,由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。

护士长经常检查,定期____讨论和总结。

三、发生不良事件时,要积极采取补救或抢救措施,以减少或消除不良后果。

四、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者的标本,以备鉴定研究之用。

五、不良事件报告:(一)发生不良事件时,责任者要立即向护士长报告,护士长在____小时内书面报告护理部(特殊情况可在____小时内报告);重大事故要立即电话报告护理部及科主任,护理部接到报告后应立即进行调查、核实,将有关情况如实向院长报告。

(二)范围:凡是不符合常规护理和治疗,预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。

如:给药差错、压疮(院内)、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

(三)不良事件报告人员须认真填写《吕梁市人民医院护理不良事件报告表》,应详实说明如下内容:1、不良事件涉及患者身份资料;2、不良事件发生时段;3、报告事件类型(给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它);4、患者目前状态;5、原因分析;6、整改措施。

六、不良事件发生后,按性质、情节轻重分别____全科、全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。

七、针对科室报告的不良事件,护理部每季____护理质量安全委员会成员进行讨论,分析不良事件发生的原因,提出防范措施,并跟踪检查改进意见的落实情况,落实情况列入科室年终考评内容。

八、发生不良事件的科室和个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现时,按情节轻重给予处分。

九、免罚及奖励1、主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。

医疗不良事件报告制度(六篇)

医疗不良事件报告制度为更好的保障患者安全,减少医疗不良事件,特制定我院医疗不良事件及隐患报告制度。

一、本制度所称不良医疗事件是由于医疗干预而不是患者疾病本身造成,或可能造成患者发生损害的事件。

二、报告范围:1、可能导致患者残疾或死亡的事件;2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件;3、不符合临床诊疗规范的操作;4、有助于预防严重医疗差错的发生事件;5、其他可能导致不良后果的隐患;三、报告接收部门:1、医疗不良事件报告医务科;2、护理不良事件报告护理部;3、感染相关事件报告感染管理科;4、药品不良事件报告药剂科;5、器械不良事件报告院办办公室;6、设施、设备不良事件报告院办公室;7、服务及院风院貌事件报告院办公室;8、安全不良事件报告院办公室。

四、报告形式:发生不良事件后,一律以书面形式上报相关部门。

不良事件可能迅速引发严重后果的科立即电话报告,但科室做好记录。

五、报告内容:不良事件报告人应详细说明以下内容:1、不良事件受累及患者身份资料;2、不良事件发生时段;3、不良事件类型(药物、跌倒、手术、输血、医疗过程、公共意外、治安其他事件);4、患者目前状态。

六、分析、反馈、制度整改措施:职能科室在接到报告后应及时____对不良事件的调查和合适,合适情况上报院领导,根据分管领导的指示,积极制定整改措施,整改相关科室限期整改,消除隐患。

三台县芦溪中心卫生院三台县第二人民医院二____年____月医疗不良事件报告制度(二)是一种机构内部的制度,旨在鼓励医疗工作者主动报告医疗不良事件,以便及时发现、评估和处理这些事件,并采取相应的改进措施。

该制度通常由医疗机构自行建立,以确保医疗质量和安全。

医疗不良事件是指在医疗过程中发生的任何不良事件,包括医疗错误、医疗事故、感染、药物过敏等。

这些事件可能导致患者的健康受损或其他不良后果。

医疗不良事件报告制度的主要目的是促进医疗机构内部的学习和改进,以提高医疗质量和安全。

通过主动汇报和分析医疗不良事件,可以及时发现存在的问题和潜在风险,并采取措施防止类似事件再次发生。

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不良事件报告制度————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期:为持续提高我院医疗质量,保障医疗安全,根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级医院评价标准和细则》的要求,制定本制度。

一、 医疗不良事件的定义医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成患者可能的人身损害,包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。

二、 医疗不良事件报告程序、处理流程:各科室或个人具名或匿名报告不良事件职能科室(医务、护理、院办公室、设备、后勤中心)当发生不良事件后,当事人或知情人应立即向科室负责人报告,填写《医疗不良事件报告表》,报送职能科室,一般不良事件要求24h 内报告,事件重大、情况紧急者应立即口头汇报,事后补填《报告表》;报告人不愿具名或匿名的,可在医院网站上下载电子版《医疗不良事件报告表》,填写完成后发送到医教科邮箱。

职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。

针对科室报告的不良事件,医教科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析,每季度公布分析处理结果,并跟踪处理及改进意见的落实情况,落实情况列入每个月科室考核和年终的科室考评内容。

三、医疗不良事件分类(一)按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度,从小到大分为6类:一般事件(提出处理意见)重大事件分管院长组织相关委员会讨论提出实施意见院长潜在不良事件:由于不经意或是及时的介入行为,而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。

轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察,如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

或者需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理,如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

中度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

重度伤害:造成病人永久功能障碍或永久残疾。

极重度伤害:造成患者死亡的。

(二)按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小,分为一般和重大医疗不良事件。

符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件:1.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。

2.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。

3.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中,未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。

4.医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中,未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。

5.医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权,使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。

6.设施存在缺陷,未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。

符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件:1.擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;2.诊治中遇到明知复杂疑难问题,不请示或不执行上级医师指导,擅自处理;或在抢救危重病人时,上级医师接到下级医师报告后不及时处理;3.手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的;4.麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化;5.因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药物,或违反药物配伍禁忌,或不按规定做药物过敏试验;6.护理中不按规定交接班,不遵守医嘱,不严格执行查对等制度,违反操作规程; 7.不认真执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程,供应的器械、敷料、药品不符合消毒要求;8.检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血;漏报、错报、迟报结果及违反规章制度与操作规程延误治疗;9.不按医疗原则,滥用毒麻限剧药品,不见病人乱开药、开错药;10.中医人员不懂西医知识擅用西药西医疗法或西医人员不懂中医知识擅用中药中医疗法造成患者人身损害的事件。

(三)按照医疗不良事件发生的具体内容,详细分为25类:(1)病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误。

(2)治疗、检查或手术后非治疗性异物留置体内。

(3)手术事件:麻醉、手术过程中的不良事件。

(4)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。

(5)药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。

(6)特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。

(7)烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。

(8)跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。

(9)管路事件:管路滑脱、自拔事件。

(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事件。

(11)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检查、检验结果判读错误或沟通不良。

(12)医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

(13)检查、治疗或手术后神经受损。

(14)输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。

(15)公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

(16)医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。

(17)治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

(18)伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

(19)病人不满:病人或家属对工作人员不满。

(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住院,二次或多次手术。

(21)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

(22)针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等。

(23)医疗器械事件:内固定断裂、松动。

(24)不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件。

(25) 其它事件:非上列之异常事件。

四、考核由医教科、护理部、院办具体负责考核事宜,以奖励为主、为报告者保密。

职能科室汇总、分析不良事件报告,提出并落实整改措施;同时每年将典型案例汇总后,组织全院医护人员集中学习,促进医疗质量的持续改进。

奖励1、每年由医疗质量管理委员会对医疗不良事件报告及处理的突出个人和集体提出奖励,建议并报请院务会讨论通过。

2、定期对收集到的医疗不良事件报告进行分析,公示有关的好建议和金点子,给予表扬。

3、对积极提供不良报告的科室给予表扬。

4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。

处罚:以我院《考核细则》为基础,结合不良事件的级别,对以下情形分别予以不同处理。

1、不良事件发生后,及时报告,最终未造成不良后果或医患纠纷的,不予处罚。

2、不良事件发生后,及时报告,虽造成不良后果或医患纠纷,在按我院《考核细则》处理的基础上,酌情减轻。

3、不良事件发生后,不及时报告,虽然最终未造成不良后果或医患纠纷,但被职能科室检查发现,给予处罚。

4、不良事件发生后,不及时报告,最终造成不良后果或医患纠纷的,在按我院《考核细则》处理的基础上,加重处罚。

景德镇昌江医院医疗不良事件报告表报告日期:年月日时分事件发生日期:年月日时分A.患者资料:患者姓名:年龄:性别: 男 女病区床号住院号临床诊断:在场相关人员:B.事件情况:发生场所: 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它:事件主要表现:C.不良事件类别 一般事件 重大事件病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。

检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血;漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件:手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留非治疗异物在病员体内的事件。

麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。

呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件 管路事件:如管路滑脱、自拔事件。

输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等事件;药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。

特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品;院内感染相关事件:可疑感染暴发事件。

跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。

公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件:如偷窃、骚扰、暴力事件。

伤害事件:如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满:患者或家属对工作人员不满。

非预期事件:非预期重返ICU或延长住院时间、二次或多次手术事件。

患者约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件。

其它事件:非上列之异常事件。

D.危害□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害E.事件发生后紧急处理立即通知的人员医护技行政后勤家属或其他立即采取的措施:报告人: 医师 技师 护士 其他:(匿名者填写)报告人签名:电话:地址:(具名者填写)。

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