腹水的诊断PPT课件
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腹水PPT课件(2024)
肝移植
03
对于终末期肝病合并腹水的患者，肝移植是有效的治疗方法。
14
04
并发症预防与处理
2024/1/25
15
常见并发症类型
01
02
03
04
肝性脑病
由于肝功能衰竭，导致氨等有 毒物质在体内蓄积，引发中枢
神经系统功能障碍。
上消化道出血
门脉高压导致食管胃底静脉曲 张破裂出血，表现为呕血、黑
便等。
感染
腹水穿刺检查
通过穿刺抽取腹水进行化 验，明确腹水性质及病因 。
2024/1/25
腹腔镜检查
直观观察腹腔内部情况， 可取活检进行组织学诊断 。
肿瘤标志物检测
针对疑似肿瘤引起的腹水 ，进行相关肿瘤标志物的 检测，辅助诊断。
10
03
腹水治疗原则与措施
2024/1/25
11
治疗原则
明确病因
个体化治疗
针对引起腹水的原发病因进行治疗， 如肝炎、肝硬化、心衰等。
腹水患者免疫力低下，易并发 自发性细菌性腹膜炎、肺部感
染等。
电解质紊乱
大量腹水导致体内电解质失衡 ，如低钠血症、低钾血症等。
2024/1/25
16
预防措施建议
饮食调整
低盐、高蛋白饮食，限制水分 摄入，避免坚硬、粗糙食物。
2024/1/25
生活习惯改善
戒烟酒，避免过度劳累和情绪 波动。
定期随访
定期进行肝功能、电解质、腹 水常规等检查，及时发现并处 理并发症。
免疫治疗
通过免疫调节剂或单克隆抗体等药物，调节机体 免疫功能，减少腹水生成。
2024/1/25
25
提高治愈率和生活质量
腹腔积液ppt课件
家庭护理要点
观察病情变化
密切观察患者腹围、体重、尿 量等变化，及时记录并向医生 反馈，以便及时调整治疗方案
。
皮肤护理
保持患者皮肤干燥、清洁，避 免长时间受压和摩擦，防止皮 肤破损和感染。
饮食护理
根据患者病情和饮食建议，合 理安排患者饮食，保证营养均 衡摄入。
定期复查
遵医嘱定期带患者进行复查， 了解治疗效果和病情变化，及
影像学检查
超声检查
腹部超声是首选的影像学检查方法， 可以准确判断腹腔积液的量和位置， 以及可能存在的腹部肿块或器官病变 。
CT扫描
MRI检查
MRI检查对于软组织分辨率高，可以 进一步评估腹腔积液的性质和原因， 尤其对于肿瘤等病变的诊断有帮助。
CT扫描可以更详细地显示腹腔内的结 构和积液情况，有助于发现超声难以 检测的病变。
感染及脓毒症
严格无菌操作
01
在进行腹腔穿刺、置管等操作时，严格遵守无菌原则，减少感
染风险。
合理使用抗生素
02
根据感染病原体的种类和严重程度，合理选择并使用抗生素，
以控制感染并预防脓毒症的发生。
加强护理和营养支持
03
加强患者的护理工作，保持皮肤清洁干燥，避免压疮等皮肤破
损；同时给予充足的营养支持，增强患者的免疫力。
发病原因及机制
发病原因
肝硬化、心力衰竭、肾病综合征、结 核性腹膜炎等。
发病机制
涉及血管内外液体交换失衡、血管内 液体滤过增加、淋巴回流受阻等。
临床表现与诊断
临床表现
腹胀、腹痛、呼吸困难、下肢水肿等。
诊断方法
腹部超声、CT、MRI等影像学检查，腹水常规、生化、细胞学检查等。
02 腹腔积液检查方 法
胸腹水检查ppt课件
胸腹水检查
1.常规检查 2.生化检查 3.病原微生物学检查
.
1
胸腹水的形成
?正常情况下，人体的胸腔和腹腔内仅含 少量的液体起润滑作用，胸腔液 <200ml,腹腔液<50ml,一般采集不到。 病理情况下可有大量液体潴留形成积液。 按产生的原因及性质不同，分为漏出液 和渗出液。
.
2
?漏出液形成原因： 1.毛细血管流体静压增 高：见于静脉回流受阻、充血性心力衰 竭和晚期肝硬化等。 2.血浆胶体渗透压减 低：主要见于血浆清蛋白浓度明显减低 的各种疾病，如营养不良、肾病综合征、 严重贫血等。 3.淋巴回流受阻：见于丝虫 病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍， 多为乳糜性。 4.钠水潴留：常见于充血性 心力衰竭、肝硬化和肾病综合征等。
.
4
标本的采集和适应证、禁忌证
?胸腔穿刺适应证： 1.原因不明的积液或 伴有和积液症状。 2.需进行诊断性或治 疗性穿刺的患者。
?腹腔穿刺的适应证为： 1.新发生的腹腔 积液。2.已有腹腔积液且突然增多或伴 有发热的患者。 3.需进行诊断性或治疗 性穿刺的患者 .
ห้องสมุดไป่ตู้
.
5
.
3
?渗出液（exudate）多为炎症性积液。炎症时 由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作 用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加， 以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和 纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过 程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重 受损进，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含 有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液化气产 生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如 外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此 外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液
1.常规检查 2.生化检查 3.病原微生物学检查
.
1
胸腹水的形成
?正常情况下，人体的胸腔和腹腔内仅含 少量的液体起润滑作用，胸腔液 <200ml,腹腔液<50ml,一般采集不到。 病理情况下可有大量液体潴留形成积液。 按产生的原因及性质不同，分为漏出液 和渗出液。
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2
?漏出液形成原因： 1.毛细血管流体静压增 高：见于静脉回流受阻、充血性心力衰 竭和晚期肝硬化等。 2.血浆胶体渗透压减 低：主要见于血浆清蛋白浓度明显减低 的各种疾病，如营养不良、肾病综合征、 严重贫血等。 3.淋巴回流受阻：见于丝虫 病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍， 多为乳糜性。 4.钠水潴留：常见于充血性 心力衰竭、肝硬化和肾病综合征等。
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4
标本的采集和适应证、禁忌证
?胸腔穿刺适应证： 1.原因不明的积液或 伴有和积液症状。 2.需进行诊断性或治 疗性穿刺的患者。
?腹腔穿刺的适应证为： 1.新发生的腹腔 积液。2.已有腹腔积液且突然增多或伴 有发热的患者。 3.需进行诊断性或治疗 性穿刺的患者 .
ห้องสมุดไป่ตู้
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5
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3
?渗出液（exudate）多为炎症性积液。炎症时 由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作 用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加， 以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和 纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过 程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重 受损进，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含 有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液化气产 生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如 外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此 外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液
腹水课件
腹部CT
腹水的鉴别诊断
≧11 ＜ 50％PMN
发现肿瘤细 胞 送结核菌培 养
找肿瘤原发病 灶
发现肿瘤细 胞 ＜11 送结核菌培 养
腹膜转移癌
腹腔镜腹膜活检 组织培养基上有 分枝杆菌生长
结核性腹膜炎
From: Runyon BA. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease.6th Edition pp1310-1333
腹水细菌培养：床边血瓶接种培养法阳性率显著提高（90%）。SBP一 般仅能培养出单种细菌，如果培养出多种细菌，则应考虑继发性腹膜 炎。腹水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低。腹 水培养或动物接种阳性率稍高。 腹水腺甘酸脱氨酶（ADA）：对结核性腹膜炎的准确率达90%。在其他 病因的腹水中ADA多不升高。 腹水甘油三酯：对乳糜腹水有较大价值，一般＞5.2mmol/L，多数超 过26 mmol/L。 腹水淀粉酶：在胰性腹水和肠穿孔时，淀粉酶显著升高。 腹水葡萄糖：当腹水感染时，腹水葡萄糖浓度降低。 腹水乳酸脱氢酶（LDH）：LDH分子量较大，不易进入腹腔，故腹水和 血清LDH之比为0.40。腹水感染或肿瘤性腹水时，该比值升高，可＞ 1.0。 腹水胆红素：腹水呈褐色时应查胆红素，腹水中胆红素超过血清中胆 红素时，提示有肠道或胆道穿孔。 其他可能对诊断有帮助的指标：约50%的恶性腹水中癌胚抗原（CEA） 水平超过10ug/L。
腹水实验室检查
腹水常规（WBC计数和分类） 腹水生化+AMY 结核菌涂片+培养 细菌培养 细胞学检查 甘油三酯 革兰氏染色 LDH
腹水课程教学课件pptx
特殊检查项目的结果可以进一步明确腹水的病因和诊断，如细胞学检查 发现肿瘤细胞可确诊为恶性肿瘤，细菌培养阳性可确诊为感染性腹水等 。
评估意义
腹水相关实验室检查对于腹水的诊断和鉴别诊断具有重要意义，可以为 临床医生提供准确的诊断依据和治疗方案。同时，动态监测腹水指标的 变化也有助于评估治疗效果和预后情况。
禁忌证
严重凝血功能障碍或血小板减少等出血倾向。
穿刺部位皮肤感染或腹腔内感染。
严重心肺功能不全或休克等危重情况。
其他非药物治疗方法简介
饮食调整
控制钠盐摄入，减少水分潴留 ；增加蛋白质摄入，改善营养
状况。
利尿剂治疗
通过促进肾脏排尿功能，减少 腹水生成。
腹腔内注射药物治疗
直接将药物注入腹腔内，提高 局部药物浓度，增强治疗效果 。
家庭与社会支持
教授患者放松技巧，如深呼吸、冥想等， 以缓解紧张、焦虑情绪。
鼓励家属参与患者的心理支持工作，提供情 感支持和实际帮助。
家属参与和合作重要性
提供情感支持
家属的关心、理解和鼓励对患者的心理康复 至关重要。
协助日常生活照顾
家属可以帮助患者调整饮食、起居等日常生 活，减轻患者的负担。
参与治疗决策与过程
04
非药物治疗手段探讨
穿刺抽液术操作规范及注意事项
术前准备
评估患者病情，确定穿刺部位，消毒皮肤并铺巾。
穿刺过程
使用合适的穿刺针，在超声引导下进行穿刺，抽取适量腹水。
穿刺抽液术操作规范及注意事项
• 术后处理：拔针后按压穿刺点，观察患者反应，记录腹水 量和性质。
穿刺抽液术操作规范及注意事项
01
注意事项
02
03
04
严格无菌操作，避免感染。
评估意义
腹水相关实验室检查对于腹水的诊断和鉴别诊断具有重要意义，可以为 临床医生提供准确的诊断依据和治疗方案。同时，动态监测腹水指标的 变化也有助于评估治疗效果和预后情况。
禁忌证
严重凝血功能障碍或血小板减少等出血倾向。
穿刺部位皮肤感染或腹腔内感染。
严重心肺功能不全或休克等危重情况。
其他非药物治疗方法简介
饮食调整
控制钠盐摄入，减少水分潴留 ；增加蛋白质摄入，改善营养
状况。
利尿剂治疗
通过促进肾脏排尿功能，减少 腹水生成。
腹腔内注射药物治疗
直接将药物注入腹腔内，提高 局部药物浓度，增强治疗效果 。
家庭与社会支持
教授患者放松技巧，如深呼吸、冥想等， 以缓解紧张、焦虑情绪。
鼓励家属参与患者的心理支持工作，提供情 感支持和实际帮助。
家属参与和合作重要性
提供情感支持
家属的关心、理解和鼓励对患者的心理康复 至关重要。
协助日常生活照顾
家属可以帮助患者调整饮食、起居等日常生 活，减轻患者的负担。
参与治疗决策与过程
04
非药物治疗手段探讨
穿刺抽液术操作规范及注意事项
术前准备
评估患者病情，确定穿刺部位，消毒皮肤并铺巾。
穿刺过程
使用合适的穿刺针，在超声引导下进行穿刺，抽取适量腹水。
穿刺抽液术操作规范及注意事项
• 术后处理：拔针后按压穿刺点，观察患者反应，记录腹水 量和性质。
穿刺抽液术操作规范及注意事项
01
注意事项
02
03
04
严格无菌操作，避免感染。
腹腔积液精华ppt课件
PPT学习交流
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癌性腹水
• 实验室检查特点
5、细胞学检查：①核仁组成区嗜银染色（AgNOR）：在正常或良性病变的细胞核内，AgNOR颗粒少，中等大小，形态规则的圆形或椭圆 形；在恶性肿瘤细胞核中，Ag-NOR颗粒增多，大 小不一，形态欠规则，因此，Ag-NOR可鉴别良恶 性腹水细胞。
• 肿瘤标志物：CA199和CEA升高。
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腹水常规检查
包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性 试验（Rivalta试验）等。
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• 化学检查
1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清 腹水白蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含 量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。
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腹水形成机制
（4）激素调节失调
心钠素相对不足和机体对其敏感性降低、雌激素灭活减少、抗利 尿激素分泌增加导致的排水功能障碍和前列腺素分泌减少，造成肾 血管收缩，肾脏灌注量下降，肾血流量重新分布，均与腹腔积液的 形成和持续存在有关。
（5）其他：肝淋巴回流受阻等
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分类
国际腹水协会 • 无并发症的腹水(uncomplicated ascites) • 难治性腹水(refractory ascites)
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诊断：病 因
• 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、 心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等；
• 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输 血、针灸等；家族史；
• 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史。
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诊断：临床特征
腹水ppt精选课件
治疗方案选择及效果评估
治疗方案
针对心源性腹水，治疗重点在于改善心功能，如使用利 尿剂、强心剂等。对于肾源性腹水，需积极治疗肾脏疾 病，如使用免疫抑制剂、控制血压等。同时，根据患者 的具体情况，医生可能会采取腹腔穿刺放液、补充白蛋 白等措施。
效果评估
通过定期观察患者症状改善情况、测量腹围变化、复查 相关实验室指标等，可评估治疗效果。若治疗有效，患 者症状应逐渐缓解，腹水减少或消失。
分类及治疗原则
分类
根据腹水的性质，可分为漏出性腹水、渗出性腹水和血性腹水等。
治疗原则
腹水的治疗原则包括针对原发疾病的治疗、控制腹水的生成和促进腹水的排出 等。治疗方法包括药物治疗、手术治疗等，应根据患者的具体情况进行选择。
02
肝硬化与腹水关系探讨
肝硬化导致腹水形成机制
01
门静脉高压
肝硬化导致肝内血管阻力增加，门静脉压力升高，使得毛细血管静水压
治疗方案
以抗结核治疗为主，遵循“早期、联合、 适量、规律、全程”的治疗原则。常用药 物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。对 于腹水严重患者，可酌情给予腹腔穿刺放 液及腹腔内注药治疗。
VS
效果评估
治疗过程中需定期监测患者病情变化及腹 水情况。治疗效果评估包括症状缓解、腹 水减少或消失、实验室指标改善等方面。
03
结核性腹膜炎与腹水关系分析
结核性腹膜炎导致腹水形成机制
01
02
03
腹膜炎症反应
结核分枝杆菌感染腹膜后， 引发局部炎症反应，导致 腹膜毛细血管通透性增加， 液体渗出增多。
淋巴管阻塞
结核病变累及腹膜淋巴管， 造成淋巴管阻塞，淋巴液 回流受阻，进而渗入腹腔 形成腹水。
低蛋白血症
胸腹水的检测ppt医学课件
异常淋巴细胞（淋巴母细胞）
形态特点：浆丰富透明， 边缘着色较深，有空泡， 核染色质规则，排列致 密，核仁不明显。
淋巴细胞（花瓣形，异型淋巴细胞），
形态特点：有旁证细胞， 异型改变，核不规则似 单核细胞 。
恶性淋巴瘤细胞
形态特点：细胞大小不 一，分散，浆较少，有 较多蜂窝状空泡，核染 色质疏松，着色淡紫红 色，核仁较明显。
淋巴细胞（花瓣形）
形态特点：胞浆较透明 无颗粒，染色质结块呈 分叶状，旁证细胞有空 泡和退形性变。
异常淋巴细胞（淋巴母细胞）
淋巴母细胞可能为异常 分裂增殖后的淋巴细胞, 有些可见于淋巴瘤病人, 但临床上多数出现后没 有找到明确的积液原因.
异常淋巴细胞（淋巴母细胞）
形态特点：体积较大， 浆丰富，着色偏兰，有 空泡，核染色质结块， 排列致密，着色深紫红 色，核仁隐约。
2.非特异性炎症的机理
浆膜腔处于长期积液损伤, 积液中脱落的死亡成分或化学成分刺激, 也可见于急性炎症后的恢复。
3.积液细胞学检查:
(1) 巨噬细胞可明显增多 (2) 中性粒细胞、淋巴细胞及间皮细胞 不同程度的增生，比例分别不超过50% (3) 偶尔可见轻度核异质细胞
二、非特异性间皮细胞脱落
1.定义：主要出现在化疗、放疗病人
说明：
胸腹水中恶性淋巴瘤大多是从胸腔或腹 腔内淋巴结的恶性肿瘤扩散而来，
原发性的少见，病人常有纵膈，颈部， 腋窝等处淋巴结肿大。
恶性淋巴瘤与假性淋巴瘤病人的浆膜腔 积液主要鉴别。在浆膜腔积液中以单个 幼稚细胞散在分布的淋巴瘤及假性淋巴 瘤的极易混淆，其主要鉴别点如下.
假性淋巴瘤主要是以单个散在的实体恶性肿瘤 细胞及炎症反应引起的淋巴母细胞增生为主，
3. 结核性浆膜腔积液的参考依据
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＜1％
白细胞/μ l， 细胞类型
＜ 250 ， 内 皮 细 胞为主
其它试验
≥11 ＜25 肝硬 淡或深黄色 化 （受黄疸影响）（95％）
肿瘤 TP
＜11 淡黄色、血性 ＞25 （75％） 或乳糜样
＜11 淡黄色、混浊、＞25 血性或乳糜样 （50％）
20％
7％
＞ 500 ， 细 胞 类 细 胞 学 检 型不定 查阳性
体格检查
腹部膨隆、移动性浊音阳性。 腹水的程度可分为少量、中等量、大量和张 力性腹水4级。 原发病的体征：腹壁静脉曲张，腹壁静脉血 流方向，脾肿大，蜘蛛痣、肝掌，脐部硬结 节，左锁骨上淋巴结肿大，颈静脉怒张，全 身性水肿等。
检查
超声检查 诊断性腹水穿刺和腹水的实验室检查 腹腔镜检查和腹膜活检 其他检查
根据SAAG所作的腹水病因分类
高SAAG（≥11g/L）
肝硬化 肝小静脉闭塞病 Budd-Chiari综合征 门静脉栓塞 酒精性肝炎 妊娠脂肪肝 暴发性肝功能衰竭 肝广泛转移癌 心源性 “混合性”腹水 黏液性水肿
低SAAG（＜11g/L）
TP 腹膜癌播散 胰源性腹水 胆源性腹水 肠梗阻或肠梗塞 肾病综合征 结缔组织病所致的浆膜炎 术后淋巴管漏
腹水总蛋白浓度测定
是一项预测SBP发生危险性的有用指标。当 其浓度＜10g/L时，发生SBP的危险性明显增 加，＞15g/L时，一般不易发生SBP。 约1/3的恶性腹水是由肝转移癌或肝细胞癌引 起的门脉高压所致，此时其浓度＜25g/L。 心源性腹水总蛋白浓度一般＞25g/L。
腹水生化与放免检查
腹水常规检查
外观 渗 出 液 漏 出 液 比重 Rivalta 蛋白含量 试验 细胞数
草黄色，混浊， 或呈血性、脓 ≥1.018 性或乳糜性 淡黄色，澄清， ＜1.018 偶尔微混
≥25g/L
阳性＞0.5×10ຫໍສະໝຸດ /L＜25g/L阴性
＜0.1×109/L
白细胞计数分类
渗出液细胞分类：急性感染以中性粒细胞为 主，慢性感染以淋巴细胞为主。漏出液主要 含内皮细胞，少量淋巴细胞和中性粒细胞。 最常见的腹水感染是自发性腹膜炎，此时多 形核白细胞（PMN）数超过白细胞总数的50 ％，常＞70％，PMN＞250/ml。
超声
腹腔内有300ml左右液体即可探察出。 B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状。 腹水内漂浮细微光点多提示渗出或癌性腹水。 多普勒超声对诊断Budd-Chiari综合征有意义。 B超可指导腹腔定位穿刺。 可探查出原发病的表现。
腹水的实验室检查
外观 白细胞计数分类 腹水白蛋白浓度测定 腹水总蛋白浓度测定 腹水生化与放免检查 腹水细菌培养 腹水细胞学检查
SAAG作为腹水分类指标的注意点
血清标本和腹水标本需在同一天或最好在同一小时 内取样。 低血压时门脉压力降低，此时的标本可影响其准确 性。 高球蛋白血症可致SAAG假性降低，当血清球蛋白 大于50g/L时，SAAG常降低。 腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜性腹水时， SAAG可假性增高。 混合性腹水时，SAAG常超过11g/L。 当SAAG值为10g/L时，需重复测定。
＞ 500 ， 70 ％ 以 ADA升高 上为淋巴细胞
心源 淡黄色 性
≥25
≥11
＜11
10％
＜1％
腹水细胞学检查
是诊断肿瘤性腹水的重要依据，常需反复多 次腹水找肿瘤细胞。 腹水细胞学检查阴性时并不能排除恶性肿瘤。 染色体核型分析对恶性腹水诊断的敏感性和 特异性均较细胞形态学检查高。发现超二倍 体及明显的非整倍体细胞时，即可作出恶性 腹水的诊断。
影响腹水癌细胞检出率的常见因素
送检腹水的量，送检的腹水量需＞250ml 。 送检是否及时，放置时间长可导致细胞自溶。 检查者的经验，腹水细胞学诊断有8％～38％ 的假阳性率，坏死细胞或炎性细胞易被误认 为癌细胞，细胞形态的多样性使癌细胞的识 别困难。
腹水的诊断
诊断
病史 腹水的症状 体格检查 实验室检查
病史
肝硬化，肝炎病毒感染（乙型、丙型）、酗酒等。 恶性肿瘤，特别是消化系统恶性肿瘤。 心脏病病史。 结核病史。 肾病。 甲状腺功能减低。 结缔组织性疾病，可有皮肤和其他系统损害的表现。
症状
腹水多达1500ml以上时才会出现明显症状。 腹胀是患者的首要主诉。 一些患者在发现原来合身的衣裤偏小后，才 注意到腹水的发生。 患者尿量减少，少部分患者可出现下肢水肿。 大量腹腔积液时患者可出现气急。
腹水ADA 腹水甘油三酯 腹水淀粉酶 腹水葡萄糖 腹水乳酸脱氢酶（LDH） 腹水胆红素
腹水生化与放免检查
癌胚抗原（CEA），CA50和CA19-9，CA242， CA125 腹水总胆固醇（Tch），纤维连结蛋白（Fn）， 芳香基酞胺酶（AAD），铁蛋白 总巯基物（TSH）
腹水细菌培养
传统方法培养阳性率低（40％），床边血瓶 接种培养法阳性率显著提高（90％ ）。 SBP一般仅能培养出单种细菌，如果培养出 多种细菌，则要考虑继发性腹膜炎。 腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值， 但阳性率低，腹水培养或动物接种阳性率稍 高。
腹水白蛋白浓度测定
腹水中蛋白质浓度决定因素：一是血清蛋白质浓度 （正相关）；二是门静脉压力（负相关）。而与腹 膜通透性的关系不大。 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）：血清白蛋白浓度 减去腹水白蛋白浓度的差值。 SAAG反映了门脉压力的高低，SAAG≥11g/L时提 示存在门脉高压，SAAG＜11g/L时不存在门脉高压。 SAAG一般不受腹水是否感染、利尿剂治疗、治疗 性腹穿、白蛋白输注以及不同肝病病因的影响。
腹腔镜检查和腹膜活检
对少部分病因诊断确有困难的不明原因腹水， 腹腔镜检查仍有较大的价值。 腹腔镜检查时可在直视下活检，从而提高诊 断的准确性，对结核性腹膜炎，腹膜肿瘤等 有一定诊断价值。
各种病因所致腹水的特征
腹水 病因
外观
总蛋白 SAAG 红细胞＞ （g/L） （g/L） 1×1010/l
白细胞/μ l， 细胞类型
＜ 250 ， 内 皮 细 胞为主
其它试验
≥11 ＜25 肝硬 淡或深黄色 化 （受黄疸影响）（95％）
肿瘤 TP
＜11 淡黄色、血性 ＞25 （75％） 或乳糜样
＜11 淡黄色、混浊、＞25 血性或乳糜样 （50％）
20％
7％
＞ 500 ， 细 胞 类 细 胞 学 检 型不定 查阳性
体格检查
腹部膨隆、移动性浊音阳性。 腹水的程度可分为少量、中等量、大量和张 力性腹水4级。 原发病的体征：腹壁静脉曲张，腹壁静脉血 流方向，脾肿大，蜘蛛痣、肝掌，脐部硬结 节，左锁骨上淋巴结肿大，颈静脉怒张，全 身性水肿等。
检查
超声检查 诊断性腹水穿刺和腹水的实验室检查 腹腔镜检查和腹膜活检 其他检查
根据SAAG所作的腹水病因分类
高SAAG（≥11g/L）
肝硬化 肝小静脉闭塞病 Budd-Chiari综合征 门静脉栓塞 酒精性肝炎 妊娠脂肪肝 暴发性肝功能衰竭 肝广泛转移癌 心源性 “混合性”腹水 黏液性水肿
低SAAG（＜11g/L）
TP 腹膜癌播散 胰源性腹水 胆源性腹水 肠梗阻或肠梗塞 肾病综合征 结缔组织病所致的浆膜炎 术后淋巴管漏
腹水总蛋白浓度测定
是一项预测SBP发生危险性的有用指标。当 其浓度＜10g/L时，发生SBP的危险性明显增 加，＞15g/L时，一般不易发生SBP。 约1/3的恶性腹水是由肝转移癌或肝细胞癌引 起的门脉高压所致，此时其浓度＜25g/L。 心源性腹水总蛋白浓度一般＞25g/L。
腹水生化与放免检查
腹水常规检查
外观 渗 出 液 漏 出 液 比重 Rivalta 蛋白含量 试验 细胞数
草黄色，混浊， 或呈血性、脓 ≥1.018 性或乳糜性 淡黄色，澄清， ＜1.018 偶尔微混
≥25g/L
阳性＞0.5×10ຫໍສະໝຸດ /L＜25g/L阴性
＜0.1×109/L
白细胞计数分类
渗出液细胞分类：急性感染以中性粒细胞为 主，慢性感染以淋巴细胞为主。漏出液主要 含内皮细胞，少量淋巴细胞和中性粒细胞。 最常见的腹水感染是自发性腹膜炎，此时多 形核白细胞（PMN）数超过白细胞总数的50 ％，常＞70％，PMN＞250/ml。
超声
腹腔内有300ml左右液体即可探察出。 B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状。 腹水内漂浮细微光点多提示渗出或癌性腹水。 多普勒超声对诊断Budd-Chiari综合征有意义。 B超可指导腹腔定位穿刺。 可探查出原发病的表现。
腹水的实验室检查
外观 白细胞计数分类 腹水白蛋白浓度测定 腹水总蛋白浓度测定 腹水生化与放免检查 腹水细菌培养 腹水细胞学检查
SAAG作为腹水分类指标的注意点
血清标本和腹水标本需在同一天或最好在同一小时 内取样。 低血压时门脉压力降低，此时的标本可影响其准确 性。 高球蛋白血症可致SAAG假性降低，当血清球蛋白 大于50g/L时，SAAG常降低。 腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜性腹水时， SAAG可假性增高。 混合性腹水时，SAAG常超过11g/L。 当SAAG值为10g/L时，需重复测定。
＞ 500 ， 70 ％ 以 ADA升高 上为淋巴细胞
心源 淡黄色 性
≥25
≥11
＜11
10％
＜1％
腹水细胞学检查
是诊断肿瘤性腹水的重要依据，常需反复多 次腹水找肿瘤细胞。 腹水细胞学检查阴性时并不能排除恶性肿瘤。 染色体核型分析对恶性腹水诊断的敏感性和 特异性均较细胞形态学检查高。发现超二倍 体及明显的非整倍体细胞时，即可作出恶性 腹水的诊断。
影响腹水癌细胞检出率的常见因素
送检腹水的量，送检的腹水量需＞250ml 。 送检是否及时，放置时间长可导致细胞自溶。 检查者的经验，腹水细胞学诊断有8％～38％ 的假阳性率，坏死细胞或炎性细胞易被误认 为癌细胞，细胞形态的多样性使癌细胞的识 别困难。
腹水的诊断
诊断
病史 腹水的症状 体格检查 实验室检查
病史
肝硬化，肝炎病毒感染（乙型、丙型）、酗酒等。 恶性肿瘤，特别是消化系统恶性肿瘤。 心脏病病史。 结核病史。 肾病。 甲状腺功能减低。 结缔组织性疾病，可有皮肤和其他系统损害的表现。
症状
腹水多达1500ml以上时才会出现明显症状。 腹胀是患者的首要主诉。 一些患者在发现原来合身的衣裤偏小后，才 注意到腹水的发生。 患者尿量减少，少部分患者可出现下肢水肿。 大量腹腔积液时患者可出现气急。
腹水ADA 腹水甘油三酯 腹水淀粉酶 腹水葡萄糖 腹水乳酸脱氢酶（LDH） 腹水胆红素
腹水生化与放免检查
癌胚抗原（CEA），CA50和CA19-9，CA242， CA125 腹水总胆固醇（Tch），纤维连结蛋白（Fn）， 芳香基酞胺酶（AAD），铁蛋白 总巯基物（TSH）
腹水细菌培养
传统方法培养阳性率低（40％），床边血瓶 接种培养法阳性率显著提高（90％ ）。 SBP一般仅能培养出单种细菌，如果培养出 多种细菌，则要考虑继发性腹膜炎。 腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值， 但阳性率低，腹水培养或动物接种阳性率稍 高。
腹水白蛋白浓度测定
腹水中蛋白质浓度决定因素：一是血清蛋白质浓度 （正相关）；二是门静脉压力（负相关）。而与腹 膜通透性的关系不大。 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）：血清白蛋白浓度 减去腹水白蛋白浓度的差值。 SAAG反映了门脉压力的高低，SAAG≥11g/L时提 示存在门脉高压，SAAG＜11g/L时不存在门脉高压。 SAAG一般不受腹水是否感染、利尿剂治疗、治疗 性腹穿、白蛋白输注以及不同肝病病因的影响。
腹腔镜检查和腹膜活检
对少部分病因诊断确有困难的不明原因腹水， 腹腔镜检查仍有较大的价值。 腹腔镜检查时可在直视下活检，从而提高诊 断的准确性，对结核性腹膜炎，腹膜肿瘤等 有一定诊断价值。
各种病因所致腹水的特征
腹水 病因
外观
总蛋白 SAAG 红细胞＞ （g/L） （g/L） 1×1010/l