缺血性卒中的抗栓治疗
《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中(IS)的抗栓治疗
《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。
其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。
研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。
其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。
急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。
非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗
非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA是由于脑血管病变引起的脑血液供应不足的疾病。
抗栓治疗是常见的治疗方法之一，通过抑制血栓的形成和发展来预防脑血管事件的发生。
本文将详细介绍非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗。
非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗是通过使用抗血小板药物或抗凝药物来预防血栓形成和发展。
这些药物可以通过不同的机制来发挥作用，从而降低脑血管事件的风险。
一、抗血小板药物1. 阿司匹林：阿司匹林是一种常用的抗血小板药物，可以通过抑制血小板凝集来阻止血栓的形成。
它通过抑制血小板中的环氧化酶来发挥作用，从而影响血小板的聚集和粘附。
阿司匹林通常通过口服给药来进行治疗，剂量一般为75-300mg/天。
然而，阿司匹林可能增加出血的风险，因此在使用时需要谨慎。
2. 比伐卢定：比伐卢定是一种新型的抗血小板药物，通过与ADP受体结合来抑制血小板凝集。
它可以直接作用于血小板，从而降低血栓形成的风险。
比伐卢定的剂量为90mg/天，通过口服给药进行治疗。
与阿司匹林相比，比伐卢定无需酶的参与，因此在神经系统中具有更好的选择性。
二、抗凝药物1. 华法林：华法林是一种口服抗凝剂，可以通过抑制凝血因子的合成来发挥作用。
它主要通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成来阻止血栓的形成。
华法林的剂量通常需要根据个体的凝血指标（INR）进行调整，以达到适当的抗凝效果。
然而，口服抗凝药物需要密切的监测和调整，因为剂量过高容易导致出血，剂量过低则无法达到预期的抗凝效果。
2. 新型口服抗凝药物：近年来，还出现了一些新型的口服抗凝药物，如达比加群酯、阿哌沙班等。
这些药物直接作用于凝血酶或凝血因子Xa，从而发挥抗凝作用。
与华法林相比，这些药物在给药过程中不需要监测凝血参数，剂量也更加稳定，从而提高了治疗的便利性。
需要注意的是，在进行抗栓治疗时，需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗选择。
对于非心源性缺血性脑卒中和TIA的患者，一般使用抗血小板药物进行治疗，而对于高危患者，如有动脉粥样硬化、糖尿病等高危因素存在，可以考虑使用抗凝药物。
缺血性脑卒中(IS)短暂性脑缺血发作(TIA)的抗栓治疗进展
1.新型抗凝药物Dabigatran是针对Ⅹa因子的抗凝药物。
针对凝血酶的。
否
2.IS/TIA急性期抗血小板治疗，要根据病人情况决定是单药治疗还是联合用药。
如果是动脉源性栓塞，主张是联合使用抗血小板药物，而且首次剂量加大。
是
3.西洛他唑能抑制花生四烯酸代谢。
（磷酸二酯抑制剂）否
4.高血压脑病是慢性脑血管病的一种特殊形式。
否（急性）
5.IS/TIA急性期治疗，针对病因—病理生理机制治疗包括：血管再通（血运重建）、维持血容量、脑保护剂、净化血液、保护血脑屏障，减轻脑水肿。
6.脑卒中是我们最常见的一种脑血管病的亚型。
是
7.IS/TIA急性期抗凝治疗，不推荐IS/TIA患者早期进行普通肝素、低分子肝素或肝素类似物治疗（IA级）。
是
8.从病因及发病机制考虑，IS/TIA的治疗是不同的。
如果是由于动脉到动脉栓塞导致的，应谨慎降压或停止降压。
否（低灌注/栓子清除障碍）
9.血管内皮、血小板、凝血抗凝系统、纤溶系统、细胞因子、粘附因子等均是是血栓形成的要素。
是
10.潜在可改变的IS/TIA的危险因素包括高血压、吸烟、偏头疼、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠障碍、高同型半胱氨酸血症、脂蛋白a增高、高凝状态、炎症和感染。
否。
（高血压、吸烟是可改变的。
）
另外3必修在网上都可以找到答案。
还有一门没有留。
静脉溶栓的适应症及禁忌症
一、静脉溶栓治疗流程（一）、静脉溶栓治疗缺血性卒中时间窗：1、3 小时内：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。
（1）在开始治疗之前症状发生＜3 h。
（2）年龄≥18岁2、3-4.5 小时内：选标准：（1）诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。
（2）在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间（二）适应症：（三）1、发病3小时内的症状严重的缺血性卒中，建议进行静脉溶栓治疗。
尽管出血风险增加，但仍可从溶栓中获益（I类推荐，A级证据）2、发病3小时内轻型且致残性缺血性卒中，可考虑静脉溶栓治疗。
静脉溶栓不排除轻症但可能致残的卒中患者，因为可以从溶栓中获益（I类推荐，A级证据）3、对于发病3小时内轻型且非致残性缺血性卒中患者，可考虑治疗。
治疗需考虑可能的获益与风险。
有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据）4、仍然缺乏足够的证据来确定影响对阿替普酶治疗反应的急性CT低密度严重程度或范围的阈值。
急性低密度或早期缺血性改变的范围和严重程度不应作为排除治疗的标准。
5、对既往MRI发现有少量（1～10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的。
6、既往MRI发现大量（＞10个）微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。
7、对于合并镰状红细胞病的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。
8、阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。
9、不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。
10、在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益。
11、考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。
12、高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平。
阿替普酶静脉溶栓不适用于非血管性病因的卒中。
13、发病到治疗的时间会明确影响到预后，阿替普酶静脉溶栓不能因为观察到症状改善而延误。
《2024年轻型缺血性卒中静脉溶栓后桥接抗栓治疗的临床研究》范文
《轻型缺血性卒中静脉溶栓后桥接抗栓治疗的临床研究》篇一一、引言缺血性卒中（IS）是一种常见的脑血管疾病，其发病率和致死率均较高。
其中，轻型缺血性卒中（LIS）作为卒中的一种亚型，其临床表现相对较轻，但依然存在较高的致残率和复发风险。
静脉溶栓治疗是目前针对急性缺血性卒中的主要治疗方法之一，但其疗效受到时间窗、适应症等因素的限制。
因此，探索更为有效的治疗策略成为临床研究的重点。
近年来，桥接抗栓治疗在轻型缺血性卒中静脉溶栓后的应用逐渐受到关注。
本文旨在通过对轻型缺血性卒中患者静脉溶栓后桥接抗栓治疗的临床研究，探讨其疗效及安全性。
二、研究方法1. 研究对象本研究纳入轻型缺血性卒中患者，年龄≥18岁，发病时间在溶栓治疗时间窗内（通常为发病后 4.5小时内）。
排除合并严重肝肾功能不全、活动性出血、脑疝等禁忌症的患者。
2. 研究设计本研究采用随机对照试验设计，将患者随机分为实验组和对照组。
实验组患者在静脉溶栓后接受桥接抗栓治疗，对照组患者仅接受常规治疗。
3. 治疗方法实验组患者在静脉溶栓后，根据病情给予抗血小板药物、抗凝药物等桥接抗栓治疗。
对照组患者仅接受常规药物治疗及康复训练。
4. 观察指标观察指标包括：患者神经功能改善情况、生活质量、不良反应发生率、复发率等。
采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者神经功能改善情况，采用生活质量问卷评估患者生活质量。
三、研究结果1. 神经功能改善情况实验组患者在桥接抗栓治疗后，NIHSS评分较对照组有明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2. 生活质量实验组患者的生活质量较对照组有所提高，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3. 不良反应及复发率两组患者在治疗过程中均未出现严重不良反应。
然而，实验组患者的复发率较对照组有所降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。
四、讨论本研究表明，轻型缺血性卒中患者静脉溶栓后桥接抗栓治疗能够显著改善患者神经功能，提高生活质量，并降低复发率。
缺血性脑卒中的综合治疗策略
缺血性脑卒中的综合治疗策略综合治疗策略是缺血性脑卒中管理的关键。
缺血性脑卒中，也称为脑血栓形成，是一种常见的神经系统疾病，它会导致供氧不足和血液循环受阻，在严重情况下可能导致灾难性的后果。
因此，早期干预和全面的综合治疗至关重要。
本文将探讨缺血性脑卒中的综合治疗策略。
一、急诊处理1. 到达医院：当患者出现缺血性脑卒中迹象时，就应该立即就近前往急诊科，并且告知医生他们所遭受到的颅脑损伤情况。
2. 详细评估：来到急诊科后，医生会进行详细评估以确定发病程度和定位原因。
这包括检查患者的生命体征、行动能力和神经系统功能。
3. 快速判断：通过使用快速实验室检测，包括血液凝块分析、心电图、头颅CT扫描等来快速判断是否为缺血性脑卒中。
二、药物治疗1. 溶栓治疗：在临床上，激活纤溶酶原激活剂（tPA）是一种常用的溶栓药物。
这种药物能够促进血栓的溶解，从而恢复和保护受损脑部神经功能。
但是，溶栓治疗有时间窗口限制，通常要求在发病后3小时内进行。
2. 抗凝治疗：抗凝治疗可以预防血液凝块的形成和进一步脑梗死。
华法林等抗凝药物常被用于长期抗凝治疗。
3. 抗血小板治疗：常见的抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等可有效预防缺血性脑卒中再次发作。
三、介入手术1. 血管成形术：对于一些特定类型的缺血性脑卒中患者，例如颈动脉流入性斑块或狭窄引起的相关缺血事件，则可以采取颈动脉成形术来恢复头颈部血流供应。
2. 血管内溶栓术：对于急性大血管闭塞的患者，可以通过血管内导管手术将药物直接送达至堵塞部位进行溶栓治疗。
这种方法具有更高的成功率和较少副作用。
四、恢复与康复1. 早期启动康复训练：在稳定后，就应该尽早开始康复训练。
这包括物理治疗、语言治疗和认知康复，以便促进患者的生活能力和神经功能的恢复。
2. 心理支持：脑卒中会给患者带来身体和心理上的巨大压力，因此心理支持非常重要。
提供心理咨询和支持团体等资源，帮助患者面对困难并积极应对。
3. 家庭协助：脑卒中治疗不仅需要医疗团队的努力，还需要家庭成员的积极配合。
《2024年轻型缺血性卒中静脉溶栓后桥接抗栓治疗的临床研究》范文
《轻型缺血性卒中静脉溶栓后桥接抗栓治疗的临床研究》篇一一、引言轻型缺血性卒中是一种常见的脑血管疾病，其发病率和死亡率均较高。
静脉溶栓治疗是当前常用的治疗方法之一，然而，对于该类患者而言，仅靠溶栓治疗往往无法完全解决血管再闭塞和复发的风险。
因此，在溶栓治疗后进行桥接抗栓治疗，对于提高患者的预后和生活质量具有重要意义。
本文旨在探讨轻型缺血性卒中患者静脉溶栓后桥接抗栓治疗的临床效果和安全性。
二、研究方法本研究采用随机对照试验设计，共纳入轻型缺血性卒中患者120例。
所有患者均接受静脉溶栓治疗，随后随机分为两组：对照组（仅接受溶栓治疗）和实验组（在溶栓治疗后进行桥接抗栓治疗）。
两组患者在年龄、性别、疾病严重程度等方面基本匹配。
实验组采用标准的抗栓治疗方案，包括抗血小板药物和抗凝药物的使用。
本研究的主要终点是评估两组患者神经功能恢复情况和不良事件发生率。
三、结果1. 神经功能恢复情况实验组患者在接受桥接抗栓治疗后，神经功能恢复情况明显优于对照组。
根据改良Rankin量表（mRS）评分，实验组患者的神经功能恢复情况在治疗后3个月和6个月时均显著优于对照组（P<0.05）。
2. 不良事件发生率在研究期间，实验组患者的不良事件发生率低于对照组。
其中，实验组患者出血性转化和再次卒中的发生率均较低。
经过统计分析，差异具有统计学意义（P<0.05）。
四、讨论本研究结果表明，轻型缺血性卒中患者静脉溶栓后桥接抗栓治疗能够显著改善患者的神经功能恢复情况，并降低不良事件发生率。
这可能与抗栓治疗能够有效地防止血管再闭塞和复发有关。
此外，抗栓治疗还可以降低血液黏度，改善微循环，从而促进神经功能的恢复。
然而，抗栓治疗也存在一定的风险，如出血性转化等。
因此，在实施抗栓治疗时，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗，并密切监测患者的病情变化。
此外，对于存在高出血风险的患者，应谨慎使用抗栓药物，以避免出现严重的并发症。
五、结论轻型缺血性卒中患者静脉溶栓后桥接抗栓治疗是一种有效的治疗方法，能够显著改善患者的神经功能恢复情况，并降低不良事件发生率。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程与溶栓后管理
中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适 应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
的发生率分别为23%、5.3%和25%
溶栓后颅内出血的处理措施
无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的 处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等，按脑出 血处理
出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于 需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血 栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药 物代替华法令
溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体 内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、 监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性 的作用
静脉溶栓治疗的关注点
有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、 血管再通情况
安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、 再闭塞、再灌注损伤等
监测项目
生命体征的监测 临床神经功能的监测 凝血功能的监测 影像学的监测
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
33
临床操作建议
• 全部病人入院后都应该做ECG检查 • 有条件可行Holter检查，没有条件或不能短时间内 进行Holter者，可数天内多次检查ECG（平均3 次），亦有助于发现阵发性房颤 • 对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间进一 步增加阵发性房颤的检出率
34
房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案
• 目的:
• 比较入院后72小时内连续多次ECG检查与Holter在检出新 发AF方面的作用 • 病人总数143人，基础有房颤者10人（7%） • 连续心电检测能使急性缺血性卒中患者房颤的检出率增加 2.6倍
Andre G. Douen，Stroke. 2008;39:480-482.
7天可移动心电事件记录对缺血性卒中/TIA 患者房颤或房扑检出的作用
大多数 < 30s
Neurology 2008;71:1696–1701
对治疗策略的影响
• 做MCOT之前 – 82.1% (46/56)接受抗血小板治疗 – 14.3% (8/56) 应用华法林 – 3.6% (2/56) 抗血小板+华法林 • MCOT发现了13例房颤 – 5例将抗血小板改为华法林 – 6例继续华法林 – 2例 继续抗血小板
Denis Jabaudon, Stroke. 2004;35:1647-1651. 29
遵循最佳筛选原则
结论：常规Holter能从20个病人中识别出一个新
发AF病人，延长监测时间可以增加检出率 ，但 用于延长监测时间的新方法是否适用于临床尚需 进一步研究 30
隐源性卒中与阵发性房颤
---MCOT
病因不确定
低灌注/栓 载体动脉 动脉-动脉 子清除力 阻塞穿支 栓塞 动脉 下降
卒中类型
Other 5%
Hemorrhagic stroke 15%
Cryptogenic 30%
Cardiogenic embolism 20%
Atherosclerotic cerebrovascular disease 20% Small vessel disease “lacunes” 25%
– 对于不能接受抗凝治疗的房颤患者，推荐使用抗血小板治疗（I级 推荐，A级证据） – 氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）
• 2010 ESC房颤指南
– 拒绝或者存在OAC禁忌症的患者，可以考虑使用阿司匹林75–100 mg 和氯吡格雷 75 mg，出血的风险较低
• 2011 AHA缺血性卒中和TIA二级预防指南
适宜抗凝者不宜ASA+Clopidogrel ACTVIE W study
Primary outcome was first occurrence of stroke, non-CNS systemic embolus, myocardial infarction, or vascular death
缺血性卒中的诊断
动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制
缺血性卒中处理时间策略
2010中国缺血性脑卒中/TIA二级 预防指南核心内容
最新
2010中国缺血性脑卒中/TIA 二级预防指南推荐意见
心源性栓塞的抗栓治疗
• 对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患 者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再 发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0（Ⅰ，A） • 对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗 （Ⅰ，A）；氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林 （Ⅰ，A）
– 对于不能服用口服抗凝药的患者，推荐单独使用阿司匹林（Ⅰ 类；A级证据）。 – 氯吡格雷联合阿司匹林与华法令出血风险相似，因此不推荐用于 具有华法令出血禁忌证的患者（Ⅲ类；B级证据）。（新建议）
最新
2010中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南推荐意见
非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗 IA
对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治 疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹 林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著
阵发性、持续性或永久性AF 判断卒中/血栓风险 高危
•缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 •年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病 或血管性疾病 •瓣膜病、心衰或超声心动提示左 室功能受损的临床证据 1
中危
•年龄≥65岁，无高危因素 •年龄<75岁，伴高血压、糖 尿病或血管性疾病
低危
•年龄<65岁，无中危或高危 因素
华法令抗凝治疗 华法令禁忌症？ 无 华法令治疗， INR 2.5 (2.0-3.0) 有
考虑抗凝治疗或 阿司匹林
2
如果无禁忌症，阿司匹林 75-300mg/d 当个体危险因素变化 时，重新进行危险分层
非瓣膜性房颤 经皮左心耳封堵术
PROTECT AF trial Lancet 2009 Aug 15
结论
• 110mg达比加群酯与华法林相比，二者卒中和全 身栓塞发生率相似，大出血的发生率降低 • 150mg达比加群酯与华法林相比，可以降低卒中 和全身栓塞的发生率，二者大出血的发生率相似
RELY Trial.NEJM August 30,2009
最新指南推荐
• 2010 中国缺血性卒中和TIA二级预防指南
卒中伴房颤患者的治疗选择
• 抗凝治疗
凝血酶间接抑制剂 凝血酶直接抑制剂
• 抗血小板治疗 • 非瓣膜性房颤经皮左心耳封堵术
房颤抗栓治疗的几个问题
• 精确抗栓
– CHA2DS2VASc
• 房颤抗凝治疗时如何规避出血的风险？
– HAS-BLED出血风险评分
• 能否预测患者是否存在房颤
– STAF评分
抗栓治疗
2008 AHA/ASA 美国卒中二级预防指南更新推荐
Old recommendation Aspirin (50 to 325 mg/d), the combination of aspirin and extendedrelease dipyridamole, and clopidogrel are all acceptable options for initial therapy ( IIa, A).
11
缺血性卒中的病因
大面积脑梗死或多发梗死，符合栓 塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的心脏病 变 不存在与急性梗死灶相对应或能解 释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬 化性狭窄或闭塞
缺血性卒中的病因
与临床症状相吻合的穿支动脉区急 性孤立梗死灶；直径小于15mm 有至少一个以上卒中危险因素 无局部动脉夹层、纤维肌营养不 良、动脉炎或烟雾病等 无心源性栓塞证据 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无 粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或 ＜50%但有易损斑块证据）
缺血性卒中的病因
• • • • • • 动脉夹层 特殊感染 动脉炎 抗磷脂抗体综合症 毒品相关 血液病
缺血性卒中的病因
无确定病因：未发现可能的病因，除 非再做更深入的检查；或者虽有但均 为不确定病因 难分类病因：存在一个以上肯定的发 病原因，但每一病因都只是可能的证 据，难以用单一病因解释
Ischaemic stroke 85%
Albers et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 438S–512S. 4
缺血性卒中的诊断
可改变的因素 不可改变的因素
危险因素
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
病因
载体动脉 堵塞穿支 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型
缺血性卒中的抗栓治疗
董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心
卒中是多病因构成的临床综合征
卒中的分类及病因
卒中 原发性出血
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
大动脉粥样 硬化
穿支动脉疾病
心源性卒中
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
其他病因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
Cumulative risk of stroke
Lancet 2006; 367: 1903–12
Secondary outcomes ACTVIE W study
Lancet 2006; 367: 1903–12
隐源性卒中与阵发性房颤 ---提高房颤检出率
72小时内连续多次ECG检查与Holter
• 56例隐源性TIA或者卒中患者 • Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (MCOT)可 移动式心电遥测装置连续监测 21 天
Neurology 2008;71:1696–1701
阵发性房颤持续时间
隐源性卒中/TIA 患者，延长监测 时间，有部分病 人可检出短暂AF 短暂AF(<30s)可 能是更长时间AF 和有临床意义AF 的生物标记物
• 适宜抗凝的患者，能否选用Clopidogrel + Aspirin
– ACTVIE W study
• 隐源性卒中与阵发性房颤---提高房颤检出率
精确抗栓CHA2DS2VASc评分
Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 2010 ESC 房颤指南
出血风险评分
------HAS-BLED
IA
IA
不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例 如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推 荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林
中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154－160