【ICU培训精品资源】人工气道的建立与管理
集中培训(七)人工气道的建立与管理
人工气道的建立方法
经口/鼻气管插管术 气管切开术
确定性人工气道--经口/鼻气管插管 用 物 准 备
确定性人工气道--经口/鼻气管插管
管径 男性：7.5 ~ 8.5 mm 女性：7.0 ~ 8.0 mm
2-12岁内径（mm）=年龄（岁）/4+4 新生儿内径（mm）=体重（kg）/2+2
孟昭泉,孟靓靓,宋大庆. 新编临床急救手册,中国中医药出版社,2014.05. 相国庆,2015全国护士执业资格考试一本通(2015新大纲版),世界图书出版公司北京公司,2014.12.
吸痰需严格无菌操作！
胸部物理治疗-经人工气道吸痰
吸 痰 指 征：
➢痰鸣音/人工气道内见到痰液涌出 ➢容量控制的吸气峰压增高或压力控制的潮气量降低 ➢氧饱和度下降或血气结果恶化 ➢脑血管病或患者频繁的发生咳嗽 ➢可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入 ➢需留痰标本作化验检查
按需吸痰
2010年AARC推荐
➢ 气囊充气后，压力并不是固定不变的。气囊注气4h 后，压力下降1.36-2.72cmH2o，需补气0.5-1ml；气 囊注气6h后压力下3.08-5.4cmH2o，需要补气量12ml。
建议：每4h应检测一次，至少每班检测、充气一次
朱艳萍,刘亚芳,任璐璐,等.吸痰对人工气道套囊内压力的影响[J].中华护理杂志,2011,46(4):347-348.
VAP的预防
VAP定义：指气管插管或气管切开患者在接受 机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内 出现的肺炎，仍属VAP。
VAP预防及处理
✓ 抬高床头使患者保持半坐卧位 ✓ 无菌操作 ✓ 呼吸机管道更换时间应不少于7天但污染时
及时更换 ✓ 按需吸痰/维持一定的气囊压力 ✓ 加强口护 ✓ 尽量减少使用抑制胃酸药物 ✓ 每日唤醒和评估能否脱机拔管
ICU人工气道的管理
人工气道的口腔护理
人工气道的患者每日三次的口腔护理也 预防肺部感染的重要措施
谢 谢！
物品准备
用物及插管前的准备
四、人工气道建立后的管理 1、确定导管位置不移位
▲ 成人一般为22±2㎝（左右支气管分叉即 隆突上1-2㎝）。
▲ 固定并记录好插管的长度。 ▲ 气管切开时，系带松紧度为一个小手指的尺度。 ▲ 注意体位变，头部、四肢的活动度，防止意外
拔管。 ▲ 在麻醉清醒后需要注意沟通。 ▲ 凡插管后的病人要适当的进行约束、镇静，防止
气管壁内的动脉压为30—35cmH2O 静脉压为18—20cmH2O 淋巴管压为5—8cmH2O
当气囊压 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局
部粘膜水肿。
超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。
超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性
坏死而出现气道并发症。
充气量
经验判断：7-10ml（教科书3-5ml）。硬度如：口
湿化效果的评价
●满意 痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，听诊气管内无 干鸣或大量痰鸣，呼吸通畅，病人安静。
●湿化过度 痰液过度希薄，需不断吸引，听诊气道痰 鸣多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗； 可出现缺氧性发绀 、SpO2下降，心率、血压的 改变。
●湿化不足 痰粘稠不易咳出或吸出，气管内有干鸣， 导管内可形成痰痂，病人可出现吸气性呼吸困 难，烦躁、发绀、SpO2降。
病人不耐管而自行拔管。
意外拔管的原因
患者方面的原因有
谵妄： 意识障碍：患者因意识障碍、烦躁而自行拔管。 疼痛： 夜间迷走神经兴奋，CO2潴留，而出现头痛、烦躁。 与患者相关的其他因素：环境陌生、限制探视。
医院方面的原因有
危险因素：ICU特殊的环境。 相关因素：工作忙、缺乏经验、未镇静处理等。 技术层面的因素：未充气时行通气、放气时吸痰 、
人工气道的建立和管理
人工气道的建立和管理人工气道（Artificial Airway）是指通过外科手术或其他方法建立的一种通向呼吸道的通道，用于维持或改善患者的呼吸功能。
人工气道的建立和管理是重症监护和急诊医学中非常重要的技术，下面将详细介绍人工气道的建立和管理。
一、人工气道的建立1.适应症建立人工气道的适应症包括以下几点：-无法自主维持通畅呼吸的患者，如大量痰液、严重气道狭窄或肿瘤等；-患有呼吸衰竭、昏迷、严重中毒或神经损伤导致呼吸肌无力的患者；-需要进行机械通气治疗的患者。
2.建立方法建立人工气道的方法主要有以下几种：- 放置导管：包括气管插管(Endotracheal Intubation)和气管切开术(Tracheostomy)等；-使用支气管镜：可在导管指导下进行人工气道的建立；-其他特殊方法：如利用光导技术、经口纤维支气管镜引导下等。
二、人工气道的管理1.气道护理-定期清除呼吸道分泌物：可采用吸引、湿化和气道内雾化等方法，维持呼吸道通畅；-定期调整管道位置：确保导管在正确位置，并避免导管阻塞；-避免误吸：使用负压吸引器吸痰时避免吸入胃内容物；-保护口腔黏膜：定期擦拭口腔，避免口唇干燥和溃疡。
2.呼吸机管理-选择适当的呼吸机模式：根据患者的病情和需要选择合适的呼吸机模式，如控制通气模式、辅助通气模式和间歇正压通气模式等；-调整合适的参数：包括潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力和PEEP等；-定期检查导管和呼吸机：检查气囊的充气情况、导管的堵塞情况等，并确保呼吸机的运行正常。
3.并发症管理-肺炎预防：定期更换导管和使用含有抗生素的湿化器，避免交叉感染；-声带损伤预防：定期检查管道位置，避免过度牵拉导致声带损伤；-气管狭窄防止：避免导管过长停留，定期进行气囊放气检查等；-呼吸机相关性肺损伤预防：控制气道压力和持续时间，避免气道损伤；4.拔除人工气道-根据患者的病情和需要，判断是否符合拔管条件；-在合适的时间进行拔管，并监测患者的呼吸情况；-拔管后继续观察患者的病情，并做好后续的康复护理。
人工气道的建立和管理
人工气道的建立与管理操作指引目的①保证呼吸道的通畅。
②保护气道，预防误吸。
③便于呼吸道分泌物的清除。
④为机械通气提供封闭通道。
人工气道的种类：①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管②经口气管内插管③经鼻气管内插管④气管切开置管成人经口气管插管技术1、向清醒病人解释操作过程。
2、准备必要的器械。
在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。
检查所用的气管导管是否堵塞。
给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完全抽出。
3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。
4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。
5、如有假牙，把假牙取出。
6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。
7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。
把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。
为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。
8、成45º角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。
不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。
9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。
声带应该完全外展，声门打开。
如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。
如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。
如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。
如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。
10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。
如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。
如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。
11、小心取出喉镜，给气囊充气。
12、检查气管导管位置。
如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。
13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。
如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。
需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。
人工气道的建立和管理1
万象接头的作用
有效吸痰程序
评估：胸片、听诊、触诊、血气分析判断是 否有痰潴留、位置 根据潴留部位调整体位，潴留区在上 震荡胸廓，使痰液向中央气道移动 吸引 根据痰粘稠度调整湿化
粘稠度的判断
Ⅰ度（稀痰）：如米汤样或泡沫样，吸痰后 玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示湿化过量。 Ⅱ度（中度粘稠）：痰液较Ⅰ度粘稠，吸痰 后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲 洗干净，表示气道湿化不足。 Ⅲ度（重度粘稠）：痰液外观明显粘稠，常 呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且 不易被水冲洗，提示气道湿化严重不足。
指征判断：准！ 手法技巧：稳！ 下手动作：狠！
时间就是生命：30S 位置：隆突上2-3cm 门齿22±2cm 充气囊10ml 判断 质控：纤支镜、X片
切开
指征 优点 方便 清理分泌物、控制感染 舒服 减少呼吸功 管道死腔 吞咽功能
1、 环境管理
空气净化设施 地面消毒 通风 探视 医务人员 温度22-24、湿度55-65%
3、 气囊的管理
气囊作用：密闭固定，保证潮气量、防止误 吸 气管黏膜血液循环障碍 损伤坏死 理想的气囊压力：保持在25cmH2O以下;如仍 漏气，更换大号导管。
充气量的判断
最小漏气技听不到漏气，然后 0.1ml 起抽气，直到吸气时听到少量漏气声。目的： 预防气囊对气管壁损伤。但可发生误吸、感 染。
蒸气加温加湿
（2）注意调节呼吸机管路接水瓶处于垂直状态、 呼吸机管路低于气管导管和湿化罐，以避免管路内 积水返流入患者气道和湿化罐内，而避免气道感染 的发生。 （3）随时排除管路内积水，接水瓶1/3满及时倾 倒，以避免增加气道阻力和影响Vt （4）注意随时添加、调节湿化器内蒸馏水，使其 处于适宜水位，因为过高会影响通气量，过低易烧 干损伤仪器。 (5)湿化罐内具有一定的温湿度，给细菌的生长繁 殖创造良好条件，故湿化罐内蒸馏水应每日更换。
人工气道的建立与管理
4.气道湿化
湿化方法：雾化吸入加湿 、人工鼻、气道内 滴注加湿等。 湿化液的选用：现主张应用蒸馏水或0.46% 盐水 。
湿化液量：成人每天200～250ｍl。痰液粘 稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标 。
判断湿化效果标准
湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管， 没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然 的呼吸困难，紫绀加重。 湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断 吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。
A H B
D F
Proximal End
C
G
无论进入食道还是气管均可以进行通气， 广泛的应用于院前急救及困难插管。
2.气管插管(经口与经鼻)
气管插管的适应证
呼吸衰竭—如ARDS和重症肺炎； 气道保护—昏迷、头颅创伤、有误吸危险及药 物过量和中毒者；
气道梗阻—痰液、创伤、喉头水肿、肿瘤和烧 伤情况下维持气道开放； 血流动力学不稳定—休克和心跳骤停等。
一般在气管插管后10-16天时，一旦确定要 长时间保留人工气道，就应行气管切开； 困难气管插管者。
经皮气管切开的优点
创伤小，操作迅速。 感染少。 手术切口美观。 急诊医护人员可控制整个过程
导丝扩张钳技术
所用器械为一次性Portex成套器械 手术刀片 穿刺套管针 注射器 导丝 扩张器 特制的尖端带孔的气管扩张钳 气管套管
人工气道的建立和维护-意义
是危重病抢救主要方法之一，也是临床医师 必须掌握的重要技术之一。 紧急情况下，临床医师能否对病人的呼吸道 情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，
常常直接关系着病人的危安。
人工气道建立与管理的基本目的
人工气道的建立和管理 ppt课件
化液，能改变输液管持续滴入 不易控制湿化过程的缺点。
人工气道的建立和管 理
用电热恒温蒸汽发生器进 行湿化，将湿化器温度调 控在32-35℃，热湿化器 将水加温后产生蒸汽，混 进吸入气中，起到加温加 湿的作用。
使用时湿化罐内的无菌蒸 馏水要及时添加。
人工气道的建立和管 理
人工气道的建立和管理
人工气道的建立和管理
目的与方法 常见并发症 气道内分泌物的吸引 人工气道的湿化
人工气道的建立和管理
是将导管经上呼吸道或直接插入气 管所建立的气体通道。目前常用的 人工气道包括气管插管和气管切开。 根据插管途径不同，气管插管又可 分为经口气管插管和经鼻气管插管。
改善通气、纠正缺氧
当湿化充分时,即使是没有咳嗽反射 的昏迷病人,也能保持呼吸道纤毛运 动活跃从而保证有效的分泌物引流.
人工气道的建立和管理
滴注湿化液 间断推注湿化法
持续滴注湿化法
蒸汽加温加湿 雾化湿化法 人工鼻 空气湿化
人工气道的建立和管理
使用注射器吸取湿化液,在病人吸气时脱 下针头后将湿化液沿着气管套管或气管 插管管壁缓缓注入，每次3-5ml,间隔 30-60min一次。
如果对导管位置仍有疑问：
-- 拔除导管 -- 辅助通气后重新插管
人工气道的建立和管理
气管插管的大小与病人的食指的粗细相近。
(1) 1岁以内用内径为4mm的插管。 (2) 2 岁用内径为5mm的插管。 (3) ＞2 岁的儿童插管的内径(mm)=(年龄/4)+4mm。 (4) 成人用内径32F-36F（1 F=0.33 mm），常用为7、8、 8.5号。男性≥8mm，女性≥7.5mm
基本监测： 生命体征 胸部物理检查 呼吸系统： 呼吸困难 缺氧的表现
人工气道的建立和管理
操作方法
11.固定气切套管
第四节 人工气道的管理
知识回顾 Knowledge Review
1.术前器械准备
操作方法
操作方法
2.患者体位 仰卧,垫肩,正中仰卧位
操作方法
3.确认解剖位置及穿刺点
操作方法
4.备皮、消毒、铺巾、局部浸润麻醉
操作方法
5.切开皮肤、钝性分离皮下组织
6.寻找气管：
操作方法
操作方法
7.置入导丝并退出套管
操作方法
8.短小扩张器扩张软组织并进入气管
操作方法
人工气道的建立和管理
教学内容
• 气道解剖〔熟悉 • 建立人工气道的适应症〔掌握 • 人工气道的建立〔掌握 • 人工气道的管理〔掌握
第一节 气道解剖
第一节 气道解剖
上鼻
呼 吸
鼻窦
道 咽喉
气管
下 呼
左、右主支气管
吸 叶、段支气管
道 终末细支气管
第二节 建立人工气道的适应症
第二节 建立人工气道的适应症
〔四操作方法
〔五气管插管的并发症
• 共有并发症：心率、血压变化 • 经鼻气管插管：鼻腔粘膜出血 • 经口气管插管：口腔感染
〔六困难气道
• 定义：有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功 、插管时间超过10分钟的,为困难气管插管.
• 困难气道分级：马氏分级〔Mallampati
Ⅰ级 声门完全显露,可见声门前、后 联合. Ⅱ级 声门部分显露,可见声门后联合. Ⅲ级 不能看见声门,能看见会厌. Ⅳ级 声门和会厌均不能看见.
二、鼻咽通气道
• 适应证及用途： 同口咽通气道
• 禁忌证：鼻腔狭窄、凝 血疾病、颅底骨折及脑 脊液漏
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痰（血）痂
湿化的实现
• 湿化器 (加热 非加热) • 热湿交换器(HME) • 雾化 • 气管内滴注
加热湿化器
• 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气 体进行混合，从而达到对吸入气体进行 加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装 有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受 到吸入气的量、气水接触面积和接触时 间、水温等因素的影响。
主要内容
• 建立人工气道的目的 • 气管插管术(经口) • 经皮扩张气管切开术 • 人工气道的管理 • 吸入气的湿化 • 气囊管理
上呼吸道解剖图
建立人工气道目的
• 解除气道梗阻 • 有利于气道内吸引 • 进行机械通气
建立人工气道危害
✓人工气道的建立削弱了正常的气道防 ✓御微生物进入下呼吸道的机制 ✓人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 ✓人工气道的存在影响了病人的交流能力
气管插管术
插管前准备
经 皮 扩张 气 管 切 开 术
PDT组和OT组的并发症发生率和与操 作相关的死亡率
PDT组（55例）OT组（65例）
操作相关的死亡率
0
1
术中出血
1
2
术后出血
1
2
皮下气肿
0
2
气胸
0
1
切口感染
0
2
气管狭窄
1
2
总的并发症死亡率 5.5%
第四步：空针抽半管生理盐水，接 穿刺针穿入气道，回抽有气泡
第五步：送入导丝
第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁
特别注意：
在扩张前应该上下拉动 导丝，使导丝顺直，避 免导丝曲折，扩张到不 应该扩张的组织
第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝 上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳 子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳 打开的状态下移去扩张钳
• 气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍
• 建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上， • 从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。
18.5%
与操作相关死亡率
0
1.5%
相对于传统气管切开术的优点
• 创伤小，感染少，手术切口美观 • 操作迅速 • ICU的医护人员可控制整个过程
• 经皮扩张气管切开术（PDT）应用的适应症同常规 气管切开术 • 需长期机械通气 • 已行气管插管但仍不能顺利清除气管内分泌物 • 因上呼吸道阻塞，狭窄，头部外伤气管插管无法进 行者 • 已行气管插管，病人难以耐受或需经口进食者
温度－37℃ 湿度－100 ％ 含水量－44mg/L
• 何时需要将吸入气体湿化 • • 氧疗、无创通气、人工气道－鼻插管、口插管、 气管切开
• 吸入气体湿化不充分的后果 •
气道湿化的重要性
气体湿化不足可 以引起： 破坏气道纤毛和粘 液腺 假复层柱状上皮和 立方上皮的破坏 和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜 细胞膜和细胞质 变性
不适于痰多粘或气道有出血 的病人
湿化液选择
• 蒸馏水 • 生理盐水 • 0.45%氯化钠溶液 • 1.4%碳酸氢钠溶液 • α-糜蛋白酶稀释液
气囊管理
气囊管理与VAP
口咽部的病原体以及 气管插管气囊上方含 有细菌的分泌物的吸 入是细菌进入下呼吸 道引起HAP与VAP的重 要途径
气囊管理
• 气囊压力 25~30cmH2O • 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死，特 别对于那些营养不良灌注差的病人 • 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼 • 吸道引起肺部感染 • 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时 • 放气减压 • 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管 • 的位置及气道压力值
第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前 壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病 人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开 扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳
第九步：沿导丝放入带内芯的 气切套管，拔出内芯和导丝
人工气道的管理
吸入气湿化 正常的湿化机制
非加热湿化器 (鼓泡式)
雾化加湿
利用射流原理将水滴 撞击成微小颗粒，悬 浮在吸入气流中一起 进入气道而达湿化气 道的目的。
与加热蒸汽湿化相比， 雾化产生的雾滴不同 于蒸汽，水蒸汽受到 温度的限制，而雾滴 则与温度无关，颗粒 越多，密度越大。
通过呼出气体中的热量和水份， 对吸入气体进行加热和加湿， 因此在一定程度上能对吸入气 体进行加温和湿化，减少呼吸 道失水。
确保气道通畅－2、口咽管
人工气道的建立
• 鼻插管： • 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方 • 便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易 • 引起鼻窦炎等并发症
• 口插管： • 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易
• 气管切开： • 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受 • ，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开 • 需要手术完成，创伤较大，有一定的风险
禁忌症
完整包装：包含专利的扩张钳
操作步骤
第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位
第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要 的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置 到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行 局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点
第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口