围术期脑卒中
术中危险因素
手术类型； 麻醉方式； 手术持续时间； 在主动脉粥样硬化部位进行手术操作； 心率失常； 高血糖； 低血压； 高血压。
术后危险因素
心力衰竭； 低射血分数（﹤40% ）； 心肌梗死； 心律失常（房颤）； 脱水； 失血； 高血糖。
最近研究报告，25%的脑栓塞为心源性，其中 绝大多数由房颤引起。
二、流行病学资料
围术期脑卒中的发生与手术部位、类型、 复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险性大， 急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术。 大量的影像学和回顾研究资料表明：围术
期脑卒中以缺血和栓塞为主。
Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称 例数 百分比
脑栓塞 多病因 脑低灌注 腔隙性 血栓 出血 其他
心力衰竭 高血压 年龄(>70岁) 糖尿病 脑卒中与TIA 总分
1分 1分 1分 1分 2分 6分
脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性
CHADS2得分 0分 1分 2分 3分 4分 5分 6分 脑卒中发生率（/100人年） 1.2 2.8 3.6 6.4 8.0 17.0 44.0
围手术期脑卒中预防
240 39 34 32 4 4 54
62.1% 10.1% 8.8% 3.1% 1% 1% 13.9%
三、机制
围术期脑卒中以栓塞/梗塞为主，目前机制尚不明了， 可能与以下因素相关：
心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致 血管狭窄→缺血缺氧； 术中长时间低血压引起脑局部低灌注； 手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高→脑循环障碍 →缺血； 脂肪、空气、癌栓栓塞。 炎症因子？？？
围术期脑卒中
泸州医学院附属医院麻醉科 欧册华 2013.08
最新资料显示，世界范围内每年有 1500万人罹患脑卒中，死亡达570万，这 个数字每年以10%的速度上升。85%的脑 卒中患者在中低收入国家，包括中国在 内的亚洲国家是脑卒中的高危地区。
围术期：各种手术脑卒中的发生率
手术类型
普通外科手术
糖尿病增加脑卒中的发病率和死亡率（糖耐量受 损，血糖7.8～11.1mmol/L,脑卒中↑1倍，血糖大 于11.8mmol/L, ↑2倍）。 血脂异常→损伤血管内膜→血栓→栓塞。 阿司匹林TXA2与PG平衡，停4周，↑脑卒中风险。 盆腔炎的病人。
五、围手术期脑卒中的预防
术前评估（通常使用CHADS2评分系统 ） 事 件 评 分
脑卒中高血糖产生的原因:
（1）本身存在糖尿病。
（2）脑内机制与生理应激。
① 皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等分泌增加
② 血清胰岛素浓度下降，组织对胰岛素的敏感性下降
③ 糖调节中枢受损或受到影响
（3）医源性因素
① 含糖液输入过多② 糖皮质激素的使用
脑卒中急性期高血糖的处理
（1）血糖的控制： 降血糖的速度每小时3.3~5.6mmol/L 糖尿病患者:空腹6.7mmol/L,餐后10mmol/L 非糖尿病者：血糖控制在正常范围内。 （2）限制含糖液的输注 （3）病因的治疗
① 在3~6h内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。
③ 还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和 的改善血循环的治疗（如丹参、川弓嗪、三七、 银杏叶制剂等）、钙离子拮抗剂、低分子右旋 糖酐。 ④ 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂， 如能量制 剂、维生素制剂、胞二磷胆碱、激素、甘露醇。
⑤抗脑水肿降低颅内压，重症者宜用甘露醇、 速尿、甘油果糖、激素、伴有脑疝危象者须手 术减压。 ⑥加强护理，防治合并症。
术前 1、抗凝治疗:合并心房颤动或CHADS2评分 ≧2分时，需要采取华法林进行抗凝治疗，使国 际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0。CHADS2评 分1分时，华法林或阿司匹林均可使用。CHADS2 评分为0分时或华法林禁用者，阿司匹林推荐剂 量为81～325mg／d。
2、Larson等收集100名长期口服抗凝治疗的 栓塞高危病例，围术期采用中剂量华法林治疗 并维持INR 1.5～2.0。研究结果表明围术期脑 出血和／或栓塞事件减少，认为是安全的。
巴比妥类、吸入麻醉剂、丙泊酚。 此外，利多卡因、依托咪酯、氯胺酮等。
六、典型脑梗塞的治疗：
1. 急性期（1个月）
2. 恢复期（2~6个月）
3. 后遗症期（6个月以后）
1. 内） ② 不适于溶栓治疗者，可酌情降纤克栓酶、降纤酶） 抗凝（低分子肝素）抗血小板制剂等。
Chien等对3560名中国社区居民进行平均13.8 年的跟踪随访，分析结果表明；房颤发生率男性为 1.4%，女性为0.7%，房颤使脑卒中风险性↑4倍， 死亡风险性↑2倍。
（lnt J cardiol 2010.139(2)：173-180）
高血压是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒中风险 与血压升高呈正相关。
术中、术后
1、维持循环稳定：术中最佳血压水平目前有争议。 有研究表明CABG中： MAP80～100mmHg与50～ 60mmHg相比，脑卒中发生率明显降低。 Charlson等认为：术中血压应根据术前基础值 调控，血压波动超过术前值的20%，并且维持时间 长，则会使围手术期脑卒中率增加 。
2、麻醉药物的脑保护作用
2. 恢复期（2~6个月）
继续或调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，进 行规范化的康复治疗，包括认知、语言、肢体等 功能的康复。
3. 后遗症期（6个月以后）
谢谢
紧 贴 潮 流 精 益 求 精
3、控制高血压（降低风险20%-40%） 美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为 140∕90mmHg，合并糖尿病目标管理值为 130∕80mmHg（单用或合用降压药）。
脑梗塞高血压的处理
（1）当收缩压＜220mmHg和/或舒张压＜
120mmHg时，可密切观察，不降压治疗
除非有高血压脑病、主动脉夹层、急性
四、围术期脑卒中的危险因素
Magdy Selim对围术期脑卒中危险因素进行了如下归纳 （N.Eng L J Med 2007.356(5):706~713）术前危险因素
高龄（﹥70岁）； 女性（尤其是患有盆腔炎者）； 高血压、糖尿病、肾功能不全； （Cr﹥177umol∕L）、吸烟、COPD、外周血管疾病（冠 心病、心力衰竭）、收缩功能障碍（射血分数﹤40% ）、 脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄、升主动脉粥样硬化、术前 抗凝治疗突然中断。
肾衰、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要
紧急处理时。
（2）当收缩压≥220mmHg和/或舒张 ≥120mmHg时，谨慎使用降压药。
拉贝洛尔10~20mg/iv，1~2min
尼莫通30~60mg/次，静滴 下降10~15%为目标。
（3）当舒张压≥140mmHg时，建议立即静脉
使用速效降压药（硝酸甘油10~20mg，硝普钠
50mg/次，静滴 ）。
血压下降的目标：
（1）有HBP病史者： BP：180/100mmHg。 （2）无HBP病史者： BP：160~180/90~100mmHg。
4、控制血糖和降脂治疗 术前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)； 脑卒中↓0.5%； 推荐LDL值2.6mmol∕L（100ug∕dl)。
⑦在最初的12~24h内不宜用葡萄糖水， 可用 盐水或林格氏液。
（2）第二阶段（3~14天）
基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善血循 环、改善脑营养的药物或脑保护剂、抗脑水肿、 降颅内压等措施的延续。生命体征稳定者，尽早
行康复治疗。
（3）第三阶段（15~30天）
以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内 高压可停用脱水剂。用中药、针灸治疗。
脑卒中发生率
0.08%~ 2.0%
单纯冠脉搭桥术
外周血管手术 心脏瓣膜／冠脉搭桥术 主动脉瓣、二尖瓣换瓣术
2.0%
0.8%~ 3.0% 3.6% 5.4%
颈动脉内膜剥离术
2.71%~ 13.33%
一、概念
脑卒中是指急性起病，迅速出现并且持 续24小时以上的局限性或弥漫性脑功能缺失征 象的脑血管事件，是公认的围术期严重的并发 症之一，具有较高的病死率和致残率。
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围手术期脑卒中36例临床分析
２ ０， ０ （ ４ ８ ４７ ． ０ｌ １ ３ ）： ５
物 为 无 环 鸟苷 类 ，能 有 效 抑 制 病 毒 细 胞 内 Ｄ ＮＡ 复 制 及 合 成
作用 ， 而阻断 Ｄ 从 ＮＡ 复 制 ， 类 药 物分 子量 小 ， 溶 性 高 ， 此 脂 可 通 过 血 脑 屏 障 ， 骨 髓 抑 制 及 机 体 的 毒 性 等 不 良反 应 较 小 ， 对
岁 ， 均 （ ４ ４ ８ 岁 ， 龄 较 高 ； ０ 有 冠 心 病 ， ３ ３ 有 平 ７士 ．） 年 ５ ８．３
高 血 压 ，３ ３ 有 糖 尿 病 ，６ ６ 有 心 房 纤 颤 。 因 此 认 为 ３．３ １． ７ 高 龄 、 心 病 、 血 压 、 尿 病 、 房 纤 颤 等 脑 卒 中 常 见 危 险 冠 高 糖 心 因素 ， 可 能 为 围 手术 期卒 中 的 危 险 因 素 ］ 其 中血 糖 水 平 亦 。 对 围手 术 期 脑 卒 中 影 响 大 ， 糖 浓 度 ＞ ６ ５ 血 ． ５ｍｍｏ／ 时 ， ｌＬ 血 糖 浓 度 每升 高 １３ ． １ｍｍｏ／ ｌＬ就 会 使 围手 术 期 不 良事 件 风 险 增 高 ３ ４ ］ 。而 老 年 患 者 由 于存 在血 流 调节 功 能 障 碍 ， 生 发
参 考 文献
［ ３ 王 薇 ．病 毒性 脑 炎 ６ １ ４例 临床 特点 分 析 ｒ］ Ｊ ．中 国 误诊 学 杂 志 ，
ｃｐ ａｉｓ［］ ｅ ｒｔ ２ ０ ，５ （ ）６ ３ ｅｈ ｌｉ Ｊ．Ｒ ｖＰ ａ ， ０ ９ ９５ ： １． ｔ ［ ］ 刘 艳 ，吴 娟 ．儿 童病 毒 性 脑 炎 ２ ６例 分 析 ［ ］ 中 国误 诊 学 杂 ６ ２ Ｊ．
性 因子 ， 轻 水 肿 ， 定 溶 酶 体 系 统 而 防止 产 生 有 害物 质 。 减 稳
物 为 无 环 鸟苷 类 ，能 有 效 抑 制 病 毒 细 胞 内 Ｄ ＮＡ 复 制 及 合 成
作用 ， 而阻断 Ｄ 从 ＮＡ 复 制 ， 类 药 物分 子量 小 ， 溶 性 高 ， 此 脂 可 通 过 血 脑 屏 障 ， 骨 髓 抑 制 及 机 体 的 毒 性 等 不 良反 应 较 小 ， 对
岁 ， 均 （ ４ ４ ８ 岁 ， 龄 较 高 ； ０ 有 冠 心 病 ， ３ ３ 有 平 ７士 ．） 年 ５ ８．３
高 血 压 ，３ ３ 有 糖 尿 病 ，６ ６ 有 心 房 纤 颤 。 因 此 认 为 ３．３ １． ７ 高 龄 、 心 病 、 血 压 、 尿 病 、 房 纤 颤 等 脑 卒 中 常 见 危 险 冠 高 糖 心 因素 ， 可 能 为 围 手术 期卒 中 的 危 险 因 素 ］ 其 中血 糖 水 平 亦 。 对 围手 术 期 脑 卒 中 影 响 大 ， 糖 浓 度 ＞ ６ ５ 血 ． ５ｍｍｏ／ 时 ， ｌＬ 血 糖 浓 度 每升 高 １３ ． １ｍｍｏ／ ｌＬ就 会 使 围手 术 期 不 良事 件 风 险 增 高 ３ ４ ］ 。而 老 年 患 者 由 于存 在血 流 调节 功 能 障 碍 ， 生 发
参 考 文献
［ ３ 王 薇 ．病 毒性 脑 炎 ６ １ ４例 临床 特点 分 析 ｒ］ Ｊ ．中 国 误诊 学 杂 志 ，
ｃｐ ａｉｓ［］ ｅ ｒｔ ２ ０ ，５ （ ）６ ３ ｅｈ ｌｉ Ｊ．Ｒ ｖＰ ａ ， ０ ９ ９５ ： １． ｔ ［ ］ 刘 艳 ，吴 娟 ．儿 童病 毒 性 脑 炎 ２ ６例 分 析 ［ ］ 中 国误 诊 学 杂 ６ ２ Ｊ．
性 因子 ， 轻 水 肿 ， 定 溶 酶 体 系 统 而 防止 产 生 有 害物 质 。 减 稳
缺血性脑卒中围手术期护理查房、评估、要点
•至于基底动脉或双侧椎动脉闭塞，则是危及生命的严重脑 血管事件，会引起脑干梗死，患者会出现眩晕、呕吐、四 肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等 症状
缺血性脑卒中
一、缺血性脑卒中（脑梗死）
3.检查手段：CT(可排除出血影响)；MRI（发现早期梗死 灶）；DSA诊断及治疗的金标准
CT
MRI
体位宣教
必要时约束患者
二、术前准备： 围手术期护理要点（术前）
1. 完善各种常规检查和辅助检查 2. 术前禁食6h.禁饮4h，防止术中出现呕吐 3. 术前排干净大小便并于插管的对侧肢体建立留置针通道、备皮 保持手术区域的清洁干燥 4. 询问患者或家属是否有碘伏过敏和其他过敏史
围手术期护理要点（术中）
护理诊断及护理措施
护理诊断：
1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关 2.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关 3.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关 4.知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识有所了解。 5.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 6.潜在并发症：消化道应激性疾病
躯体活动障碍
护理措施
效果评价
患者及家属理解并配合疾 病治疗及护理过程
睡眠形态紊乱
护理措施
效果评价
护理目标 :患者睡 眠质量有所改善
1.提供安全方便的住院环境，保持病房明亮整洁，保 持病房灯光明暗适宜，拉好防护栏。协助患者保持舒 适体位防止肢体长时间受压，保持肢体功能位，鼓励 并教导患者进行康复锻炼。 2.协助患者做好生活护理，避免受凉。
缺血性脑卒中围手术期护理
1. 缺血性脑卒中 2. 病例介绍 3. 护理诊断及护理措施 4. 围手术期护理要点
————神经内科-xxx
缺血性脑卒中
缺血性脑卒中
一、缺血性脑卒中（脑梗死）
3.检查手段：CT(可排除出血影响)；MRI（发现早期梗死 灶）；DSA诊断及治疗的金标准
CT
MRI
体位宣教
必要时约束患者
二、术前准备： 围手术期护理要点（术前）
1. 完善各种常规检查和辅助检查 2. 术前禁食6h.禁饮4h，防止术中出现呕吐 3. 术前排干净大小便并于插管的对侧肢体建立留置针通道、备皮 保持手术区域的清洁干燥 4. 询问患者或家属是否有碘伏过敏和其他过敏史
围手术期护理要点（术中）
护理诊断及护理措施
护理诊断：
1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关 2.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关 3.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关 4.知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识有所了解。 5.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 6.潜在并发症：消化道应激性疾病
躯体活动障碍
护理措施
效果评价
患者及家属理解并配合疾 病治疗及护理过程
睡眠形态紊乱
护理措施
效果评价
护理目标 :患者睡 眠质量有所改善
1.提供安全方便的住院环境，保持病房明亮整洁，保 持病房灯光明暗适宜，拉好防护栏。协助患者保持舒 适体位防止肢体长时间受压，保持肢体功能位，鼓励 并教导患者进行康复锻炼。 2.协助患者做好生活护理，避免受凉。
缺血性脑卒中围手术期护理
1. 缺血性脑卒中 2. 病例介绍 3. 护理诊断及护理措施 4. 围手术期护理要点
————神经内科-xxx
缺血性脑卒中
围手术期脑卒中的研究进展_丁婷
4． 围手术期低血压： 低血压与脑卒中的关系尚不确切。大 多在手术中出现严重低血压的患者在术后并未发生脑卒中。在 心外手术术后出现脑卒中的患者中，只有 9% 的脑卒中原因可以 归结为低血压 导 致 的 大 脑 低 灌 注［20］。 而 一 些 针 对 其 他 种 类 手 术的研究则没有发现术中低血压和术后脑卒中的关联。
·7314·
中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 11 月第 6 卷第 22 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，November 15，2012，Vol． 6，No． 22
·综述·
围手术期脑卒中的研究进展
丁婷 王东信
脑卒中是一种罕见但是严重的术后并发症，患者可由于脑 卒中早期出现的脑水肿、颅内高压而脑死亡，或由于后续出现的 误吸、肺炎、代谢紊 乱、脓 毒 血 症 或 心 肌 梗 死 而 死 亡，预 后 极 差。 卒中被认为将是到 2020 年世界范围内致人死亡的第二大因素， 同时也是致患者出现远期神经功能残疾的首要因素［1］。在心脏 及大血管手术后，脑卒中的发生率在 2. 0% ～ 10. 0% ，而神经外 科手术后，脑卒中的发生率约为 2. 2% ～ 5. 2%［2］。多数研究均 围绕心脏及神经外科手术进行，对其他手术类型如普外、骨科及 泌尿科等手术的研究相对较少。
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 22． 056 作者单位： 100034 北京大学第一医院麻醉科 通讯作者： 王东信，Email： wangdongxin@ hotmail． com
慢性房颤患者 术 后 脑 卒 中 的 发 病 率 为 非 房 颤 患 者 的 2 倍［10］。 主动脉粥样硬化也被视为围手术期脑卒中的独立危险因素，特 别是对于那些行心脏大血管手术的患者。如果患者存在颈动脉 斑块，卒中风险增加，因为动脉斑块处易生血栓，斑块也可脱落， 随血流进入颅内血管造成脑梗死，上述风险不仅针对心脏及颈 动脉手术，对于其他类型手术同样适用［11］。
·7314·
中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 11 月第 6 卷第 22 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，November 15，2012，Vol． 6，No． 22
·综述·
围手术期脑卒中的研究进展
丁婷 王东信
脑卒中是一种罕见但是严重的术后并发症，患者可由于脑 卒中早期出现的脑水肿、颅内高压而脑死亡，或由于后续出现的 误吸、肺炎、代谢紊 乱、脓 毒 血 症 或 心 肌 梗 死 而 死 亡，预 后 极 差。 卒中被认为将是到 2020 年世界范围内致人死亡的第二大因素， 同时也是致患者出现远期神经功能残疾的首要因素［1］。在心脏 及大血管手术后，脑卒中的发生率在 2. 0% ～ 10. 0% ，而神经外 科手术后，脑卒中的发生率约为 2. 2% ～ 5. 2%［2］。多数研究均 围绕心脏及神经外科手术进行，对其他手术类型如普外、骨科及 泌尿科等手术的研究相对较少。
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 22． 056 作者单位： 100034 北京大学第一医院麻醉科 通讯作者： 王东信，Email： wangdongxin@ hotmail． com
慢性房颤患者 术 后 脑 卒 中 的 发 病 率 为 非 房 颤 患 者 的 2 倍［10］。 主动脉粥样硬化也被视为围手术期脑卒中的独立危险因素，特 别是对于那些行心脏大血管手术的患者。如果患者存在颈动脉 斑块，卒中风险增加，因为动脉斑块处易生血栓，斑块也可脱落， 随血流进入颅内血管造成脑梗死，上述风险不仅针对心脏及颈 动脉手术，对于其他类型手术同样适用［11］。
卒中高龄患者全麻手术的围术期血压管理
▪ 对于合并脑卒中的高龄全麻患者的血压管理目前存在不确定性。 一项涉及301例患者、9项研究的分析报告称，68%的非心脏手术 围术期脑卒中是由于脑血管血栓形成，16%是由于栓塞，5%是由 于脑出血。
▪ 经历急性缺血性卒中的患者，麻醉前往往有较高的血压基线，全身麻醉 诱导后容易发生低血压，可能会再次诱发缺血性病变。麻醉管理时，需 要积极的血压管理。
急性缺血性卒中患者术中的血压管理
▪ Davis等人于2012年发表在Anesthesiology的回顾性研究，分析急性缺 血性卒中后血管内治疗全身麻醉与不良预后之间的关系。
▪ 六年期间收治的有改良Rankin评分的患者96例纳入研究，其中48例接 受全身麻醉，48例接受局部麻醉。
▪ 结果良好率全麻组为15%，局麻组为60%。局部麻醉、收缩压＞ 140mmHg和低基线脑卒中评分是良好神经预后的独立预测因素。
▪ 由此得出结论，收缩压＜140mmHg和全身麻醉是急性脑卒中需要血管 内治疗神经系统预后不良的预测因素。
围术期脑卒中现状及危险因素
▪ 2017年，JAMA Cardiology发表一项研究，研究者发现从2004年 到2013年的十年间，美国进行重大非心脏手术患者的死亡率和急 性心肌梗死发生率有所降低，但是围术期缺血性卒中的发生有所 增加。
▪ 美国围手术期脑卒中的总发生率为0.33%~0.46%。随年龄增长， 发生频率最高的是神经外科、血管外科和心脏外科等手术，除此 之外，围术期脑卒中也是其他外科手术的不良后果。
▪ 合并陈旧性脑梗死高龄患者，往往合并多重基础疾病，全身心血 管功能处于脆弱平衡状态。术前降压药物的影响，全身麻醉药物 对高龄脆弱脏器的自主循环调节功能的损害，围术期停用抗血小 板药物或抗凝剂及术后制动可加重手术所致的高凝状态。
▪ 经历急性缺血性卒中的患者，麻醉前往往有较高的血压基线，全身麻醉 诱导后容易发生低血压，可能会再次诱发缺血性病变。麻醉管理时，需 要积极的血压管理。
急性缺血性卒中患者术中的血压管理
▪ Davis等人于2012年发表在Anesthesiology的回顾性研究，分析急性缺 血性卒中后血管内治疗全身麻醉与不良预后之间的关系。
▪ 六年期间收治的有改良Rankin评分的患者96例纳入研究，其中48例接 受全身麻醉，48例接受局部麻醉。
▪ 结果良好率全麻组为15%，局麻组为60%。局部麻醉、收缩压＞ 140mmHg和低基线脑卒中评分是良好神经预后的独立预测因素。
▪ 由此得出结论，收缩压＜140mmHg和全身麻醉是急性脑卒中需要血管 内治疗神经系统预后不良的预测因素。
围术期脑卒中现状及危险因素
▪ 2017年，JAMA Cardiology发表一项研究，研究者发现从2004年 到2013年的十年间，美国进行重大非心脏手术患者的死亡率和急 性心肌梗死发生率有所降低，但是围术期缺血性卒中的发生有所 增加。
▪ 美国围手术期脑卒中的总发生率为0.33%~0.46%。随年龄增长， 发生频率最高的是神经外科、血管外科和心脏外科等手术，除此 之外，围术期脑卒中也是其他外科手术的不良后果。
▪ 合并陈旧性脑梗死高龄患者，往往合并多重基础疾病，全身心血 管功能处于脆弱平衡状态。术前降压药物的影响，全身麻醉药物 对高龄脆弱脏器的自主循环调节功能的损害，围术期停用抗血小 板药物或抗凝剂及术后制动可加重手术所致的高凝状态。
3_围术期脑卒中
1、有症状的重度颈动脉狭窄患者（狭窄＞70%），择期手术 前必须放置颈动脉支架或接受颈动脉内膜剥脱术。
2、颈动脉狭窄小于50%有症状的狭窄不宜血管再通术。 3、无症状的颈动脉狭窄是否需再血管化？还存在争议，但狭
窄超过60%还是建议先行血管再通术。
（欧洲血管外科指南（2009年）狭窄＜50%的有症状患者禁忌实施颈动脉血管内膜剥脱术。 预防脑卒中的治疗措施：戒烟、控制血压、房颤患者实施抗凝、使用降脂药物和抗血小板 药物。）
围术期房颤的管理
1、已接受抗心律失常药物或控制心率药物治疗的房 颤患者围术期应持续原有治疗。必要时可静脉用药。
2、电解质紊乱和脱水会增加房颤风险，导致严重心 律不齐，围术期应注意纠正水电解质平衡。
预防和处理
脑卒中后择期手术时机选择
1、 急性脑卒中脑血管的自我调节功能受损，脑血流量 被动地依赖于灌注压。即使轻度的低血压也可能使受 损的大脑损伤加重。
2、 择期手术前应该使脑血管的自我调节功能尽可能恢 复，减轻炎症反应。
3、 非急诊手术应延期至脑卒中后1-3个月。如需急诊 手术，应先行经颅Doppler或神经生理学检查术，了解 脑缺血的情况。
危险因素分析（二）
手术类型
1、髋关节成形术和外周血管手术围术期脑卒中发生率 高于膝关节成形术或普外科手术。
2、头颈部手术脑卒中风险增加0.2–5%。
3、影响脑灌注的操作也增加脑卒中的风险。
4、沙滩椅位肩关节术中体位性低血压、颈部过度屈曲 导致脑血流降低，促使血栓形成，可能发生脑卒中 和缺血性脊髓损伤。
Incidence of perioperative stroke after neck dissection for head and neck cancer: A regional outcome analysis. Ann Surg 2004; 239:428 –31 Cerebral ischemia during shoulder sur-gery in the upright position: A case series. J Clin Anesth 2005; 17:463–9 Prevalence of cerebrovascular events during shoulder surgery and association with patient position. Orthopedics 2009; 32:256
2、颈动脉狭窄小于50%有症状的狭窄不宜血管再通术。 3、无症状的颈动脉狭窄是否需再血管化？还存在争议，但狭
窄超过60%还是建议先行血管再通术。
（欧洲血管外科指南（2009年）狭窄＜50%的有症状患者禁忌实施颈动脉血管内膜剥脱术。 预防脑卒中的治疗措施：戒烟、控制血压、房颤患者实施抗凝、使用降脂药物和抗血小板 药物。）
围术期房颤的管理
1、已接受抗心律失常药物或控制心率药物治疗的房 颤患者围术期应持续原有治疗。必要时可静脉用药。
2、电解质紊乱和脱水会增加房颤风险，导致严重心 律不齐，围术期应注意纠正水电解质平衡。
预防和处理
脑卒中后择期手术时机选择
1、 急性脑卒中脑血管的自我调节功能受损，脑血流量 被动地依赖于灌注压。即使轻度的低血压也可能使受 损的大脑损伤加重。
2、 择期手术前应该使脑血管的自我调节功能尽可能恢 复，减轻炎症反应。
3、 非急诊手术应延期至脑卒中后1-3个月。如需急诊 手术，应先行经颅Doppler或神经生理学检查术，了解 脑缺血的情况。
危险因素分析（二）
手术类型
1、髋关节成形术和外周血管手术围术期脑卒中发生率 高于膝关节成形术或普外科手术。
2、头颈部手术脑卒中风险增加0.2–5%。
3、影响脑灌注的操作也增加脑卒中的风险。
4、沙滩椅位肩关节术中体位性低血压、颈部过度屈曲 导致脑血流降低，促使血栓形成，可能发生脑卒中 和缺血性脊髓损伤。
Incidence of perioperative stroke after neck dissection for head and neck cancer: A regional outcome analysis. Ann Surg 2004; 239:428 –31 Cerebral ischemia during shoulder sur-gery in the upright position: A case series. J Clin Anesth 2005; 17:463–9 Prevalence of cerebrovascular events during shoulder surgery and association with patient position. Orthopedics 2009; 32:256
围术期脑卒中
ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: Indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg ; 37:1–19
Secondary stroke prevention. Nat Rev Neurol ; 6:477– 86
其它抗高血压药和抗交感神经药品如可乐定、 右美托咪定，是否增加脑卒中发生率还不十分 清楚，需行更多临床观察与研究。
围术期应用这些药品可能使脑组织对缺血敏感性增加。 围术期低血容量和血液丢失减弱了脑组织对低血压代偿机制。
围术期脑卒中
22/40经典病例来自女, 75岁，左侧乳腺癌，有高血压病史25年，平时口服降压药 治疗，入室前血压142.5/90mmHg。入室后选取静吸复合全 麻，行左乳腺癌根治术。术中血压波动显著，收缩压( SBP) 为105～210mmHg，舒张压(DBP)为90～120mmHg。术毕 停用麻醉药后，患者呼吸很快恢复，但清醒延迟，呼之能睁 眼，但一直无应答。术后3小时患者意识清楚，但表现失语、 右侧偏瘫，肌力0级，巴氏征、霍夫曼氏征阳性。左侧面瘫， 头颅CT示:额、顶、颞叶脑组织液化，考虑脑栓塞。
1、心源性血栓脱落，并随血流到达脑部； 2、慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等原因造成血 管狭窄（缺血缺氧）； 3、手术中长时间低血压和血流迟缓引发脑局部低灌注； 4、手术创伤或组织损伤致血液粘滞度增高（脑循环障碍→缺血）； 5、手术及麻醉刺激，造成血压急剧升高或降低波动； 6、脂肪、空气、癌栓栓塞。
围术期脑卒中
3/40
❖ 围术期脑卒中普通发生在术后第二天， 只有 5.8%脑卒中发生在术中。
❖ 围术期脑卒中通常预后不良。65岁以上患者， 脑卒中发病率和死亡率显著增高。
围术期脑卒中
高血压：高血压患者发生卒中的 风险增加
吸烟：吸烟者发生卒中的风险增 加
肥胖：肥胖者发生卒中的风险增 加
家族史：有卒中家族史的患者， 发生卒中的风险增加
糖尿病：糖尿病患者发生卒中的 风险增加
心脏病：心脏病患者发生卒中的 风险增加
饮酒：饮酒者发生卒中的风险增 加
缺乏运动：缺乏运动者发生卒中 的风险增加
其他：其他可能导致卒中的疾病， 如高脂血症、动脉粥样硬化等
06
术前脑卒中：手术前发生的 脑卒中，如术前高血压、糖 尿病等引起的脑卒中。
发病原因
手术创伤：手术过程中对脑组织 01 的损伤
血流动力学改变：手术过程中血 02 压、血流速度等变化
血液高凝状态：手术过程中血液 03 处于高凝状态，容易形成血栓
遗传因素：某些遗传因素可能导 04 致围术期脑卒中的发生
围术期脑卒中的预 后通常较差，患者
2 可能出现残疾、认 知功能障碍、生活 质量下降等问题。
围术期脑卒中的预 后还与治疗措施有
3 关，及时、有效的 治疗可以改善患者 的预后。
围术期脑卒中的预 后还与患者的心理
4 状态有关，积极、 乐观的心理状态有 助于改善患者的预 后。
对患者生活质量的影响
脑卒中后遗症：可能导致患者肢体功能 障碍、语言障碍等，影响日常生活
临床表现
● 意识障碍：患者可能出现意识模糊、昏迷等症状 ● 肢体无力：患者可能出现一侧肢体无力或瘫痪等症状 ● 语言障碍：患者可能出现说话含糊不清、理解力下降等症状 ● 头痛、头晕：患者可能出现头痛、头晕等症状 ● 视觉障碍：患者可能出现视野缺损、视力下降等症状 ● 感觉障碍：患者可能出现感觉异常、感觉缺失等症状 ● 运动障碍：患者可能出现运动功能障碍等症状 ● 认知障碍：患者可能出现认知功能下降等症状 ● 情绪障碍：患者可能出现情绪波动、焦虑、抑郁等症状 ● 其他症状：患者可能出现其他与脑卒中相关的症状，如恶心、呕吐、耳鸣等
吸烟：吸烟者发生卒中的风险增 加
肥胖：肥胖者发生卒中的风险增 加
家族史：有卒中家族史的患者， 发生卒中的风险增加
糖尿病：糖尿病患者发生卒中的 风险增加
心脏病：心脏病患者发生卒中的 风险增加
饮酒：饮酒者发生卒中的风险增 加
缺乏运动：缺乏运动者发生卒中 的风险增加
其他：其他可能导致卒中的疾病， 如高脂血症、动脉粥样硬化等
06
术前脑卒中：手术前发生的 脑卒中，如术前高血压、糖 尿病等引起的脑卒中。
发病原因
手术创伤：手术过程中对脑组织 01 的损伤
血流动力学改变：手术过程中血 02 压、血流速度等变化
血液高凝状态：手术过程中血液 03 处于高凝状态，容易形成血栓
遗传因素：某些遗传因素可能导 04 致围术期脑卒中的发生
围术期脑卒中的预 后通常较差，患者
2 可能出现残疾、认 知功能障碍、生活 质量下降等问题。
围术期脑卒中的预 后还与治疗措施有
3 关，及时、有效的 治疗可以改善患者 的预后。
围术期脑卒中的预 后还与患者的心理
4 状态有关，积极、 乐观的心理状态有 助于改善患者的预 后。
对患者生活质量的影响
脑卒中后遗症：可能导致患者肢体功能 障碍、语言障碍等，影响日常生活
临床表现
● 意识障碍：患者可能出现意识模糊、昏迷等症状 ● 肢体无力：患者可能出现一侧肢体无力或瘫痪等症状 ● 语言障碍：患者可能出现说话含糊不清、理解力下降等症状 ● 头痛、头晕：患者可能出现头痛、头晕等症状 ● 视觉障碍：患者可能出现视野缺损、视力下降等症状 ● 感觉障碍：患者可能出现感觉异常、感觉缺失等症状 ● 运动障碍：患者可能出现运动功能障碍等症状 ● 认知障碍：患者可能出现认知功能下降等症状 ● 情绪障碍：患者可能出现情绪波动、焦虑、抑郁等症状 ● 其他症状：患者可能出现其他与脑卒中相关的症状，如恶心、呕吐、耳鸣等
围手术期脑卒中的预防
术前：筛查干预 术中 术后 抗栓药物管理
抗栓治疗的药物
抗血小板：ASA、氯吡格雷等 抗凝：华法林、肝素、低分子肝素、新型
抗凝药物
手术！
血栓？ 出血？
术前评估ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心脑血管风险 手术出血风险
心脑血管风险
低危 A ① PCI、金属裸支架（BMS）置入或 冠脉搭桥术（ CABG ）后 >6 个月 ② ACS 或 MI > 6 个月 ③ 合并后遗症的脑卒中后 >12 个月，无后遗症的脑卒中后 >6 个月 中危 B ① MI、PCI+BMS 置入、CABG 术后、无后遗症的脑卒中后 6-24 周（有合并症/高危因素/糖 尿病或低 LVEF 6 ～12 个月） ②药物洗脱支架(DES) 置入后 >12 个月 ③ 高风险支架（长支架（>36mm）、近端支架、多枚支架、支架内重复支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架
服用抗血小板单药病人药物管理策略
出血风 险低的小手术，可以不停用抗血小板药物 服用阿 司匹林单药的病人：①心血管事件低危者，术前 7～10
d 停 用，术后 24 h 恢复。 ②心血管事件中至高危者，可不停 药，但需注意出血风险。 ③术中血流动力学很难控制者，术前 可考虑暂时停用阿司匹林治疗 服用 P2Y12 阻滞剂单 药的病人，如不伴严重心血管缺血风险， 可考虑停用替格 瑞洛或氯吡格雷 5 d 后再手术， 或停用普拉格 雷7 d 后再 手术
） ④ 其他：糖尿病、低左室射血分数、既往支架内血栓形成、恶性肿瘤所致高凝状态。 高危 C ① MI、PCI、BMS 置入或 CABG 术后 <6 周； ② 高风险 DES 置入后 <12 个月； ③ 脑卒中 <2 周
抗栓治疗的药物
抗血小板：ASA、氯吡格雷等 抗凝：华法林、肝素、低分子肝素、新型
抗凝药物
手术！
血栓？ 出血？
术前评估ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心脑血管风险 手术出血风险
心脑血管风险
低危 A ① PCI、金属裸支架（BMS）置入或 冠脉搭桥术（ CABG ）后 >6 个月 ② ACS 或 MI > 6 个月 ③ 合并后遗症的脑卒中后 >12 个月，无后遗症的脑卒中后 >6 个月 中危 B ① MI、PCI+BMS 置入、CABG 术后、无后遗症的脑卒中后 6-24 周（有合并症/高危因素/糖 尿病或低 LVEF 6 ～12 个月） ②药物洗脱支架(DES) 置入后 >12 个月 ③ 高风险支架（长支架（>36mm）、近端支架、多枚支架、支架内重复支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架
服用抗血小板单药病人药物管理策略
出血风 险低的小手术，可以不停用抗血小板药物 服用阿 司匹林单药的病人：①心血管事件低危者，术前 7～10
d 停 用，术后 24 h 恢复。 ②心血管事件中至高危者，可不停 药，但需注意出血风险。 ③术中血流动力学很难控制者，术前 可考虑暂时停用阿司匹林治疗 服用 P2Y12 阻滞剂单 药的病人，如不伴严重心血管缺血风险， 可考虑停用替格 瑞洛或氯吡格雷 5 d 后再手术， 或停用普拉格 雷7 d 后再 手术
） ④ 其他：糖尿病、低左室射血分数、既往支架内血栓形成、恶性肿瘤所致高凝状态。 高危 C ① MI、PCI、BMS 置入或 CABG 术后 <6 周； ② 高风险 DES 置入后 <12 个月； ③ 脑卒中 <2 周
PCI围手术期并发脑卒中抗栓策略
适量运动
根据个体情况选择合适的 运动方式，如散步、游泳 等，以增强心肺功能和血 液循环。
03 PCI围手术期并发脑卒中 的诊断与治疗
诊断方法与标准
诊断方法
通过临床表现、影像学检查和实验室 检查等手段，综合评估患者是否存在 PCI围手术期并发脑卒中的风险。
诊断标准
符合国际通用的脑卒中诊断标准，如 TOAST分型或ASCO分类，同时排除 其他可能导致类似症状的疾病。
以降低血栓形成的风险。
康复治疗与二级预防
康复治疗
对患者进行针对性的康复训练，包括物理疗法、作业疗法等 ，以促进患者肢体功能和认知功能的恢复。
二级预防
针对患者的具体情况，制定个性化的二级预防方案，包括调 整生活方式、控制危险因素、定期复查等，以降低脑卒中的 复发风险。
04 PCI围手术期并发脑卒中 的护理与患者教育
疾病知识
向患者及家属介绍PCI围手术期 并发脑卒中的原因、治疗方法 和预后，提高患者的认知水平 。
抗栓药物使用
指导患者正确使用抗栓药物， 包括药物的种类、剂量、使用 时间和注意事项等。
生活方式调整
建议患者保持良好的生活习惯 ，包括戒烟、限酒、合理饮食 、适量运动等。
心理支持
关注患者的心理状态，给予必 要的心理疏导和支持，帮助患
未来将有更多新型抗栓药物进入临床 试验阶段，为患者提供更多治疗选择。
加强PCI围手术期并发脑卒中的预防 工作，提高患者生存率和生存质量。
联合治疗策略的推广
优化现有的抗栓药物联合治疗方案， 提高治疗效果，降低并发症风险。
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急性期治疗
溶栓治疗
对于发病时间在一定范围内的患 者，可采用溶栓药物如尿激酶或 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）进行溶栓治疗，以尽快恢复
围术期脑卒中
血压下ห้องสมุดไป่ตู้的目标：
（1）有HBP病史者： BP：180/100mmHg。
（2）无HBP病史者： BP：160~180/90~100mmHg。
4、控制血糖和降脂治疗 术前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)； 脑卒中↓0.5%； 推荐LDL值2.6mmol∕L（100ug∕dl)。
（2）当收缩压≥220mmHg和/或舒张 ≥120mmHg时，谨慎使用降压药。
拉贝洛尔10~20mg/iv，1~2min 尼莫通30~60mg/次，静滴 下降10~15%为目标。
（3）当舒张压≥140mmHg时，建议立即静脉 使用速效降压药（硝酸甘油10~20mg，硝普钠 50mg/次，静滴 ）。
3、控制高血压（降低风险20%-40%）
美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为 140∕90mmHg，合并糖尿病目标管理值为 130∕80mmHg（单用或合用降压药）。
脑梗塞高血压的处理
（1）当收缩压＜220mmHg和/或舒张压＜ 120mmHg时，可密切观察，不降压治疗 除非有高血压脑病、主动脉夹层、急性 肾衰、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要 紧急处理时。
大量的影像学和回顾研究资料表明：围术 期脑卒中以缺血和栓塞为主。
Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称 脑栓塞 多病因 脑低灌注 腔隙性
血栓 出血 其他
例数 240 39 34 32
4 4 54
百分比 62.1% 10.1% 8.8% 3.1%
1% 1% 13.9%
三、机制
围术期脑卒中以栓塞/梗塞为主，目前机制尚不明了， 可能与以下因素相关：
脑卒中发生率