2016年围术期脑卒中(翻译版)
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2016ASA成人脑卒中康复治疗指南解读
FUNDING/SUPPORT: Shanghai Three-year Action Plan to Further Accelerate the Development of Traditional Chinese Medicine (No. ZY3-FWMS-2-1012); Academic
KEY WORDS: Stroke; Rehabilitation; Guideline; Expert consensus; American Heart Association; American Stroke Association
To cite: ZHAN Q, WANG LJ. Interpretation on 2016 AHA/ASA Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. J Neurol and Neurorehabil, 2017, 13(1):1-9.
CONFLICT OF INTEREST: The authors have no conflicts of interest to disclose. Received Feb. 14, 2017; accepted for publication March. 1, 2017 Copyright © 2017 by Journal of Neurology and Neurorehabilitation
关键词 ：卒中 ；康复 ；指南 ；专家共识 ；美国心脏协会 ；美国卒中协会
詹 青，王丽晶 . 2016 AHA/ASA 成人脑卒中康复治疗指南解读 [J]. 神经病学与神经康复学杂志 , 2017, 13(1):1-9.
通信作者 詹 青
E-MAIL zhanqing@
KEY WORDS: Stroke; Rehabilitation; Guideline; Expert consensus; American Heart Association; American Stroke Association
To cite: ZHAN Q, WANG LJ. Interpretation on 2016 AHA/ASA Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. J Neurol and Neurorehabil, 2017, 13(1):1-9.
CONFLICT OF INTEREST: The authors have no conflicts of interest to disclose. Received Feb. 14, 2017; accepted for publication March. 1, 2017 Copyright © 2017 by Journal of Neurology and Neurorehabilitation
关键词 ：卒中 ；康复 ；指南 ；专家共识 ；美国心脏协会 ；美国卒中协会
詹 青，王丽晶 . 2016 AHA/ASA 成人脑卒中康复治疗指南解读 [J]. 神经病学与神经康复学杂志 , 2017, 13(1):1-9.
通信作者 詹 青
E-MAIL zhanqing@
围术期脑卒中
术中危险因素
手术类型； 麻醉方式； 手术持续时间； 在主动脉粥样硬化部位进行手术操作； 心率失常； 高血糖； 低血压； 高血压。
术后危险因素
心力衰竭； 低射血分数（﹤40% ）； 心肌梗死； 心律失常（房颤）； 脱水； 失血； 高血糖。
最近研究报告，25%的脑栓塞为心源性，其中 绝大多数由房颤引起。
二、流行病学资料
围术期脑卒中的发生与手术部位、类型、 复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险性大， 急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术。 大量的影像学和回顾研究资料表明：围术
期脑卒中以缺血和栓塞为主。
Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称 例数 百分比
脑栓塞 多病因 脑低灌注 腔隙性 血栓 出血 其他
心力衰竭 高血压 年龄(>70岁) 糖尿病 脑卒中与TIA 总分
1分 1分 1分 1分 2分 6分
脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性
CHADS2得分 0分 1分 2分 3分 4分 5分 6分 脑卒中发生率（/100人年） 1.2 2.8 3.6 6.4 8.0 17.0 44.0
围手术期脑卒中预防
240 39 34 32 4 4 54
62.1% 10.1% 8.8% 3.1% 1% 1% 13.9%
三、机制
围术期脑卒中以栓塞/梗塞为主，目前机制尚不明了， 可能与以下因素相关：
心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致 血管狭窄→缺血缺氧； 术中长时间低血压引起脑局部低灌注； 手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高→脑循环障碍 →缺血； 脂肪、空气、癌栓栓塞。 炎症因子？？？
对围术期脑卒中的再认识
术前抗凝药物管理
▪ 对于心血管手术，术后早期使用阿司匹林可减少心脑肾等脏器的 缺血性风险（N Engl J Med，2002）；但是对于非心血管手术， POISE-2研究表明术前和术后早期使用阿司匹林对血栓事件发生 率没有影响，出血事件反而增加（N Engl J Med，2014）。
▪ 一项荟萃分析显示，围术期对非心脏手术患者行抗血小板治疗， 虽对血栓事件的发生影响不大，但出血风险较小，这提示我们对 一些不能中止抗血小板治疗的患者，围术期继续抗血小板治疗是 安全的。
术后管理
▪ 对于符合条件的脑卒中患者，静脉阿替普酶溶栓越早越好（0～3 小时）；3～4.5小时内静脉阿替普酶治疗弱推荐；症状发作超过 4.5小时的AIS，不推荐静脉阿替普酶治疗；但也有研究显示，即 使在6小时内进行溶栓治疗，也可显示临床获益。
术后管理
▪ 目前，导管取栓在一些“精选”的病例（前循环近端血管闭塞，梗 死灶小，侧支循环中等-良好）中显示了良好的效果，改善了患者 预后，降低了死亡率。
▪ 总之，目前主流观点推荐，既往使用过β受体阻滞剂的患者围术期 可以继续应用，而既往没有使用过β受体阻滞剂的患者，不主张大 剂量应用。
术后管理
▪ 仅5%～15%的脑卒中发生在术中，大多数发生在术后至少24小时， 因此，麻醉科医生和手术医生均应当重视高危患者可能发生的术 后脑卒中。当急性缺血性脑卒中（AIS）发生后，我们应权衡溶栓 治疗的出血与获益。
流行病学
▪ 围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与 手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。单纯脑卒中患 者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于无临床显著神经功能受损症状与体征，或神经受损 症状非缺血病灶引起，但神经影像学检查有异常改变，其发病率 8.9%～32.5%不等，远高于非隐匿性脑卒中。
围术期缺血性脑卒中处理护理课件
对于由颅内动脉瘤引起的缺血性脑卒中，可采用夹闭或栓塞术来消 除动脉瘤，防止再次出血。
其他治疗手段
溶栓治疗
在脑卒中发生后的一段时间内， 通过药物溶解血栓，恢复脑部供血。
机械取栓
使用特殊的器械将血栓从血管内取 出，以恢复脑部供血。
颈动脉压迫试验
通过压迫颈动脉来模拟缺血性脑卒 中的发生，用于评估患者的脑部耐 受能力。
对患者进行全面的术前评 估，了解患者的基础疾病、 生活习惯、家族史等，识 别高危因素。
控制基础疾病
对高血压、糖尿病、高血 脂等基础疾病进行控制， 调整患者身体状况，降低 脑卒中风险。
术前准备
确保患者术前禁食、禁水、 备皮等准备工作到位，避 免因操作不当引发脑卒中。
术中监测与控制
监测生命体征
在手术过程中密切监测患 者的生命体征，包括血压、 心率、血氧饱和度等，及 时发现异常情况。
VS
预防复发包括控制危险因素、规律服 药和定期复查等。健康指导则涉及调 整生活方式、饮食习惯和心理调适等 方面的知识，帮助患者建立健康的生 活习惯，降低再发风险。同时，应对 患者及其家属进行相关知识的普及， 提高他们对疾病的认识和自我管理能 力。
THANKS
感谢您的观看
观察病情变化
观察患者意识状态、肢体活动情况及语言表达能力，及时发现并 处理病情变化。
预防并发症
注意预防术后出血、感染等并发症的发生，保持呼吸道通畅，协 助患者进行早期康复训练。
05
围术期缺血性脑卒
中的康复与预后
康复训练与护理
有效的康复训练和护理对围术期缺血性脑卒中患者的恢复至 关重要。
康复训练包括物理疗法、作业疗法和语言疗法等，旨在帮助 患者恢复肢体功能、日常生活能力和语言表达能力。护理方 面应关注患者的病情监测、心理支持和日常生活照顾，确保 患者在康复过程中得到全面的照顾。
其他治疗手段
溶栓治疗
在脑卒中发生后的一段时间内， 通过药物溶解血栓，恢复脑部供血。
机械取栓
使用特殊的器械将血栓从血管内取 出，以恢复脑部供血。
颈动脉压迫试验
通过压迫颈动脉来模拟缺血性脑卒 中的发生，用于评估患者的脑部耐 受能力。
对患者进行全面的术前评 估，了解患者的基础疾病、 生活习惯、家族史等，识 别高危因素。
控制基础疾病
对高血压、糖尿病、高血 脂等基础疾病进行控制， 调整患者身体状况，降低 脑卒中风险。
术前准备
确保患者术前禁食、禁水、 备皮等准备工作到位，避 免因操作不当引发脑卒中。
术中监测与控制
监测生命体征
在手术过程中密切监测患 者的生命体征，包括血压、 心率、血氧饱和度等，及 时发现异常情况。
VS
预防复发包括控制危险因素、规律服 药和定期复查等。健康指导则涉及调 整生活方式、饮食习惯和心理调适等 方面的知识，帮助患者建立健康的生 活习惯，降低再发风险。同时，应对 患者及其家属进行相关知识的普及， 提高他们对疾病的认识和自我管理能 力。
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观察病情变化
观察患者意识状态、肢体活动情况及语言表达能力，及时发现并 处理病情变化。
预防并发症
注意预防术后出血、感染等并发症的发生，保持呼吸道通畅，协 助患者进行早期康复训练。
05
围术期缺血性脑卒
中的康复与预后
康复训练与护理
有效的康复训练和护理对围术期缺血性脑卒中患者的恢复至 关重要。
康复训练包括物理疗法、作业疗法和语言疗法等，旨在帮助 患者恢复肢体功能、日常生活能力和语言表达能力。护理方 面应关注患者的病情监测、心理支持和日常生活照顾，确保 患者在康复过程中得到全面的照顾。
3_围术期脑卒中
1、有症状的重度颈动脉狭窄患者（狭窄＞70%），择期手术 前必须放置颈动脉支架或接受颈动脉内膜剥脱术。
2、颈动脉狭窄小于50%有症状的狭窄不宜血管再通术。 3、无症状的颈动脉狭窄是否需再血管化？还存在争议，但狭
窄超过60%还是建议先行血管再通术。
（欧洲血管外科指南（2009年）狭窄＜50%的有症状患者禁忌实施颈动脉血管内膜剥脱术。 预防脑卒中的治疗措施：戒烟、控制血压、房颤患者实施抗凝、使用降脂药物和抗血小板 药物。）
围术期房颤的管理
1、已接受抗心律失常药物或控制心率药物治疗的房 颤患者围术期应持续原有治疗。必要时可静脉用药。
2、电解质紊乱和脱水会增加房颤风险，导致严重心 律不齐，围术期应注意纠正水电解质平衡。
预防和处理
脑卒中后择期手术时机选择
1、 急性脑卒中脑血管的自我调节功能受损，脑血流量 被动地依赖于灌注压。即使轻度的低血压也可能使受 损的大脑损伤加重。
2、 择期手术前应该使脑血管的自我调节功能尽可能恢 复，减轻炎症反应。
3、 非急诊手术应延期至脑卒中后1-3个月。如需急诊 手术，应先行经颅Doppler或神经生理学检查术，了解 脑缺血的情况。
危险因素分析（二）
手术类型
1、髋关节成形术和外周血管手术围术期脑卒中发生率 高于膝关节成形术或普外科手术。
2、头颈部手术脑卒中风险增加0.2–5%。
3、影响脑灌注的操作也增加脑卒中的风险。
4、沙滩椅位肩关节术中体位性低血压、颈部过度屈曲 导致脑血流降低，促使血栓形成，可能发生脑卒中 和缺血性脊髓损伤。
Incidence of perioperative stroke after neck dissection for head and neck cancer: A regional outcome analysis. Ann Surg 2004; 239:428 –31 Cerebral ischemia during shoulder sur-gery in the upright position: A case series. J Clin Anesth 2005; 17:463–9 Prevalence of cerebrovascular events during shoulder surgery and association with patient position. Orthopedics 2009; 32:256
2、颈动脉狭窄小于50%有症状的狭窄不宜血管再通术。 3、无症状的颈动脉狭窄是否需再血管化？还存在争议，但狭
窄超过60%还是建议先行血管再通术。
（欧洲血管外科指南（2009年）狭窄＜50%的有症状患者禁忌实施颈动脉血管内膜剥脱术。 预防脑卒中的治疗措施：戒烟、控制血压、房颤患者实施抗凝、使用降脂药物和抗血小板 药物。）
围术期房颤的管理
1、已接受抗心律失常药物或控制心率药物治疗的房 颤患者围术期应持续原有治疗。必要时可静脉用药。
2、电解质紊乱和脱水会增加房颤风险，导致严重心 律不齐，围术期应注意纠正水电解质平衡。
预防和处理
脑卒中后择期手术时机选择
1、 急性脑卒中脑血管的自我调节功能受损，脑血流量 被动地依赖于灌注压。即使轻度的低血压也可能使受 损的大脑损伤加重。
2、 择期手术前应该使脑血管的自我调节功能尽可能恢 复，减轻炎症反应。
3、 非急诊手术应延期至脑卒中后1-3个月。如需急诊 手术，应先行经颅Doppler或神经生理学检查术，了解 脑缺血的情况。
危险因素分析（二）
手术类型
1、髋关节成形术和外周血管手术围术期脑卒中发生率 高于膝关节成形术或普外科手术。
2、头颈部手术脑卒中风险增加0.2–5%。
3、影响脑灌注的操作也增加脑卒中的风险。
4、沙滩椅位肩关节术中体位性低血压、颈部过度屈曲 导致脑血流降低，促使血栓形成，可能发生脑卒中 和缺血性脊髓损伤。
Incidence of perioperative stroke after neck dissection for head and neck cancer: A regional outcome analysis. Ann Surg 2004; 239:428 –31 Cerebral ischemia during shoulder sur-gery in the upright position: A case series. J Clin Anesth 2005; 17:463–9 Prevalence of cerebrovascular events during shoulder surgery and association with patient position. Orthopedics 2009; 32:256
围术期脑卒中
ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: Indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg ; 37:1–19
Secondary stroke prevention. Nat Rev Neurol ; 6:477– 86
其它抗高血压药和抗交感神经药品如可乐定、 右美托咪定，是否增加脑卒中发生率还不十分 清楚，需行更多临床观察与研究。
围术期应用这些药品可能使脑组织对缺血敏感性增加。 围术期低血容量和血液丢失减弱了脑组织对低血压代偿机制。
围术期脑卒中
22/40经典病例来自女, 75岁，左侧乳腺癌，有高血压病史25年，平时口服降压药 治疗，入室前血压142.5/90mmHg。入室后选取静吸复合全 麻，行左乳腺癌根治术。术中血压波动显著，收缩压( SBP) 为105～210mmHg，舒张压(DBP)为90～120mmHg。术毕 停用麻醉药后，患者呼吸很快恢复，但清醒延迟，呼之能睁 眼，但一直无应答。术后3小时患者意识清楚，但表现失语、 右侧偏瘫，肌力0级，巴氏征、霍夫曼氏征阳性。左侧面瘫， 头颅CT示:额、顶、颞叶脑组织液化，考虑脑栓塞。
1、心源性血栓脱落，并随血流到达脑部； 2、慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等原因造成血 管狭窄（缺血缺氧）； 3、手术中长时间低血压和血流迟缓引发脑局部低灌注； 4、手术创伤或组织损伤致血液粘滞度增高（脑循环障碍→缺血）； 5、手术及麻醉刺激，造成血压急剧升高或降低波动； 6、脂肪、空气、癌栓栓塞。
围术期脑卒中
3/40
❖ 围术期脑卒中普通发生在术后第二天， 只有 5.8%脑卒中发生在术中。
❖ 围术期脑卒中通常预后不良。65岁以上患者， 脑卒中发病率和死亡率显著增高。
非心血管非神经外科手术围术期脑卒中
非心血管非神经外科手术围术期脑卒中1.围术期脑卒中的定义围术期脑卒中定义为:手术中或术后突发的、血管源性的局部或全脑神经功能的缺失,症状持续24h以上或导致死亡,时间界定为术后3d?30d。
2014年围术期脑卒中专家共识对其定义为:手术中或术后30d内出现的脑出血或缺血性梗死。
据世界卫生组织调查的结果,脑卒中是全球人口的第二大死因,仅次于心血管病,每年全世界死于脑卒中的人数高达570万,死亡人数大约占发病人数的10%。
有5%?15%的脑卒中发生在患者住院期间,其中有近一半属于围术期脑卒中。
2.围术期脑卒中的特点发病率低多数文献报道非心血管非脑科手术围术期脑卒中发生率约为0.1%。
手术类型不同,操作的复杂程度不同,围术期脑卒中的发生率也有所差别。
由于各个研究的样本数量差异,不同年代的临床水平、试验设计、诊断方法及跟踪随访时间等的差异,造成统计结果不尽相同。
死亡率高围术期脑卒中的死亡率为12%?33%,远高于普通人群罹患卒中的死亡率(10%),而原有卒中病史的患者围术期二次卒中的死亡率大大增加,甚至达到60%。
一项对围术期并发症导致死亡的统计结果表明,并发脑卒中的患者死亡率高达225%?46.4%,仅低于急性肾衰(35.9%?483%)和感染性休克(28.7%?46.2%)位列第三,高于其他常见的围术期并发症如心肌梗死(27.3%?39.6%)肺栓塞(5.9%?11.5%)的死亡率。
导致卒中患者早期死亡的主要原因是外科病房内对脑水肿和颅内高压识别和诊断的延迟,晚期的死亡则可能由于误吸、肺炎、代谢紊乱、脓毒症及心肌梗死。
有研究显示炎症反应参与了卒中的多项病理生理过程,影响卒中的发生和预后。
手术创伤引起的炎症反应与脑卒中的炎性反应产生协同作用,对机体进行双重打击,这可能是围术期脑卒中死亡率比非手术期脑卒中高出一倍的原因。
术后多发研究表明,围术期卒中大约只有5%?8%发生在术中和麻醉恢复期,约60%发生于术后48h内,还有约30%在术后3?30d发生。
围术期脑卒中
高血压：高血压患者发生卒中的 风险增加
吸烟：吸烟者发生卒中的风险增 加
肥胖：肥胖者发生卒中的风险增 加
家族史：有卒中家族史的患者， 发生卒中的风险增加
糖尿病：糖尿病患者发生卒中的 风险增加
心脏病：心脏病患者发生卒中的 风险增加
饮酒：饮酒者发生卒中的风险增 加
缺乏运动：缺乏运动者发生卒中 的风险增加
其他：其他可能导致卒中的疾病， 如高脂血症、动脉粥样硬化等
06
术前脑卒中：手术前发生的 脑卒中，如术前高血压、糖 尿病等引起的脑卒中。
发病原因
手术创伤：手术过程中对脑组织 01 的损伤
血流动力学改变：手术过程中血 02 压、血流速度等变化
血液高凝状态：手术过程中血液 03 处于高凝状态，容易形成血栓
遗传因素：某些遗传因素可能导 04 致围术期脑卒中的发生
围术期脑卒中的预 后通常较差，患者
2 可能出现残疾、认 知功能障碍、生活 质量下降等问题。
围术期脑卒中的预 后还与治疗措施有
3 关，及时、有效的 治疗可以改善患者 的预后。
围术期脑卒中的预 后还与患者的心理
4 状态有关，积极、 乐观的心理状态有 助于改善患者的预 后。
对患者生活质量的影响
脑卒中后遗症：可能导致患者肢体功能 障碍、语言障碍等，影响日常生活
临床表现
● 意识障碍：患者可能出现意识模糊、昏迷等症状 ● 肢体无力：患者可能出现一侧肢体无力或瘫痪等症状 ● 语言障碍：患者可能出现说话含糊不清、理解力下降等症状 ● 头痛、头晕：患者可能出现头痛、头晕等症状 ● 视觉障碍：患者可能出现视野缺损、视力下降等症状 ● 感觉障碍：患者可能出现感觉异常、感觉缺失等症状 ● 运动障碍：患者可能出现运动功能障碍等症状 ● 认知障碍：患者可能出现认知功能下降等症状 ● 情绪障碍：患者可能出现情绪波动、焦虑、抑郁等症状 ● 其他症状：患者可能出现其他与脑卒中相关的症状，如恶心、呕吐、耳鸣等
吸烟：吸烟者发生卒中的风险增 加
肥胖：肥胖者发生卒中的风险增 加
家族史：有卒中家族史的患者， 发生卒中的风险增加
糖尿病：糖尿病患者发生卒中的 风险增加
心脏病：心脏病患者发生卒中的 风险增加
饮酒：饮酒者发生卒中的风险增 加
缺乏运动：缺乏运动者发生卒中 的风险增加
其他：其他可能导致卒中的疾病， 如高脂血症、动脉粥样硬化等
06
术前脑卒中：手术前发生的 脑卒中，如术前高血压、糖 尿病等引起的脑卒中。
发病原因
手术创伤：手术过程中对脑组织 01 的损伤
血流动力学改变：手术过程中血 02 压、血流速度等变化
血液高凝状态：手术过程中血液 03 处于高凝状态，容易形成血栓
遗传因素：某些遗传因素可能导 04 致围术期脑卒中的发生
围术期脑卒中的预 后通常较差，患者
2 可能出现残疾、认 知功能障碍、生活 质量下降等问题。
围术期脑卒中的预 后还与治疗措施有
3 关，及时、有效的 治疗可以改善患者 的预后。
围术期脑卒中的预 后还与患者的心理
4 状态有关，积极、 乐观的心理状态有 助于改善患者的预 后。
对患者生活质量的影响
脑卒中后遗症：可能导致患者肢体功能 障碍、语言障碍等，影响日常生活
临床表现
● 意识障碍：患者可能出现意识模糊、昏迷等症状 ● 肢体无力：患者可能出现一侧肢体无力或瘫痪等症状 ● 语言障碍：患者可能出现说话含糊不清、理解力下降等症状 ● 头痛、头晕：患者可能出现头痛、头晕等症状 ● 视觉障碍：患者可能出现视野缺损、视力下降等症状 ● 感觉障碍：患者可能出现感觉异常、感觉缺失等症状 ● 运动障碍：患者可能出现运动功能障碍等症状 ● 认知障碍：患者可能出现认知功能下降等症状 ● 情绪障碍：患者可能出现情绪波动、焦虑、抑郁等症状 ● 其他症状：患者可能出现其他与脑卒中相关的症状，如恶心、呕吐、耳鸣等
围手术期脑卒中的预防
术前：筛查干预 术中 术后 抗栓药物管理
抗栓治疗的药物
抗血小板：ASA、氯吡格雷等 抗凝：华法林、肝素、低分子肝素、新型
抗凝药物
手术！
血栓？ 出血？
术前评估ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心脑血管风险 手术出血风险
心脑血管风险
低危 A ① PCI、金属裸支架（BMS）置入或 冠脉搭桥术（ CABG ）后 >6 个月 ② ACS 或 MI > 6 个月 ③ 合并后遗症的脑卒中后 >12 个月，无后遗症的脑卒中后 >6 个月 中危 B ① MI、PCI+BMS 置入、CABG 术后、无后遗症的脑卒中后 6-24 周（有合并症/高危因素/糖 尿病或低 LVEF 6 ～12 个月） ②药物洗脱支架(DES) 置入后 >12 个月 ③ 高风险支架（长支架（>36mm）、近端支架、多枚支架、支架内重复支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架
服用抗血小板单药病人药物管理策略
出血风 险低的小手术，可以不停用抗血小板药物 服用阿 司匹林单药的病人：①心血管事件低危者，术前 7～10
d 停 用，术后 24 h 恢复。 ②心血管事件中至高危者，可不停 药，但需注意出血风险。 ③术中血流动力学很难控制者，术前 可考虑暂时停用阿司匹林治疗 服用 P2Y12 阻滞剂单 药的病人，如不伴严重心血管缺血风险， 可考虑停用替格 瑞洛或氯吡格雷 5 d 后再手术， 或停用普拉格 雷7 d 后再 手术
） ④ 其他：糖尿病、低左室射血分数、既往支架内血栓形成、恶性肿瘤所致高凝状态。 高危 C ① MI、PCI、BMS 置入或 CABG 术后 <6 周； ② 高风险 DES 置入后 <12 个月； ③ 脑卒中 <2 周
抗栓治疗的药物
抗血小板：ASA、氯吡格雷等 抗凝：华法林、肝素、低分子肝素、新型
抗凝药物
手术！
血栓？ 出血？
术前评估ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心脑血管风险 手术出血风险
心脑血管风险
低危 A ① PCI、金属裸支架（BMS）置入或 冠脉搭桥术（ CABG ）后 >6 个月 ② ACS 或 MI > 6 个月 ③ 合并后遗症的脑卒中后 >12 个月，无后遗症的脑卒中后 >6 个月 中危 B ① MI、PCI+BMS 置入、CABG 术后、无后遗症的脑卒中后 6-24 周（有合并症/高危因素/糖 尿病或低 LVEF 6 ～12 个月） ②药物洗脱支架(DES) 置入后 >12 个月 ③ 高风险支架（长支架（>36mm）、近端支架、多枚支架、支架内重复支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架
服用抗血小板单药病人药物管理策略
出血风 险低的小手术，可以不停用抗血小板药物 服用阿 司匹林单药的病人：①心血管事件低危者，术前 7～10
d 停 用，术后 24 h 恢复。 ②心血管事件中至高危者，可不停 药，但需注意出血风险。 ③术中血流动力学很难控制者，术前 可考虑暂时停用阿司匹林治疗 服用 P2Y12 阻滞剂单 药的病人，如不伴严重心血管缺血风险， 可考虑停用替格 瑞洛或氯吡格雷 5 d 后再手术， 或停用普拉格 雷7 d 后再 手术
） ④ 其他：糖尿病、低左室射血分数、既往支架内血栓形成、恶性肿瘤所致高凝状态。 高危 C ① MI、PCI、BMS 置入或 CABG 术后 <6 周； ② 高风险 DES 置入后 <12 个月； ③ 脑卒中 <2 周
(优选)童传耀围术期脑卒中翻译
2014 SNACC Consensus Statement on Stroke in Noncardiac and Nonneurosurgical Patient
N Engl J Med 2007;356:706-13 Anesthesiology 2011; 115:879-90 Arch Surg 1990; 125:986 –9
围术期危险因素
年龄＞70岁 (年纪越小and coexisting dz) 女性 并存疾病: 高血压, 糖尿病, 慢性肾病 (Cr>2 mg/dl), 吸烟,
3
术后病程记录
泌尿外住院医师: “患者整夜出现恶心呕吐，辗 转难眠，必须给予对症治疗…”
9:00 am, 心电监护提示一次长达9秒的窦性停 搏, 无伴意识丧失。但过了一会儿, 就出现进行 性的意识加深, 说话含糊不清, 复视 (右眼斜视 ), 步伐不稳。
神经内科医师会诊后决定立即送往神经内科 ICU治疗。
术中和术后危险因素
术中 手术方式以及手术类型 麻醉方式(RA vs. GEA) 手术时间, 或心脏手术时血管夹闭时长 操作有粥样硬化病变的近心端大动脉 低血压 术后 心力衰竭, 低 EF, 心肌梗塞, 心律失常 (房颤) 低血容量或失血 高血糖
8/15/2020
N Engl J Med 2007;356:706-13 14
（优选）童传耀围术期脑卒中 翻译
术前与患者及家属谈话
患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久 坐的生活习惯因而也得了严重的腰痛。
超声心动图: EF45%, 左房与左室, 室间隔与下壁收 缩功能减弱。
心电图: 心室率 94, 1º房室传导阻滞, 胸导联低电压。
特别交待患者及其家属以下情况： “患者本身极可 能并存有心脏的器质性病变，术后住院期间可能需 要请我院心内科医师会诊。”
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5
MRI (急性小脑梗死及其他脑区明显陈旧性梗死灶)
后颅窝散在性的急性/亚急性缺血梗死灶(包括双侧小脑半球, 左侧桥脑和右侧 小脑脚。
局灶性左后颞叶 , 左枕部, 后顶叶可见 老年性微血管缺血性改变。
MRA (大脑后动脉右优势型，且基底节血栓形成可能)
大脑前循环: 正常. 无证据显示有动脉瘤, 动脉狭窄或堵塞。 椎-基底动脉: 远端基底动脉及大脑后左动脉流动信号中断。 病人为大脑后动脉右优势型. 大脑后动脉有一起始于远端左颈内动脉的短小
9:00 am, 心电监护提示一次长达9秒的窦性停 搏, 无伴意识丧失。但过了一会儿, 就出现进行 性的意识加深, 说话含糊不清, 复视 (右眼斜视 ), 步伐不稳。
神经内科医师会诊后决定立即送往神经内科 ICU治疗。
MRI/MRA: 右侧小脑梗死，可疑基底节腔隙性 脑梗塞。
6/19/2020
N Engl J Med 2007;356:706-13 Anesthesiology 2011; 115:879-90 Arch Surg 1990; 125:986 –9
心电图: 心室率 94, 1º房室传导阻滞, 胸导联低电压。
特别交待患者及其家属以下情况： “患者本身极可 能并存有心脏的器质性病变，术后住院期间可能需 要请我院心内科医师会诊。”
与泌尿外科医师协商：即使患者目前状态稳定仍需 要实施24小时遥测心电监护。
6/19/2020
3
Anesthesia
72 小时后 患者开始苏醒, 定向功能恢复, 可以认出我是她
的麻醉医生… 再次提问, 有什么办法能预防此事发生？
6/19/2020
10
定义
脑梗塞 局部或者广泛的脑血管源性缺氧缺氧，症状持续24小
时或者24小时内死亡的。
TIA 局部或者广泛的脑血管源性缺血缺氧，症状出现迅速
但持续少于24小时的。 腔隙性脑梗 (更常见)
普外
0.08-0.7
外周血管手术
0.8-3.0
头颈部肿瘤切除术
4.8
颈动脉内膜剥离术
5.5-6.1
单纯冠脉搭桥术
1.4-3.8
冠脉搭桥术+心脏瓣膜置换术
7.4
单纯心脏瓣膜置换术
4.8-8.8
两组或三组心脏瓣膜置换
9.7
大动脉修补术
8.7
普外手术的围术期发生脑卒中后的死亡率为26%，如患者本身 术前已合并脑卒中，那么死亡率将升高至86%。
6/19/2020
6
Cerebellum infarction
Brainstem
1) 小脑以及脑干新鲜梗死灶。 2) 皮层及其他区域散在性陈旧性梗死灶。
6/19/
6/19/2020
8
The teams’ responses
神经科会诊:已经错过介入治疗以及血栓取出术 的窗口期， 建议用阿司匹林和美托洛尔。
心内科会诊: 窦性心律不齐, 脑卒中风险高, 不建 议行起搏器植入, 建议服用阿司匹林和美托洛尔 缓释片。
神经外科会诊: 没有手术指征，我科随诊。
患者家属: 原定于7天内回国的计划泡汤，所以 显得非常焦急。
麻醉: 到底哪里出错？什么原因导致这样？有什 么办法可以预防。
术后访视
48小时后 意识状态无明显好转, 但表情自如, 自主呼吸, 生命体征平稳 (依然未行抗凝治疗)
Perioperative Stroke Risks & Prevention
Chuanyao Tong, MD
Professor Wake Forest School of Medicine Winston-Salem, North Carolina
9/24/2016
6/19/2020
1
案例
70岁的老年女性择期行经皮肾镜下碎石取石术 其他问题: 国籍埃及，不会说英语 并存症: 高血压, 冠心病, 糖尿病, 慢性肾功能衰竭 (Cr 2.4),
严重腰椎病变, 右肾萎缩(不明原因), BMI指数 42 (137 kg) 术前用药: 别嘌呤醇, Vit B12, 硝酸异山梨酯片60 mg, 氢可
酮, 布洛芬, 阿司匹林 (已停药5天) 生命体征: T 37, BP 180-120/74-57, HR 64-73 实验室检查: Hgb 13, Hct 41, Plt 415; Na 138, K 5, Cl 109,
圆锥部分即可能为大脑后动脉左优势型。(series one, images 69 through 72) versus an aneurysm or infundibulum. Diminutive flow related signal within the superior cerebellar arteries bilaterally. The distal left vertebral artery is diminutive relative to the right which may reflect its congenitally small size versus atherosclerosis.
6/19/2020
麻醉诱导以及插管过 程顺利。
麻醉过程中出现短暂 的心动过速和低血压, 予美托洛尔和去氧肾 上腺素处理。
术后于手术室内拔管， 苏醒及反射良好。
带24小时遥测心电监 护离开PACU返回病 房。
4
术后病程记录
泌尿外住院医师: “患者整夜出现恶心呕吐，辗 转难眠，必须给予对症治疗…”
CO2 21, BUN 28, Cr 2.11, Glu 91; 术前晚上由住院访视评估患者为ASA2级，并决定翌日行
择期手术。
6/19/2020
2
术前与患者及家属谈话
患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久 坐的生活习惯因而也得了严重的腰痛。
超声心动图: EF45%, 左房与左室, 室间隔与下壁收 缩功能减弱。
往往只能通过高端影像学检查（例如头颅MRI）才能 发现的无症状性脑缺血事件, 主要影响患者的认知功 能和生活质量。
Incidence of Stroke after Surgery
6/19/2020
N Engl J Med 2007;356:706-13
12
Incidence of Stroke from various surgery