手术治疗2型糖尿病的机制
2型糖尿病手术治疗及作用机制的研究概况
３ ． ２ 其他常用术式及其特点
（ １ ） Ｂ Ｐ Ｄ： Ｂ Ｐ Ｄ具 有更好 的减
肥效果 ， 且胰 岛素抵抗 能够 基本 纠正” 。但其 术后 常致肠 道功能紊乱 、 严重营养 不 良。也 有学者指 出 ” ， Ｂ Ｐ Ｄ也可 有效改善非过度肥胖 的 Ｔ ２ Ｄ Ｍ、 Ｂ ＭＩ ＞５ ０ ｋ ｇ ／ １ １ ， １ ２的患 者血糖
平的游离脂肪酸能够 改善甚 至提 高胰 岛素 的敏 感度 ， 因
不同 胃肠重建 方法 对术 后血 糖影 响存 在 较大 差异 ｊ 。
迄今为止 ， 对Ｔ ２ Ｄ Ｍ 的手术方式 包括 ： 胃转 流术 （ Ｒ Ｙ Ｇ Ｂ） 、 胆 胰转流术 （ Ｂ Ｐ Ｄ） 、 腹 腔镜 可调 节 胃捆绑 术 （ Ｌ Ａ Ｇ Ｂ ） 、 回肠 间 置 胃袖套状成型术 （ Ⅱ一 Ｓ Ｇ ） ／ 回肠 间置 胃袖套状 成型转 流术
特殊类 型的糖 尿病 。此 外 ， 合并严重 糖尿病并 发症 、 胃肠 功能紊乱 、 中重度糖尿病性 胃瘫也不在手术范 围内 。
３ 手 术 方 法
４ 外科手术治疗机制
４ ． １ 摄 食减少和体重 减轻
在Ｒ Ｙ Ｇ Ｂ治疗 Ｔ ２ Ｄ Ｍ 中， 切除 ； 同时 ， 肌 间的 乙
部分 胃体后 ， 食物摄入较术 前明显 减少 ， 使 得 乙二腈水 平增 高（ 它具有提高胰 岛素 敏感性 的作 用 ） 酰辅酶 Ａ氧化酶 （ 具有 降低胰 岛素敏感性 的作用 ） 的表达下 降 ， 总体 提高 了胰 岛素 的 敏感 性 。此 外 ， 早 前有 研 究证 明， 高水平 的游 离脂 肪酸 能够诱 发胰 岛素 拮抗 ，而低水
２ 型糖尿病 （ Ｔ ２ Ｄ Ｍ） 。１ ９ ９ ５ 年Ｐ ｏ ｒ ｉ ｅ ｓ 等Ｉ 报道 ， 约８ ２ ． ９ ％的 肥胖且 伴有 Ｔ ２ Ｄ Ｍ 的患者在 实施 了 胃旁路手术 （ Ｒ Ｙ Ｇ Ｂ ） 后，
2型糖尿病_病因及可逆性研究
2型糖尿病：病因及可逆性研究泰勒引言通过减肥手术或低热量饮食使2型糖尿病逆转回正常代谢状态是基于观察到的潜在的病理生理学机制发展的时序性。
反过来，同样的机制很可能决定了最终导致高血糖的过程，为我们揭示2型糖尿病的病因学提供了新的思路。
研究证明，通过饮食干预或减肥手术保持显著负热量平衡状态，7天内空腹血糖可以恢复正常。
这个快速的改善过程是因为肝内脂肪成分的明显减少以及肝脏恢复对胰岛素的正常敏感性。
若超过8周，胰岛素第一时相的分泌及最大分泌速度逐渐恢复正常，这个改变与胰腺组织内脂肪含量的逐步下降相一致。
上述两个过程在时间进程上有明显差异。
近来关于过多脂质中间产物所产生的细胞内效应的相关研究信息解释了这其中可能的生化基础，这大大简化了我们对2型糖尿病患者合理管理的状况和理念的基本理解。
最近很多关于患者诊断为糖尿病之前血糖和胰岛素分泌变化进程的大型长期人群调查研究与此次提出的新理念不谋而合。
2型糖尿病长期被认为是不可逆性进展的疾病，需要不断增加口服降糖药的种类甚至最终需要胰岛素治疗，然而现在我们确信，可以通过恢复正常的碳水化合物及脂肪代谢而阻止该疾病进展。
2 型糖尿病可以理解成慢性器官内脂肪沉积这一单一原因所导致的一种潜在可逆性的代谢状态。
一直以来我们都认为尽管予以降血糖治疗，作者单位：纽卡斯尔大学细胞医学研究所磁共振中心doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2013.08.0102型糖尿病仍然不断进展，50％的患者在患病十年内需要胰岛素治疗。
这种在控制中不断无情恶化的情况总是被解读成2型糖尿病是可治的但是是不可治愈的。
临床指南根据这种病情的转归制定了阶段性的治疗策略。
胰岛素抵抗和β细胞功能衰竭是我们熟知的导致2型糖尿病发病的主要病理生理学因素。
然后这些因素在如何起作用上有着完全不同的时间进程。
肌肉的胰岛素抵抗是2型糖尿病可被我们发现的最早的异常因素。
比较起来，胰岛素分泌的改变不仅决定了高血糖的开始而且决定了疾病向需要胰岛素治疗的方向进展。
2型糖尿病的手术
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手术适应症
❖ 目前，国际上尚未界定糖尿病病人手术治疗的适应证，但一 般来说，药物治疗效果不佳、病程较短、体重指数>35的2型 糖尿病病人才建议采用减重手术的方式来治疗肥胖症和糖尿 病。
❖ 对于病情较重的2型糖尿病病人来说，如果术前其C肽水平非 常低，胰岛β细胞功能已基本丧失，手术能够治愈 糖尿病的 概率则大大减低。因此，术前需检查糖尿病相关抗体如谷氨 酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、胰岛细胞抗体 (ICA)、胰岛素自身 抗体(lAA)、进行胰岛素释放试验、C肽释放试验等。
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手术方式
(4)可调节胃绑带术(LAGH) :经典的减重手术， 对于血糖的控制效果不及其他术式，但适合 年轻病人及不愿承担高手术风险的病人
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手术方式
(5)新的手术方法如十二指肠空肠绕道(DJB）、 回肠转位手术等。手术较复杂，并发症发生 率高，效果不及RYGB。
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手术的风险及并发症
(I)胃短路术:围手术期死亡率约为0.5%，手术并发症 发生率约为5%，包括吻合口漏、出血、切口感染、 肺栓塞等。远期并发症可能有倾倒综合 征、吻合口 狭窄、边缘性溃荡、闭合线开裂以及内疝等。
(2)胆胰分流术和十二指肠转位术:围手术期死亡率约 为1%，并发症发生率约为5%。远期并发症可能有 腹泻， 微量元素的缺乏，以及蛋白质的缺乏。每日 需要补充大量的蛋白质，以及微量元素。
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手术方式
(2)胆胰分流术和十二指肠转位术(BPD & BPDDS):对于糖尿病有很好的效果，但是手术较 为复杂，术后并发症发生率较高，需要非常 严密的术后长期监测，对国人并不推荐开展。
十二指肠空肠旁路术治疗2型糖尿病
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RYGB
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T2DM外科手术治疗机制尚不明确，可能与手术对胃肠道激素分 泌的影响以及由此产生的胰岛素分泌或敏感性改变有关。
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DJB应用于治疗T2DM或肥胖患者国内尚未见文献报道，国外亦 尚不多见。国外文献累计报道了DJB治疗人体T2DM总共数十例. 国内未见报道。 2007年，巴西 Cohen 等 2例 随访9个月,术后第15周时2例患 者完全脱离糖尿病药物且血糖控制良好。 2009年，Ramos AC等报道20例,术后6月只有2例病人还需服 用口服药物。同年Geloneze B等报道 12例术后24周，只有2例 患者仍然需要胰岛素替代治疗。
讨论
Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB） 是目前治疗T2DM最经典也是疗效最肯定的手术方式[见图]； RYGB治疗肥胖或T2DM，国外已经有40余年历史，国内近几年 也有不少报道。 最近几年，通过DJB的动物实验研究，Rubino等认为，经典的 RYGB之所以能治疗T2DM，主要是由于小肠特别是十二指肠和 空肠上段发生改道而引起了胃肠道激素分泌改变的缘故，并于 2008年指出，T2DM或许就是一个小肠外科疾病；DJB才是直接 体现治疗机制的手术方式。 DJB可以认为是胃旁路术的改良手术，减少了手术步骤和创伤却 有望达到类似的效果。
【诊断】
2型糖尿病 糖尿病足术后
【治疗经过】
于2009年3月30日在我科室行腹腔镜十二指肠空肠旁路术（ duodenal-jejunal bypass ，DJB）。
腹腔镜DJB的体位与Trocar
脐孔下10mm，置入腹腔镜；调整至头高较低右侧稍高 卧位。右腋中线肋缘下、剑突下偏左、左锁骨中线肋缘 下分别取长约5mm、10mm、5mm切口，相应直径 的TROCAR穿刺进入腹腔。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南一、本文概述《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》是一份全面阐述肥胖及2型糖尿病外科治疗策略的权威指南。
本文旨在提供关于肥胖及其相关疾病，特别是2型糖尿病的外科治疗方法的最新信息和实践建议，以指导医生和患者在做出治疗决策时参考。
随着全球肥胖和2型糖尿病发病率的不断攀升，这些疾病已经成为严重的公共卫生问题。
外科治疗，尤其是减重手术，已被证实对于某些重度肥胖和2型糖尿病患者是一种有效的治疗方法。
然而，由于手术风险、术后管理等因素，外科治疗的选择和实施需要谨慎和专业的指导。
本指南结合国内外最新的研究成果和临床实践，对肥胖及2型糖尿病外科治疗的适应症、禁忌症、手术方法、术后管理等方面进行了详细阐述。
本指南也强调了多学科协作的重要性，提倡建立由外科、内分泌、营养、心理等多学科专家组成的团队，共同为患者提供全面的评估和治疗方案。
本指南的发布，旨在提高我国肥胖及2型糖尿病外科治疗的规范化、标准化水平，为医生和患者提供更加科学、合理的治疗建议，推动我国肥胖及糖尿病外科治疗领域的持续发展。
二、肥胖及2型糖尿病的外科治疗原则肥胖及2型糖尿病的外科治疗，应遵循个体化、多学科团队协作、综合治疗、长期随访的基本原则。
在治疗前，应全面评估患者的身体状况、肥胖程度、糖尿病病情以及心理状况，确保患者充分了解治疗方案及可能的风险和益处。
个体化治疗原则：针对患者的具体情况，制定个性化的手术方案。
考虑患者的年龄、性别、体质指数（BMI）、糖尿病病程、并发症情况等因素，选择最合适的手术方式。
多学科团队协作原则：肥胖及2型糖尿病的外科治疗涉及多个学科领域，包括外科、内分泌科、营养科、心理科等。
应建立多学科团队，共同制定治疗方案，确保患者得到全面的治疗。
综合治疗原则：外科治疗只是肥胖及2型糖尿病治疗的一部分，应结合生活方式调整、饮食控制、药物治疗等综合措施，以达到最佳的治疗效果。
长期随访原则：术后应进行长期的随访和监测，了解患者的恢复情况、并发症发生情况以及糖尿病的控制情况。
腹腔镜胃旁路手术促进肥胖型Ⅱ型糖尿病好转
腹腔镜胃旁路手术促进肥胖型Ⅱ型糖尿病好转【摘要】目的评价经腹腔镜胃旁路手术治疗肥胖型2型糖尿病的疗效，并探讨其治疗机制。
方法选择2014年1月-2017年9月期间98例2型糖尿病合并肥胖的患者，按照2型糖尿病诊断标准实施腹腔镜胃旁路手术。
术后6个月检测患者体重指数（BMI），空腹血糖，空腹胰岛素和空腹C肽等指标。
结果与手术前BMI、空腹血糖、空腹胰岛素和空腹C肽相比，术后6个月四个指标分别降低了43.70%、38.80%、22.04%和50.27%（P＜0.01）。
与术前抑胃肽（GIP）比较，术后6个月或餐后1小时血浆GIP明显降低（P＜0.01）。
结论腹腔镜下胃旁路手术治疗肥胖型2型糖尿病的疗效良好。
【关键词】胃旁路手术；肥胖型2型糖尿病；体重指数全世界范围糖尿病患者将由2013年3.66亿人增加到2035年5.22亿人[1,2]，2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）的发病率也不断上升，已成为严重威胁人类健康的疾病之一[3]。
T2DM患者肥胖发病率却呈现逐年升高趋势，虽然胃切除手术可以减小胃的容积，有效的降低食物的摄入与吸收，但是却不能减少能量的摄取与糖代谢负荷[4]。
腹腔镜下开展的胃旁路手术（laparoscopicRoux-en-Y gastric bypass, LRYGB）可以通过改变消化管道解剖学结构和功能，在不用禁食的条件下，也能较好的控制降低血糖的效果[5]。
齐齐哈尔地区高血压、脑血管疾病、肥胖等疾病比较高发，观察LRYGB对本地区肥胖型2项糖尿病患者的治疗效果，对普及LRYGB具有重要意义。
1 材料与方法1.1病例来源本试验得到齐齐哈尔第一医院医学伦理委员会的同意。
2014年1月-2017年9月期间，我院收治的98例2型糖尿病合并肥胖的患者。
平均年龄61.92±2.25岁（20岁-65岁）；男62例，女36例。
所有患者术前均应用胰岛素控制血糖。
2型糖尿病外科手术方式及其机制
2型糖尿病外科手术方式及其机制什么是2型糖尿病？2型糖尿病是一种慢性代谢疾病，主要由身体不能充分利用胰岛素所致，导致血糖升高、胰岛素抵抗等症状。
2型糖尿病的主要症状包括多饮、多尿、多食、体重增加等，易引起高血压、高血脂等并发症，对患者的身心健康造成极大影响。
2型糖尿病外科手术方式近年来，外科手术已被广泛运用于2型糖尿病患者治疗中。
常见的外科手术方式包括胃肠动力性手术、胃肠代谢性手术、胰岛素分泌调节性手术等。
1. 胃肠动力性手术胃肠动力性手术主要通过改变胃肠道的解剖结构，达到改变能量吸收和分布、提高组织敏感性、影响肠道激素等的目的。
其中常见的术式有胃电刺激术、胃电子切除术、胃电无创刺激术等等。
这些术式的共同特点是通过刺激、切除、改变胃肠道的电刺激或神经支配，使荷尔蒙和神经系统的调节达到促进糖代谢的效果。
2. 胃肠代谢性手术胃肠代谢性手术通过改变肠道的代谢功能，减少荷尔蒙的分泌和增强胃肠内激素的分泌，以达到治疗2型糖尿病的目的。
代表性的术式包括代谢型减胶高分子结直肠灌肠术、胃肠代谢性减重手术、肠胃减重术等。
这些术式的共同特点是通过改变肠道内胰高血糖素等荷尔蒙的代谢、增强肠黏膜对激素的敏感性和反应性等机制，实现促进胰岛素敏感性、弱化胰岛素抵抗、刺激胰岛素分泌的效果。
3. 胰岛素分泌调节性手术胰岛素分泌调节性手术是指通过改变胰腺或小肠hormone创建糖尿病胰岛素/糖调节平台，以尽量回避胰岛素抵抗和调节体重等多种因素影响糖代谢，达到治疗2型糖尿病的目的。
代表性的术式包括胰岛素增生切开术、胰岛素制动术等。
这些术式的共同特点是通过刺激胰岛素的分泌和增生，使胰岛素得以更好地发挥作用，从而控制血糖的升高。
手术机制上述手术方式通过调节机体能量代谢、肠道内激素的分泌、胰岛素分泌和利用等机制，达到治疗2型糖尿病的目的。
其中，改善能量代谢是胃肠动力性手术主要机制，其通过改变胃肠运动、分泌酶和肠道内物质的吸收等方式降低能量吸收和分布，从而降低血糖的升高。
胃转流手术治疗2型糖尿病的机制及现状
脂 肪酸的氧化 ， 改 善胰 岛 素 的敏 感 性 ， 减 轻 高 胰 岛 素 血 症 。瘦 素水 平在 Ｇ Ｂ Ｐ后 迅 速下 降 ， 且 与术后 体
质 量 指数无 关 。推测 十二 指肠 或空 肠 的食 物刺激 产
祝永 刚 ， 翟喜超． 胃转 流 手 术 治 疗 ２型糖 尿 病 的机 制 及 现 状
下 游 通 路后 ， 可对 周 围神经 起 营养 支 持 和 促进 再 生 的作用 ＿ ９ ］ 。胰 岛素样 生长 因子一 １ 水 平 的下 降或是 功 效 减 弱很 可 能 会 导致 周 围神 经 病变 的发 生 ． 当胰 岛 素相对减少 、 活性减弱时 ， 可 导致 肝 胰 岛 素 样 生 长
因子 一 １分 泌减 少 、 活性 减 弱 和 清 除增 多 。 表 现 为 胰
素发 生 明显 改 变 ｎ 们 。多数 研 究 表 明 ， 肠 道激 素 的改 变 体 现 在转 流 术 中 ， 比减 轻 体重 及 减 少饮 食 对 于 血
糖 的作 用更 明显 Ｉ １ 。
１ ． ６ 脂肪 一 胰 岛 轴 学 说 假 说 认 为 行 Ｇ Ｂ Ｐ后 的
变化 ， 从而使 Ｔ ２ Ｄ Ｍ 得 以控制 ［ １ ２ ］ 。
１ － ３ 胃肠 转 流 学 说 假 说认 为 上 消化 道 黏 膜 中分
布 着 大 量 Ｋ细 胞 ， 食 物 通 过 时刺 激 Ｋ细胞 ， 抑 胃肽 释放增多 ， 导致 胰 岛 素抵 抗 。 提 高 血糖 水 平 。肠 一 胰 岛轴机 制 ： Ｇ Ｂ Ｐ手 术 旷 置 了 胃远端 、十二 指 肠 和 近 端 空肠 ，这 提示 Ｇ Ｂ Ｐ改变 了 胃肠 道激 素 的分 泌 ， 食 物 较早 地 进 入 下 消化 道 ，使 胃肠 道 激 素 发生 变 化 ， 胰 岛素值 升 高 ， 糖 代谢 改善 Ｈ 。 １ ． ４ 远 端 肠 道 作 用 学说 假 说 认 为 远 端 回肠 黏膜 中存 在 Ｌ细 胞 。 能分 泌 胰 高 血 糖 素 样 肽一 ｌ ， 促 进 糖
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手术治疗2型糖尿病的机制
目前胃转流手术(GBP)治疗2型糖尿病的机制可能有以下几个方面：
1、体重减轻，降低糖毒性及脂毒性，改善β细胞的功能。
2、肠—胰岛轴的改变
抑胃肽(GIP)，GIP水平升高，形成胰岛素抵抗，而GIP下降，可以提高胰岛素敏感性，而GBP及BPD 手术降低了GIP水平。
3、食欲调节学说，手术可使胃肠十分的肽类激素如：Ghrelin、PYY、GLP-1胰多肽等减少，从而有助于增加胰岛素敏感性，降低血糖。
4、脂肪—胰岛素轴学说
旁路手术后瘦素水平降低，脂连素水平升高，可参与维持血糖的长期正常和增加胰岛素敏感性，达到血糖长期稳定。
5、炎症介质学说
临床研究证实GBP手术后，IL-6和TNF水平显著下降，也在一定程度上支持这种假说。
最初有人认为GBP术后血糖水平的下降与肥胖症病人体重减轻有关，但是大量的临床病例研究又否定了这一观点。
意大利热那亚大学医学院Scopinaro等人研究发现：GBP术后10天内，病人的血糖水平即可迅速恢复到正常水平，此时尚未发生体重的减轻;GBP术后1月，病人血糖水平已经恢复正常，体重指数仍然超出正常标准80%;国内武警总医院的临床研究发现：GBP术后1月，体重减轻的效果尚不明显时，患者的糖耐量已经明显改善，因此上述资料表明术后血糖水平恢复与体重下降并无必然联系。
第二种观点认为GBP治疗2型糖尿病的作用与病人术后进食量减少有关，但是也被否定，原因如下：①从临床研究的角度来讲，限制摄食量作用最强的减肥手术不是GBP，而是可调节式胃束带术(AGB)等纵行减肥手术，但是AGB术后未见血糖水平的明显改善;②从动物实验研究的角度来讲，武警总医院的张新国、高宏凯等人采用GK大鼠(2型糖尿病动物模型)实施保留全胃的转流手术，术后动物摄食量没有减少，体重反而增加，术后4周空腹血糖水平及糖耐量明显改善，因此上述研究结果不支持手术后进食减少与GBP的降糖作用相关。
现在多数的学者认为：GBP术后胃肠道内分泌激素对糖代谢的调节作用是GBP治疗2型糖尿病的重要机制，即肠道神经内分泌学说——GBP手术改变了食物的流向，通过肠道-胰岛轴，调节胰岛内分泌功能，提示胃、十二指肠和空肠上段是否接触食物与糖尿病病情的改善相关，由此出现了两种假说：①后肠道理论(hindgut hypothesis)：转流手术使未消化或未完全消化的食物提前进入回肠，食物刺激诱导肠源内分泌激素合成和/或分泌增加，这些与2型糖尿病的发生、发展关系密切的活性因子到底是什么，是哪些，至今尚无定论。
可能参与的因子有瘦素(Leptin)、IGF-1、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)、以及高血糖素、抑胃肽等，通过肠道-胰岛轴调控胰岛内分泌功能，增加胰岛素的合成和/或释放，改善外周组织对胰岛素敏感性，从而达到控制糖尿病的作用。
②前肠道理论(foregut hypothesis): 手术前，糖尿病易感者的上消化道经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”，使人体产生胰岛素抵抗现象，被认为是Ⅱ型糖尿病主要病因。
手术后，营养物质避开对胃十二指肠的刺激，食物对上消化道的刺激消失或减轻，减少“胰岛素抵抗因子”等物质
的释放，导致2型糖尿病的胰岛素拮抗减轻或消失。
卢比诺认为，十二指肠可能是胰岛素抵抗的一个信号源。
卢比诺说：“这个分子信号，可能是藏在对养分通道的反应中，在糖尿病人中有可能被放大，或者以一种不合适的形式产生出来，干扰了胰岛素和血糖水平的调节。
” 这一研究结果在2008年9月于葡萄牙波尔图召开的肥胖症外科手术国际联盟会议上被宣布。
如果卢比诺的设想是正确的，十二指肠转流能让“胰岛素抵抗信号”沉默的话，那么，术后在胰岛素和糖之间就可以重新建立一个正常的平衡。
注意事项：
2004 年，我国首次引进“胃转流术”，济南糖尿病医院陶世强主任及其带领的研究团队研究发现，由于东西方人种体质不同，糖尿病患者在症状、手术耐受力等方面也有所区别，如果完全照搬西方“胃转流术”治疗，势必会造成“水土不服”。
为此，济南糖尿病医院专家团队针对亚洲人体质，特别是中国糖尿病患者的发病及病症特点对“胃转流术”进行了全面升级改良设计，改良式“胃转流术”（也称中国式“胃转流术”）由此诞生，迄今为止国内通过胃转流手术成功治疗糖尿病10000多例。
（本文由济南糖尿病医院供稿）。