中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)
《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》专家解读
金昕哗，ｔｇＡ学博士，中国
人民解放军总医院海南分院内分泌 科主治医师。
其发病率仍呈逐年上升趋势，世界卫生组织（ＷＨＯ） 预测至ｉ］２０１５年，全球成人约有２３亿超重，７亿肥胖。 ２０１１－２０１２年间，英国有１１，７４０位患者因肥胖就诊， 是２００６—２００７年间的３倍。同时，其发病人群也日趋年 轻化，在２～１５岁的儿童中，约有３／１０是超重或者肥胖
７＇Ｃｈｉｎａ ｏｂｅｓｉｔｙ ａｎｄ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（２０１４）｝ｅｘｐｅｒｔ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ
《中国肥胖和２型糖尿病外科治疗指南（２０１４）》
专家解读
刘金钢 中国医科大学附属四院
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－７８５１．２０１５．０３．００４ 刘金钢教授，主任医师，
ｇａｓｔｒｉｃ Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ
∥贼９０年代观察到，减重手术除了明显减轻体
重，还可以良好的控制血糖…，随后在一项前瞻性研究 性对照研究后发现并证实幢Ｊ，术后患者不需要药物降糖 并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且 与糖尿病相关的并发症发生率和病死率大大降低。我 国肥胖症和糖尿病外科治疗始于２０００年，开展手术的医 院及术者缺乏规范化培训，出现了一些问题，急需对 手术适应证、手术方式、手术操作等进行规范，《中国 肥胖和２型糖尿病外科治疗指南（２０１４版）》口１正是基 于此目的在国内外专家大力支持下产生的。
糖尿病天地・临床２０１５年第９卷第３期
万方数据
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ｆ醯
《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》专家解读
肥胖症基层诊疗指南(2019年)全文
肥胖症基层诊疗指南（2019年）全文一、概述（一）定义肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等多种因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。
肥胖主要包括3个特征：脂肪细胞的数量增多、体脂分布的失调以及局部脂肪沉积。
（二）分类按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类。
单纯性肥胖症又称原发性肥胖，无明显内分泌、代谢病病因可寻；其根据发病年龄和脂肪组织病理又可分为体质性肥胖症（幼年起病性肥胖症）和获得性肥胖症（成年起病性肥胖症）。
而继发性肥胖症是指继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症。
本指南主要阐述单纯性肥胖症。
此外，依据脂肪积聚部位，肥胖可分为中心型肥胖（腹型肥胖）和周围型肥胖（皮下脂肪型肥胖）。
中心型肥胖以脂肪主要蓄积于腹部为特征，内脏脂肪增加，腰部增粗，呈现"梨形"肥胖，此型肥胖患者更易患糖尿病等代谢性疾病。
周围型肥胖以脂肪积聚于股部、臀部等处为特征，呈现"苹果形"肥胖。
（三）流行病学近30年，肥胖症的患病率明显增长，已成为全球共同面临的重大公共卫生危机。
目前我国面对的肥胖形势也非常严峻，《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年分别上升了7.3%和4.8%；而6~17岁儿童和青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年分别上升了5.1%和4.3%。
同时，我国的肥胖患病率呈现北方高于南方、大城市高于中小城市及女性高于男性的流行特点，与人群的地理位置、生活方式和习惯、经济收入水平、体力劳动强度、文化结构有密切关系。
二、病因和发病机制能量代谢平衡失调，热量摄入多于消耗使脂肪合成增加是肥胖的基础。
它是遗传、环境等多种因素相互作用的结果。
肥胖具有明显的家族聚集性，提示遗传因素在肥胖的发生、发展中起重要作用，但肥胖的遗传机制目前尚未明确。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019完整版)
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019完整版）中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》［1］。
在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。
我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3］。
2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术（AGB）等治疗方式基本退出历史舞台［4-5］。
鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。
1 手术适应证及禁忌证1.1 手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7］。
（2）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8］。
（3）建议手术年龄为16～65岁。
注：（1）代谢综合征组分（国际糖尿病联盟定义）包括：高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。
中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南(2019完整版)
中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南（2019完整版）背景近30年来，儿童青少年超重及肥胖的数量在全球范围内呈高速度增长趋势。
据报道，2015年全球12%的成年人和5%的儿童达到肥胖症诊断标准，成人和儿童的肥胖人数分别为6.037亿和1.077亿[1,2]。
儿童肥胖率虽低于成年人，但其上升速度却高于成年人，中国是儿童青少年超重和肥胖人数最多的国家，约3496万[3]。
2014年中国大陆“学生体质与健康调研”结果显示，7~18岁男生超重和肥胖的检出率分别为29.7%和18.8%；同龄女生超重和肥胖的检出率分别为18.9%和10.3%[3]。
1985年至2014年，我国7岁以上学龄儿童超重率由2.1%增长至12.2%，肥胖率由0.5%增长至7.3%。
据推断，到2020年中国儿童青少年超重和肥胖的检出率将达到22.3%，人数将达到3941万[3]。
至2030年，由儿童青少年超重和肥胖所致成人肥胖相关慢性病的直接经济花费将到达490.5亿元/年[3,4]。
肥胖不仅影响儿童青少年的正常生长发育，还会对心血管系统、内分泌系统、呼吸系统、消化系统、骨骼系统和心理智力等都造成严重的危害[5-10]。
相关研究表明：65%的肥胖儿童到成年期后会发展成Ⅲ度肥胖（BMI≥40 kg/m2）[11,12]。
而且，对于重度肥胖的个体，仅靠饮食和行为干预很难达到显著长期有效的减肥效果。
减肥手术在成人中已被广泛证实是安全有效的，虽然目前尚无非常充分的证据推荐儿童青少年采用外科手术减肥，但是对部分肥胖的儿童青少年采用手术减肥已经引起了越来越多的关注[13-18]。
美国相关专业学会先后发布了《儿童和青少年2型糖尿病诊治指南》《青少年重度肥胖的外科治疗》和《儿童减肥代谢外科指南（2018）》[19-21]。
2015年，欧洲儿科胃肠、肝病及营养学会也发布了《儿童减肥手术新指南》[22]。
由于人种、基因易感性、文化伦理以及儿童青少年对减肥手术认可度等方面的差异，国外的相关指南和专家共识有一定借鉴作用，但并不能完全适用于中国人群，因此有必要制定符合中国肥胖儿童青少年的外科治疗指南。
2019 中国2型糖尿病医学诊疗标准
2019 中国2型糖尿病医学诊疗标准标题：探究2019 我国2型糖尿病医学诊疗标准在当今社会，2型糖尿病已成为全球范围内的一种常见慢性疾病，严重威胁着人们的身体健康和生活质量。
在这样的背景下，2019年发布的我国2型糖尿病医学诊疗标准备受到了广泛关注。
这一标准的发布，标志着我国2型糖尿病医学诊疗水平的提升，对于患者的治疗和管理也将产生深远的影响。
本文将深入探究2019年我国2型糖尿病医学诊疗标准的内容及意义，为读者带来全新的理解和思考。
一、2019年我国2型糖尿病医学诊疗标准的背景2019年发布的我国2型糖尿病医学诊疗标准，是在我国糖尿病学会的指导下，经过多位权威专家的悉心研究和反复论证而制定的。
本标准的发布，旨在规范临床医生对2型糖尿病患者的诊断和治疗，提高2型糖尿病的防控和管理水平，减少并发症的发生和对患者的危害。
此次发布的标准相较于以往的诊疗标准，更注重对患者的个体化治疗，更重视患者的生活质量，并对糖尿病的预防和干预提出更具体和详细的措施。
二、2019年我国2型糖尿病医学诊疗标准的核心内容1. 诊断标准本次发布的标准，对于2型糖尿病的诊断提出了更加严格和全面的标准。
专家们通过对临床研究的分析和总结，明确了2型糖尿病的确诊标准，并指出了各种不同情况下的诊断方法和标准。
医生可以更准确地诊断病人是否患有2型糖尿病，为患者提供更精准的治疗方案。
2. 饮食和运动指导本次发布的标准，还特别强调了对患者饮食和运动的指导。
饮食和运动是糖尿病治疗的重要环节，而这个标准明确了糖尿病患者在每餐饮食中各种成分的摄入量，指出了不同运动方式对糖尿病的影响，这将为医生和患者提供更加具体的指导和建议。
3. 药物治疗原则针对2型糖尿病的药物治疗，本次标准也做出了更加详细的规定。
根据患者的不同情况和疾病的发展阶段，指出了不同药物的使用原则和治疗意义，为临床医生提供了更加具体的治疗思路。
三、对2019年我国2型糖尿病医学诊疗标准的个人理解作为一名文章写手，我在撰写本文的过程中对2019年我国2型糖尿病医学诊疗标准进行了深入的了解和思考。
2型糖尿病诊疗指南(实践版·2019)
辅助检查
(1)静脉血浆葡萄糖：空腹血糖、75 g OGTT后2 h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。 (2)尿糖：尿糖阳性是发现糖尿病的重要线索，需进一步检测血糖以确诊。 (3)糖化血红蛋白(HbAlc)：是评估长期血糖控制状态和是否需要调整治疗方案的病情
监测关键指标，但在我国尚未用于诊断糖尿病。 (4)其他：常规检测血脂、肝肾功能、尿常规、尿白蛋白／肌酐值(UACR)；有条件时
鉴别诊断
✓需与以下常见的可致血糖升高的疾病鉴别： 1．内分泌疾病：最常见的是甲状腺功能亢进症(甲亢)，甲亢可导致血糖升高， 但甲亢具有高代谢症状和体征，血清游离L、游离T4水平增高。 2．肝脏疾病：肝病所致的高血糖常继发于慢性肝实质损害，如肝硬化、慢性 丙型肝炎、肝移植术后，多数患者有营养不良的表现。 3．其他：可以引起血糖异常的因素，如应激性因素或药物因素，抗精神病药 物等。
2型糖尿病基层诊疗指南 (实践版·2019)
天津市中医药研究院附属医院 Dr.HAN
背景
定义与分类 识别、诊断与转诊
治疗 疾病管理
定义与分类
✓糖尿病是一组由胰岛素分泌缺陷和威其生物学作用障碍引起的、以高血糖为 特征的代谢性疾病。
✓慢性高血糖导致多种脏器多系统损害，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期 损害、功能不全和衰竭。
✓常有家族史。很少自发糖尿病酮症酸中毒，但在应激、严重感染、中断治疗 等诱因下也可发生。
✓临床上常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同时或先后发生。
临床症状和体征
✓由血糖升高导致的严重代谢失调，其典型症状为“三多一少”，即多尿、多 饮、多食和不明原因的体重下降，伴乏力。
✓但许多患者缺乏特异表现，仅于健康体检或因各种疾病就诊化验时发现高血 糖；有的患者可表现为视力模糊、外阴瘙痒、皮肤瘙痒和易感染；如有并发 症时，可出现视力下降、水肿、贫血、对称性的手指、足趾感觉减退、疼痛、 麻木或异样感，亦可有足背动脉搏动减弱。
《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》主要内容(全文)
《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》主要内容(全文)第一章中国糖尿病流行病学要点提示：1 •我国糖尿病患病率仍在上升,2015至2017年达到11.2%,各民族有较大差异,各地区之间也存在差异。
2. 糖尿病的知晓率(36.5% )、治疗率(32.2% )和控制率(49.2% )有所改善，但仍处于低水平。
3. 糖尿病人群中T2DM占90%以上。
―、糖尿病的流行病学二、我国糖尿病流行特点三、我国糖尿病流行的影响因素第二章糖尿病的诊断与分型要点提示：1. 空腹血糖、随机血糖或OGTT 2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。
（A ）2. 在有严格质量控制的实验室,采用标准化检测方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。
（B）3. 按病因将糖尿病分为T1DM. T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。
（A）—、糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。
若无特殊提示,本章所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。
糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表2, 3。
表2糖代谢状态分类（世界卫生组织1999年肓争脉血浆葡萄糖（mmol/L ）正常血糖空腹血糖＜6.1 //糖负荷后2h血糖＜7.8空腹血糖受损空腹M>6.1 z <7.0//糖负荷后2h血糖v7.8糖耐量减低空腹血糖<7.0 〃糖负荷后2h血糖n7.8 z <11.1糖尿病空腹血糖》7.0 //糖负荷后2h血糖X 1.1表3糖尿病的诊断标准典型糖尿病症状加上随机血糖>11.1mmol/L或加上空腹血糖n7.0mmol/L 或加上OGTT 2h 血糖>11.1 mmol/L 或加上HbAlcn 6.5%无糖尿病典型症状者，需改日复查确认二、糖尿病的分型采用WHO （1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1 DM ）、2型糖尿病（T2DM ）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。
《中国2型糖尿病治疗指南》目标值
《中国2型糖尿病治疗指南》目标值1.引言1.1 概述中国2型糖尿病治疗指南是指导医生和患者制定合理治疗方案的重要工具。
作为一种慢性代谢性疾病，2型糖尿病在中国的发病率逐年增长，给社会和个体健康带来了巨大的负担。
针对这一情况，中国专家学者制定了《中国2型糖尿病治疗指南》，旨在提供权威可靠的治疗方案和管理建议，帮助患者更好地控制和管理自身疾病。
这份指南的制定背景是基于丰富的研究和实践经验，在对中国2型糖尿病的流行病学特点、病程发展和临床表现进行全面分析的基础上，总结了国内外相关研究成果和指南的最新进展，结合中国的国情和患者特点，制定了适合中国患者的治疗方针和管理策略。
这份指南的制定过程经历了严谨的专家评审和广泛的征求意见，依据了丰富的实证医学证据和专家共识，以确保指南的科学性和准确性。
通过对大量临床研究和实践的总结和分析，指南为医生和患者提供了明确的目标值和治疗策略，以便更好地管理和控制2型糖尿病。
总之，中国2型糖尿病治疗指南是基于科学研究和临床实践的权威指南，旨在为医生和患者提供可行的治疗方案和管理策略。
通过这份指南的应用，我们有望进一步提高中国2型糖尿病患者的诊疗水平和生活质量，减少并发症的发生，为社会健康事业做出积极的贡献。
1.2文章结构《中国2型糖尿病治疗指南》文章结构本文旨在介绍《中国2 型糖尿病治疗指南》的目标值，并为读者提供一个清晰的文章结构。
文章将分为引言、正文和结论三个部分。
引言部分将首先概述本文的研究对象——中国2 型糖尿病的治疗指南，并介绍本文的文章结构和目的。
正文部分将包含两个主要内容。
首先，我们将描述中国2 型糖尿病的治疗现状，包括目前患者数量、病情严重程度以及不同治疗方法的应用情况。
然后，我们将详细介绍《中国2 型糖尿病治疗指南》的制定背景，包括制定指南的动机、参与制定的专家团队及其方法和步骤。
结论部分将强调目标值在治疗中的重要性，并根据《中国2 型糖尿病治疗指南》的建议，提供关于目标值的具体建议。
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中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)以及空腹血糖≥5.6mmol/L)。
2)MDT包括内分泌科、心血管科、营养科、外科等多学科专家，共同制定治疗方案。
1.2手术禁忌证1)绝对禁忌证：严重心肺、肝、肾等器官功能不全；恶性肿瘤或其他需要先行治疗的疾病；严重精神障碍或认知障碍等。
2)相对禁忌证：BMI<27.5；手术前未经内科治疗或生活方式改变治疗；手术前未经心理评估或存在无法配合手术后管理的患者；妊娠或哺乳期妇女；青少年、老年人或极度肥胖患者；存在活动性消化性溃疡、严重胃食管反流等胃肠道疾病；存在严重的出血性疾病或凝血功能异常；存在严重的呼吸功能障碍等。
2手术方式的选择2.1手术方式的选择原则1)根据患者BMI、年龄、性别、合并症、代谢综合征等因素进行综合评估，选择最适合的手术方式。
2)手术方式应尽可能减少手术风险和并发症，同时确保手术效果。
2.2手术方式的具体选择1)胃镜下胃部减容术(GES)：适用于BMI<35，无代谢综合征和严重合并症的轻至中度肥胖患者。
2)胃旁路手术(RYGB)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
3)胃套管切除术(SG)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
4)一期吸脂减重术：适用于BMI<35，脂肪分布较为集中的患者。
5)二期手术：适用于BMI≥50，或BMI≥45且存在严重合并症的极重度肥胖患者。
3术前评估与准备3.1术前评估1)病史采集和体格检查：包括肥胖病史、合并症、手术史、过敏史、药物过敏史、家族史等。
2)实验室检查：包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物等。
3)影像学检查：包括胸部X线片、心电图、腹部B超、胃镜检查等。
4)心理评估：评估患者的心理状态和对手术的认知程度。
3.2术前准备1)生活方式改变：包括饮食调整、运动锻炼等。
2)内科治疗：包括药物治疗、营养支持等。
3)手术前准备：包括术前禁食、肠道准备等。
4术后并发症1)早期并发症：包括出血、感染、肺栓塞等。
2)晚期并发症：包括营养不良、吸收不良综合征、贫血、再手术等。
5围手术期管理1)术后镇痛：选择适当的镇痛方法，减轻患者疼痛。
2)术后营养支持：根据患者情况选择适当的营养支持方式，保证患者营养摄入。
3)术后康复训练：根据患者情况进行康复训练，促进患者康复。
4)术后随访：定期进行术后随访，监测患者病情和手术效果。
BPD/DS是一种复杂的手术方式，既限制了食物摄入量，又通过转移胆汁和胰液改变了食物的吸收，可显著降低BMI 和改善代谢指标。
BPD/DS对于BMI＞50kg/m2的超级肥胖病人及合并糖尿病的肥胖病人效果较好。
但是，由于手术难度大且并发症较多，应该由有经验的外科专家进行操作，并在术前进行充分评估。
BPD/DS操作要点：在胃空肠吻合口上方留下一段长度为50～100cm的十二指肠，使胆汁和胰液进入空肠；在胃空肠吻合口下方留下一段长度为250～300cm的空肠，使食物与胆汁和胰液混合后再进入空肠；在空肠末端与回肠吻合，形成食物通过的通道；在空肠与回肠的交界处，将胆胰汁引流至回肠，形成胆胰转流。
此外，术中应注意避免胆汁和胰液渗漏，避免空肠扭转和肠梗阻等并发症。
BPD/DS是一种手术，主要减少营养物质的吸收，对于减重和代谢指标的控制优于其他手术。
然而，操作相对复杂，共同肠道长度缩短后，营养缺乏的风险增加，同时并发症发生率和病死率也高于其他手术。
BPD/DS主要适用于能够保证术后维生素和营养素补充的超级肥胖病人（BMI＞50）、肥胖合并严重代谢综合征病人或病史较长的T2DM病人。
BPD/DS手术的要点是先进行LSG，胃袖状容积为100～200mL，保留胃幽门并在十二指肠上段将其横断，在距离回盲瓣约250cm处将小肠横断。
十二指肠横断远端以吻合器闭合，十二指肠横断近端与小肠远端吻合，将小肠横断近端与回肠在距离回盲瓣50～100cm处进行吻合。
随着减重代谢手术例数的快速增加，减重效果不佳以及复胖和术后发生并发症的病人也逐渐增多，因此修正手术应用越来越多。
修正手术可分为恢复、修改和修复手术。
在选择修正手术之前，需要考虑原手术方式和病人术后情况等因素，并经过MDT评估和正确评估减重代谢手术失败原因，慎重选择修正手术方式。
近年来，减重代谢手术的探索主要集中在以胃袖状切除术(SG)为基础的复合手术上，例如SG加空肠旷置术(SG+JJB)、SG加十二指肠和空肠旁路术(SG+DJB)等。
此外，也有一些为减少手术并发症而改良的术式，如SG加胃底折叠术，其目的是减少术后反流的发生。
这些术式目前仍处于探索阶段，需要进行高质量的临床研究。
在围手术期管理方面，术前评估非常重要，需要对病人进行详细的评估，除了作为疗效评价的参照外，也为鉴别诊断和明确手术适应证提供依据。
术前检查项目包括体格检查、糖尿病相关、心血管疾病相关、肥胖相关高危因素筛查、常规激素水平和性激素水平等。
4.1.2 LRYGB手术后出血发生率为1.9%～4.4%，而LSG手术后出血发生率为0.7%～1.4%[29-31]。
出血可能来自胃肠吻合口、肠肠吻合口、胃切缘、肠系膜边缘和腹壁切口等部位。
出血的原因包括围手术期使用抗凝药和非甾体类药物、术中操作不当和术后严重呕吐等。
预防术后出血的关键在于术中精准操作和围手术期多学科协作。
术中仔细检查各吻合口和切缘等，必要时可结合术中内镜检查，充分显露止血甚至加固缝合。
4.1.3 静脉血栓栓塞包括深静脉栓塞和肺静脉栓塞，其发生率为0.3%～1.3%。
应以预防为主，对于高危病人，推荐使用下肢持续压迫装置，围手术期可以适当给予抗凝药物，建议术后早期下床活动[18-19]。
4.1.4 LRYGB手术后吻合口狭窄发生率为3%～6%[31-32]。
术后早期狭窄可能与吻合口过小、水肿和组织内翻有关；中后期狭窄的原因常为吻合口溃疡或漏治愈后形成瘢痕。
切割线不在同一平面而呈螺旋形、胃角切迹处切割过度等也会导致LSG术后发生胃腔狭窄，病人可出现严重的恶心呕吐。
早期狭窄的病人可先予禁食或全流质饮食，效果不佳者考虑内镜下球囊扩张，必要时再次手术重新吻合或切开浆肌层。
4.1.5 内疝和肠梗阻常见于LRYGB术后，发生率为1.3%～4.4%，其可以在手术后的任何时间发生，发生部位包括横结肠系膜缺口、空肠侧侧吻合系膜缺口和Petersen间隙[29-32]。
内疝是导致肠梗阻的重要原因。
建议术中常规关闭系膜裂孔及其他间隙，防止术后发生内疝和肠梗阻。
4.2 术后远期并发症4.2.1 LRYGB手术后吻合口溃疡发生率为4.0%～7.0%，而LSG手术后发生率仍无明确数据。
吻合口溃疡的高危因素包括幽门螺杆菌感染、胆汁反流、使用非甾体类药物、胃酸过多、局部缺血、吸烟、酗酒及合并糖尿病等。
首选保守治疗(质子泵抑制剂为主)，保守治疗无效时可考虑再手术[30-32]。
4.2.2 LRYGB手术后易出现倾倒综合征，这与失去幽门调节功能有关。
据统计，术后约40%的病人出现程度不一的倾倒综合征，但多数无需治疗。
临床表现为进食后心动过速、恶心、头晕甚至晕厥等。
预防倾倒综合征的措施主要包括：选择适宜的胃肠吻合口大小，建议直径为1.5cm左右；少食多餐，避免过甜、过浓饮食。
4.2.3 胆管结石胆管结石在减重代谢手术病人中的发生率是普通人群的5倍，可能与短期内体重快速减轻有关。
对于术前已经合并胆囊结石的病人，建议同时行胆囊切除术和减重手术；而对于无胆囊结石的病人，不推荐行预防性胆囊切除术。
术后可以使用熊去氧胆酸预防胆管结石的形成。
4.2.4 营养不良减重手术后摄食和（或）吸收减少，可能导致营养不良。
术后病人可能出现多种营养素缺乏，包括维生素、蛋白质、电解质和矿物质等，尤其是维生素D、叶酸、维生素B12和铁缺乏。
此外，较多肥胖病人在术前即已存在一定程度的营养素缺乏。
因此，建议对于行减重手术的病人，在术前和术后常规检测营养素水平，并常规补充复合维生素、铁、钙等营养素。
4.2.5 GERD肥胖是GERD的独立危险因素。
各减重代谢手术方式对于GERD发生率的影响并不相同。
LRYGB可以减少GERD的发生，而LSG则可能诱发GERD，原因在于LSG术后His角及其附近的组织结构被破坏、食管下括约肌张力降低等。
此外，食管裂孔疝会显著增加GERD的发生率，对于合并食管裂孔疝的病人应在LSG术中同时行食管裂孔疝修补术。
其他并发症包括切口感染、穿刺孔疝等，总体发生率较低。
需要注意术后暴发性胰腺炎、肺不张、呼吸衰竭等，虽然发生率不高，但危险性较高，需要细致的管理和多学科协作。
5 术后随访和监测对于术后病人，应培养正确的生活和运动惯，防止营养和微量元素缺乏，预防糖尿病等疾病并发症的发生风险。
术后长期按计划对病人进行随访和监测是保证术后疗效、防止复胖发生的关键。
术后随访项目详见表2.经过多年的努力和经验总结，本版指南在2014版指南的基础上进行了修订。
然而，本版指南的中国证据仍然偏少且证据级别不高。
在XXX甲状腺及代谢外科学组和XXX肥胖和XXX的领导下，减重代谢外科同道将共同努力，以新版指南为引导，总结和发表更多、更重要的中国证据，为下一版指南的修订提供更多的证据。
随访监测项目包括骨密度、OGTT、HbA1c、血清肌酸激酶(CK)水平和尿量、胆囊超声等。
其中，除骨密度外，其他项目每年检查1次。
如有需要，可增加检查次数。
此外，每周至少自测1次，每月至少1次，每2年监测1次。
根据临床实际需要实施。
若有任何异常，应根据实际情况予以纠正。
对于重度肥胖病人，应监测CK水平和尿量，以排除横纹肌溶解。
对于BMI＞35的肥胖病人，建议术后1个月复查胆囊超声，必要时服用熊去氧胆酸预防胆囊结石形成。
育龄女性术后12～18个月内应避免妊娠，应给予适当的避孕措施。
术后无论何时妊娠，均须严密监测母体维生素和微量元素水平，以保证胎儿健康。
每周进行至少150min的中等强度以上有氧运动，每周运动目标300min。