专家共识：H型高血压诊断与治疗
“三高”共管规范化诊疗中国专家共识(2023版)解读
血糖控制目标值
空腹血糖
4.4 mmol/L ~7.0 mmol/L
非空腹血糖
＜10.0 mmol/L
糖化血红蛋白 （HbA1c）
＜7.0 mmol/L
——01. ——02. ——03.
血脂控制目标值
1. 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）低危患者：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.4 mmol/L，非 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜4.1 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。
药物治疗
3) 血脂异常的药物治疗
临床上可选择的降脂药物大体可分为2大类，包括：
➢ 主要降胆固醇的药物，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin 9型（PCSK9） 抑制剂及其他降脂药（胆酸螯合剂、普罗布考）。
➢ 主要降TG的药物，包括贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物。 多项大规模研究结果显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件。因此，为了降脂达标，临 床上应首选他汀类药物。一般推荐起始应用中等强度他汀（可降低LDL-C水平25%~50%），并根据个体的降脂疗效和耐 受情况，适当调整剂量；若LDL-C不能达标，建议联用胆固醇吸收抑制剂；如LDL-C仍不达标，应加用PCSK9抑制 剂。 对血清TG水平增高（≥1.7 mmol/L）的患者，首先应用非药物干预措施。TG≥2.3 mmol/L者可考虑在他汀治疗基础上加 用贝特类或高纯度ω-3脂肪酸。对于严重高TG血症患者（TG≥5.7 mmol/L），为降低急性胰腺炎风险，应首先考虑使用 主要降低TG的药物。
肾有益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮。 ➢ 经足量口服降糖药物联合治疗后HbA1c不能达标的患者，可开始口服药和注射降糖药（GLP-1RA或胰岛素）的联合
H型高血压诊断与治疗共识解读
同型半胱氨酸的升高 是环境因素和遗传因素交互作用的结果
环境因素
叶酸 (FA)
遗传因素
亚M甲T基H四FR氢 叶6(M酸7T7还H原FTRT酶)
清除
同型半胱氨酸 (HCY)
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H型高血压临床诊治中的相关问题
2. 患者的随访与血Hcy水平的监测？
治疗期间定期随访血压及Hcy。 血Hcy同时受到包括叶酸摄入、MTHFR-C677T 基因多态性等
因素的影响，没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血 Hcy水平。
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H型高血压临床诊治中的相关问题
3. 固定复方制剂与联合用药？
1. 叶酸的剂量与补充的时间？
CSPPT研究显示含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑 卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用，是否可 以进一步提高疗效没有证据，而且其安全性值得关注。
荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低脑卒中风险， 而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有 效性及安全性。
如果固定复方制剂使用后血 压不能达标，可以联合使用 其他种类降压药物。
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H型高血压临床诊治中的相关问题
1. 叶酸的剂量与补充的时间？
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叶酸降低同型半胱氨酸的最佳的剂量
叶酸剂量增加（>1mg/d），无额外获益
Arch Intern Med. 2001;161:695-700. BMJ. 1998; 316: 894-8.
3. 固定复方制剂与联合用药？
固定复方要比单药联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用。 CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5
H型高血压诊断与治疗专家共识
Lancet 2007；369：1876-82
H c 10 y< ≤ 10 H cy < 2 H 0 cy ≥ 20
H型高血压的现状
1.根据国内的调查，国内高血压患者H型高血压比 例高达75; 2.中国高血压患者血脂低于美国，但Hcy高于美国 50%； 3.美国脑卒中发生率呈下降趋势，国内脑卒中以 8.7%的速度增加 4.指南建议高血压患者筛查Hcy,但实际筛查率偏 低；
《我国卒中防治策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平》
• 人体当血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l时称为高同型半胱氨酸血症，这种伴随 有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压
• 相对于以冠心病为主要危害的C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压），H型高血压 主要危害脑血管。
H型高血压的基本概念
血小 板活 化
凝血因 子活化
HCY
蛋白C 活性降 低
血栓调节 素下调
纤溶活 性降低
凝血活 性升高
血浆Hcy水平与心脑血管事件发生率
* JAMA.2004;7:11-24
血浆hcy水平与心脑血管事件有密切联系
心脑血管事件 脑卒中 心脑 血管死亡 心血管事件死 脑 卒中死亡 脑血管事件死
6 5 4 3 2.2 2 1 0 1 1 1.9 1
H型高血压的治疗
• 1.一般治疗：除一般高血压患者的生活干预外， 尽可能多食入富含叶酸食物，如肝、绿叶蔬菜、 豆类、谷类； • 2.药物治疗：无心脑血管疾病患者，建议降压同 时联合补充叶酸；有心脑血管疾病患者同样推荐 ；推荐剂量0.8mg每日； • 3.疗程：荟萃分析显示3年以上才可以降低脑卒 中风险。
7 6
相 对 危 险 度
5 4 3 2 1 0 高胆固醇 高hcy 高血糖 高尿酸 高血压
神经源性直立性低血压及相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家共识解读(最全版)
神经源性直立性低血压及相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家共识解读（最全版）神经源性直立性低血压（neurogenic orthostatic hypotension, nOH）是老年人较常见的一种疾病，尤其多见于患有神经退行性疾病的患者。
关于该病的诊断与治疗，目前尚无相关循证指南。
美国自主神经科学学会和国家帕金森病基金会于2017年1月推出了针对nOH及相关仰卧位高血压的诊治专家共识[1]，该共识基于专家经验和目前可用的最佳证据，对nOH的筛查、诊断与治疗，以及相关仰卧位高血压的诊断与治疗，提出了具体、实用、可操作的建议，本文试择要点加以解读。
一、nOH的筛查与诊断nOH主要见于患有与自主神经功能障碍相关的神经变性疾病或外周神经疾病的患者，前者包括帕金森病、多系统萎缩、单纯性自主神经衰竭以及路易体痴呆等疾病，后者则包括糖尿病、淀粉样变性、HIV等。
共识认为，对于此类患者，以及虽无上述疾病，但存在体位性头晕、晕厥或跌倒史的患者，均应进行直立性低血压（orthostatic hypotension, OH）的常规筛查。
此外，对于虚弱的或服用多种药物的70岁以上老年患者，即使无上述病史或明显症状，也应视为OH高风险人群而进行常规筛查。
共识罗列了围绕直立性低血压症状（如直立性头晕、黑矇、跌倒等）展开的10个筛查问题（参见原共识表1），只要对任一问题做出肯定的回答，均视为筛查阳性。
表1OH/nOH的药物治疗建议对于筛查阳性的患者，共识建议采用逐步方案诊断nOH，包括：①在诊所内进行标准的卧立位血压和心率测量；②家庭监测卧立位血压和心率；③筛查可能导致OH的药物；④排除可能导致OH的其他原因；⑥nOH 的专科检查。
OH的定义参照现行指南，即站立或头高位倾斜3 min内收缩压持续下降至少20 mmHg或舒张压持续下降至少10 mmHg；但对于仰卧位高血压患者，诊断标准放宽至收缩压降低30 mmHg或舒张压降低15 mmHg更为合适[2]。
高血压精准化诊疗中国专家共识(完整版)
高血压精准化诊疗中国专家共识（完整版）中国医师协会心血管内科医师分会组织我国心血管和高血压领域专家联合编写了这部《高血压精准化诊疗中国专家共识(2024版)》,该共识对高血压精准化诊疗的定义、精准化诊断、精准化治疗及精准化管理等问题提出了建议,并介绍了实施高血压精准化治疗新技术及研究进展。
精准医疗模式是指整合应用现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能与疾病本质，系统优化人类疾病防治和健康促进的原理和实践，以高效、安全、经济的健康医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型健康医疗服务范式。
1、高血压精准化诊断1.1血压的精准测量准确测量血压是高血压诊断、治疗和管理的基石，不精准的设备和测量方法会对后续的治疗和评估产生重大的影响。
血压的测量包括中心动脉血压和外周动脉血压测量，而外周动脉血压测量方法又分为诊室血压和诊室外血压测量。
诊室外血压测量包括动态血压测量(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)和家庭血压测量(home bloodpressure measurement，HBPM)。
目前诊室血压(office blood pressure，OBP）仍是高血压指南中诊断高血压、血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。
无人值守的诊室血压测量(unattended office blood pressure measurement）接近家庭血压，已经在收缩压干预试验(systolic blood pressureinterventiontrial,SPRINT）中得到应用。
1.2继发性高血压诊断继发性高血压是具有明确病因的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，继发性高血压可被治愈或明显缓解。
因此对继发性高血压的筛查、鉴别是高血压诊断评估和治疗的重要内容。
继发性高血压筛查对象：详细的病史询问及体格检查是高血压精准化筛查的第一步，如询问患者病程，特殊嗜好及睡眠状况等。
高血压急症的问题中国专家共识
高血压急症的问题中国专家共识高血压急症相关定义高血压急症是一组以短时间内血压严重升高（通常收缩压＞180和/或舒张压＞120mmHg）,并伴有高血压相关靶器官损害（HMOD）,或器官原有功能受损进行性加重为特征的临床综合征。
2019ESC高血压指南用血压的突然、快速升高及所导致的自我调节机制失调定义高血压急症。
共识认为，ESC定义比使用特定的血压阈值进行定义要更加准确。
共识还强调,如果收缩压≥220和/或舒张压≥140mmHg,无论患者有无症状都应视为高血压急症。
此外，目前推荐只用高血压急症来区别需要立即治疗的情况，而不建议用"高血压亚急症"和"高血压危象/急诊高血压"表述。
高血压急症的诱因有哪些？高血压急症的高发病率和病死率与患者未坚持服用降压药等诱因密切相关。
导致血压急剧升高的常见诱因有:①停用降压药或未按医嘱服用降压药（最常见原因）：②服用影响降压药代谢的药物（非雷体抗炎药、类固醇、免疫抑制J剂、抗血管生成治疗、胃黏膜保护剂等）：③服用拟交感毒性药品（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）：④严重外伤、手术；⑤急、慢性疼痛；⑥急性感染：⑦急性尿潴留：⑧情绪激动、精神紧张、惊恐发作：⑨对伴随的危险因素（如吸烟、肥胖症、高胆固醇血症和糖尿病）控制不佳。
在临床诊疗过程中还需要考虑继发性高血压病因：①肾血管疾病；②阻塞性睡眠呼吸暂停；③肾实质疾病；④原发性醛固酮增多症；⑤药物或酒精诱发。
继发性高血压主要与以下药物相关：♦抗抑郁药，如单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、五羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂；♦非懒体抗炎药、对乙酰氨基酚和阿司匹林；貂含钠抗酸剂；。
注意力缺陷障碍药物；∖非典型抗精神病药物；裁减充血剂（含有苯肾上腺素或伪麻黄碱）；♦食欲抑制剂；。
草药补充剂；-全身皮质类固醇；♦盐皮质激素；0雌激素、雄激素和口服避孕药：0免疫抑制剂：。
慢性重组人促红细胞生成素：撤毒品；&尼古丁；瞰含酒精饮料：。
H型高血压诊断与治疗专家共识
3
合理作息
保持合理的作息和生活规律，按时睡觉、起床，养成健康的生活方式，睡前可以 喝一些温牛奶、给孩子讲故事等等。
结论和致谢
结论
H型高血压是严重的高血压类型，需引起足够重视和 治疗。掌握H型高血压的诊断和治疗方法非常重要。
致谢
感谢大家对本文的阅读，同时感谢医生、护士、医 学研究人员以及家人和朋友对H型高血压患者的关注 和支持。
定期体检
定期进行体检和评估心血管功能，监测血压、心电图、血常规、肾功能等关键指标，纠正不正常生理指标变化。
H型高血压的生活管理建议
1
营养饮食
适当摄入高钾和低盐的食物，减轻身体受盐类等刺激，有利于控制血压，如南瓜、 西红柿、香蕉等等。
2
心理疏导
注重心理健康，减缓身体内部环境的压力，支持心理疏导、休息方式，如瑜伽、 冥想、艺术创作等等。
肾功能异常
肾功能异常是H型高血压患者的常见并发症之一， 需定期评估血清肌酐等指标，以便及时发现和防 治肾功能异常。
H型高血压的预防措施
生活方式
保持健康的生活方式，不吸烟，适度运动，保持心情愉悦，注意睡眠质量，多吃水果蔬菜、粗粮，减少高油脂、 高蛋白和高盐等食物的摄入。
及早发现
及早发现H型高血压等，进行早期干预和治疗等，减少心血管疾病的风险。
H型高血压的治疗方法
药物治疗
包括ACEI、ARBs、CCBs和利尿 剂等，通过降低血压、改善心 肌肥厚和减少心血管事件的发 生等方式来治疗。
减肥运动
适当运动和保持健康的体重可 以有效控制血压，降低心脏负 荷，此外体育锻炼还可以改善 身体代谢功能，增强心肺功能。
中医调理
采用针灸、中药等中医方法可 以调理身体内部环境，舒缓压 力、缓解疼痛等，也有助于降 低H型高血压的风险。
H型高血压简介
“H型”高血压简介H型高血压最凶猛“H型高血压最凶险，中风发生率比其他类型高血压增加10—28倍。
”中国高血压研究所的专家解释说，同型半胱氨酸(Hcy)是人体内本来就有的物质，是人体细胞代谢过程中的中间产物，如果它在血液中高于10umol/L，会对血管产生危害。
危害包括两方面，一是增强了血小板的凝聚性，血小板凝聚力越强，血液越容易凝结在血管壁，也就越容易在脑血管内形成梗塞；二是血管内皮容易损伤、硬化，当血管内皮损伤到一定程度，就会出血，最终形成血栓堵塞血管。
同型半胱氨酸增高，对血管造成的伤害是最直接、最致命的，当血管损伤达到一定程度时，就会出现中风症状。
以心梗、卒中为代表的心脑血管疾病，已成为我国人群死亡因素排名之首，占总死亡的比例超过40%，总体疾病负担远远超过各类癌症的总和。
相比于发达国家，我国居民卒中死亡率更是高于欧美国家4—5倍，是日本的3.5倍。
“推进中国心脑血管疾病的防治，要直面中国特色，锁定预防靶心，将H型高血压纳入慢病防控计划。
”近日，在“H型高血压诊断与治疗专家共识”解读沟通会上，霍勇表示，专家共识的出台，标志着中国脑卒中的防治将进入从源头上精准预防的新阶段。
H型高血压患者要补充叶酸2007年，中国高血压研究所的专家对8项以脑卒中为重点的研究进行了分析，结果显示，补充叶酸能够使Hcy下降超过20%，进而使脑卒中风险显著下降25%。
为了强调Hcy的重要性，2008年，我国学者将这种“伴有同型半胱氨酸水平升高”的高血压命名为“H型高血压”。
中国高血压研究所的专家介绍说，“H型高血压”是最容易发生脑中风的高血压，“H”一语双关，既指hypertension（高血压），又指Hcy升高。
中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）中，使用ARB类抗高血压药物联合叶酸片（依叶）规范治疗，相比单纯使用ARB类抗高血压药物，可降低脑卒中发生风险21%所以临床上强调，H型高血压人群使用“依叶”获益会更大。
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专家共识：H型高血压诊断与治疗
由于高血压与高同型半胱氨酸血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用，且我国高血压患者中有约四分之三伴有高同型半胱氨酸血症，为了强调其危害性与普遍性，我国学者提出H型高血压的概念，即高血压合并高同型半胱氨酸血症(Hcy≥10 μmol/L)。
在中华医学会心血管病学分会的倡议和领导下，由中华医学会心血管病学分会高血压学组与精准心血管病学学组以及中国医师协会高血压专业委员会的专家共同讨论制定H型高血压诊断与治疗的专家共识，共识内容涵盖H型高血压的定义、H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据、H型高血压的诊断与治疗建议，并发表在近期的中华高血压杂志中，以下为共识主要内容。
主要内容1 H型高血压的基本概念
1.1 定义:
伴Hcy升高(血Hcy≥10 mmol/L)的高血压。
叶酸缺乏和(或)Hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的主要原因。
1.2Hcy与叶酸及MTHFR 677TT基因型的关系:
Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物，是一种含有巯基的毒性氨基酸。
Hcy有三种代谢途径，代谢通路见图1。
因此，无论是叶酸缺乏，还是MTHFR活性降低都会导致Hcy水平的升高。
1.3Hcy的危害:
Hcy导致心脑血管病的机制主要包括损害内皮细胞、氧化应激反应、改变脂质代谢及促进血栓形成等。
1.4 H型高血压的流行病学现状:
中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)基线数据表明我国高血压患者中H型高血压比例约为80.3%。
2 H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据
2.1 Hcy升高是心脑血管病的独立危险因素。
2.2 高血压与高Hcy在导致脑卒中发病风险升高方面，具有显著
的协同作用。
2.3 与CC基因型比较，TT基因型人群冠心病及脑卒中风险显著增加。
2.4 国际上以往补充叶酸预防心脑血管病的临床研究见表1。
3 H型高血压的诊断与治疗建议
3.1 H型高血压的诊断
3.1.1所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy≥10 μmol/L。
3.1.2 H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。
3.1.3 H型高血压的精准危险分层:对于H型高血压患者而言，另外两个因素:血清叶酸水平、MTHFR 677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。
3.2 H型高血压的治疗
3.2.1 一般治疗:
H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。
富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。
食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大。
正常膳食摄入很难获取每日0.4 mg以上的叶酸，欧洲人群每日摄入叶酸男性仅约197~235 μg，女性仅约168~214 μg。
3.2.2 药物治疗:
对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸;对有心脑血管病的患者同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害;从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，推荐含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂降压药物;如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。
3.3 H型高血压临床诊治中的相关问题
3.3.1 叶酸的剂量与补充的时间:
以往的研究提示，0.8 mg/d的叶酸具有最佳的降低Hcy的作用。
CSPPT研究显示含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。
更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，而且，其安全性值得关注。
对于补充的时间，荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低脑卒中风险，而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性。
3.3.2 患者的随访与血Hcy水平的监测:
H型高血压患者因为高脑卒中风险，应该定期随访血压及Hcy，但没有证据支持定期进行Hcy 的监测可以改善预后。
由于血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T 基因多态性等因素的影响，也没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。
3.3.3 含有叶酸的固定复方制剂与联合用药:
有研究支持固定复方要比自由联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用。
同时CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5年的治疗中减少脑卒中发生及复合心血管事件降低的循证证据。
3.3.4MTHFR C677T 基因型检测:
MTHFR677 TT基因型是冠心病与脑卒中的独立危险因素，有条件的单位，应该进行基因型检测，以帮助对患者进行危险分层。
内容整理自:中华医学会心血管病学分会等，H型高血压诊断与治疗专家共识，中华高血压杂志.2016,24(2):123-127.
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