护理文书书写管理制度范文
护士文书管理制度
护士文书管理制度一、总则为规范护士文书管理工作，提高护理质量，保障患者安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有护士，包括在编、临时、派遣等各类护士。
三、文书管理基本原则1、准确性：文书必须真实、准确，不得造假、夸大，应表述明确、简练。
2、规范性：文书书写应符合规范格式，不得错漏、混乱。
3、时效性：文书应及时、及时地记录就诊信息，保证及时、准确的交流。
4、机密性：文书内容应保密，避免泄露患者隐私。
5、连续性：文书应有一定的连续性，包括记录完整、清晰。
6、一体化：护士文书与其他医疗文书应有机联系，形成完整的病例。
四、文书管理内容1、常规文书：（1）出入院记录：记录患者入院和出院的情况，包括入院时病情评估、医嘱、手术记录等。
（2）护理记录：记录护理过程、护理措施、患者情况变化等。
（3）个人护理记录：记录患者个人生活情况、喂饭、洗澡、换洗等。
（4）病程记录：记录患者病情变化过程，包括入院至出院的整个过程。
2、特殊文书：（1）手术护理记录：记录手术前后护理情况，包括术前准备、手术过程、术后护理等。
（2）急诊护理记录：记录急诊护理过程，包括急救措施、药物使用等。
（3）输液记录：记录输液情况，包括输液种类、剂量、时间等。
（4）输血记录：记录输血情况，包括血液种类、接收者信息、输血反应等。
五、文书管理流程1、记录：护士应及时、准确地记录患者信息，包括护理措施、病情变化等。
2、归档：各类文书应按照规定存档，归档应有编号，方便查询。
3、审核：文书应定期进行审核，发现错误应及时更正。
4、整理：文书应整理有序，便于查阅。
5、借阅：借阅文书应遵守规定，不得擅自移动、涂改。
六、文书管理责任1、护士长负责护士文书管理工作，确保文书管理规范。
2、护士应按照规定正确记录，不得造假、隐瞒。
3、医疗记录室负责文书的归档、整理、借阅等工作。
4、护士文书出现问题时，需及时向上级报告，并配合处理。
七、文书管理评估1、定期对文书管理工作进行评估，发现问题应及时改进。
护理文书管理制度
护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。
医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。
为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。
三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。
四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。
五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。
2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。
3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。
4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。
5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。
如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。
6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。
7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。
8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。
护理文书书写与管理制度
护理文书书写与管理制度第一章总则为规范护理文书的书写和管理工作，提高医院护理工作的质量和效率，确保患者的权益和安全，特订立本《护理文书书写与管理制度》。
第二章护理文书的分类和要求第一节护理记录类文书1.护理记录类文书是指记录患者护理情况和护士工作的文书。
2.护理记录类文书包含但不限于病历、护理评估记录、护理计划、护理记录单、出入量记录、疼痛评估记录等。
3.护理记录类文书应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。
记录内容包含患者的个人信息、生活活动本领、体征察看、护理措施、用药情况等。
第二节护理质量与风险管理类文书1.护理质量与风险管理类文书是指记录护理质量评价和风险管理的文书。
2.护理质量与风险管理类文书包含但不限于护理质量评估报告、不良事件报告、风险评估报告等。
3.护理质量与风险管理类文书应及时、准确地记录护理质量评价和风险管理情况。
记录内容包含护理不良事件、护理质量评估结果、风险评估结果等。
第三节护理研究与学术论文类文书1.护理研究与学术论文类文书是指护理专业研究和学术论文的文书。
2.护理研究与学术论文类文书包含但不限于护理研究报告、学术论文、科研项目申请书等。
3.护理研究与学术论文类文书应规范、准确地记录护理研究和学术论文相关内容。
记录内容包含研究目的、方法、结果、讨论等。
第四节其他护理相关文书1.其他护理相关文书是指与护理工作相关的其他特定文书。
2.其他护理相关文书包含但不限于护理讲座记录、护理培训料子、护理政策文件等。
3.其他护理相关文书应真实、准确地记录护理工作的内容。
记录内容应与具体的护理活动和管理要求相符。
第三章护理文书的书写要求第一节文书的书写规范1.护理文书应使用规定的书写工具，如护理记录单、病历书写规范。
2.文书的书写应清楚、工整，字迹应端正，严禁使用涂改液和潦草书写。
3.文书的书写要符合医学术语、护理术语的规范使用。
第二节文书的内容要求1.文书的内容应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。
护理文书填写与管理制度
护理文书填写与管理制度第一章总则第一条为规范医院护理工作中护理文书的填写与管理，提高文书质量和护理工作效率，保障患者的权益和医疗安全，订立本制度。
第二条本制度适用于医院各科室的护理人员，在护理工作中进行文书的填写与管理。
第三条护理文书是护士在护理工作中记录护理过程、效果、相关察看数据和医嘱执行情况的记录载体，是护士工作的紧要构成部分。
第四条护士在填写护理文书时应确保内容真实准确、规范完整、语言简明、书写清楚。
第五条护理文书包含但不限于护理评估单、护理计划、护理执行记录、护理措施记录、病情察看记录等。
第六条医院护理部门负责护理文书的规范化操作培训和质量检查及整改工作。
第二章护理文书填写要求第七条护士在填写护理文书时，应遵从以下要求：1.准确记录患者的个人信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等；2.对患者的护理评估应全面、客观地进行描述，包含病情、生命体征、体格检查等；3.护理计划应依据患者病情和医嘱订立，并在实施过程中进行及时调整和修改；4.护理执行记录应认真记录护理过程、护理措施和医嘱执行情况，并注明护士签名和执行时间；5.护士应及时记录患者的病情察看结果，并依据需要采取相应措施；6.护士在填写护理文书时应注意文书的次序和连贯性，确保信息的完整性和全都性；7.护士填写护理文书后应及时交班，并保存好交接班记录。
第八条护士在填写护理文书时，应注意以下事项：1.切勿使用患者的真实姓名，应使用匿名代号来保护患者的隐私；2.护理文书中禁止显现含有羞辱、诽谤、鄙视等欠妥言辞的内容；3.在填写护理文书时，切勿涂改或使用涂改液，如有错误应用红色圈出并在旁边注明正确的内容。
第三章护理文书管理第九条医务处和护理部门负责对护理文书的管理，包含但不限于文书资料的存储、查阅和归档。
第十条护理部门应建立完善的护理文书管理制度，包含文书使用、领用登记、审查和归档等。
第十一条护士在使用护理文书前，应先认真阅读并了解护理文书的填写要求和管理规定。
护理文书书写制度心得体会范文护理文书书写规范心得体会
护理文书书写制度心得体会范文护理文书书写规范心得体会一、引言护理文书书写是医疗护理工作中非常重要且必不可少的一项工作。
准确、完整、规范的书写护理文书不仅能保证患者的医疗安全，更能提高护理质量和工作效率。
为此，医院制定了一套护理文书书写制度，对护士进行规范指导和要求，以确保书写工作的质量和效果。
在这个过程中，我深刻认识到护理文书书写的重要性，并总结了一些心得体会，现在我将就此进行进一步的分享。
二、护理文书书写的重要性护理文书书写是记录护理过程和结果的重要手段，它对于医生、患者和护士自身都具有重要意义。
1. 保障患者安全：准确书写护理文书能够有效减少护理错误的发生。
通过详细记录患者的病情、护理行为和医嘱执行情况，医生能够更好地了解患者的病情，调整治疗方案，提高诊断准确性和治疗效果，从而保证患者的安全。
2. 提高护理质量：规范的护理文书书写有利于护士之间的交流和沟通，避免信息传递的误解和不清楚。
同时，通过记录护理过程和结果，能够进行及时的评估和反馈，及时发现问题并进行改进，提高护理质量和工作效能。
3. 保护患者权益：护理文书书写是反映护理过程和护士责任的重要证据，它能够保护患者的合法权益，避免在医疗纠纷中护士不利地位的发生。
4. 提升护士职业形象：规范书写护理文书不仅是一种职业要求，更是护士职业素养的体现。
准确、完整、规范的护理文书书写有助于建立护士的专业形象，提升护士的社会地位和职业声誉。
三、护理文书书写制度的实施为了规范护理文书的书写工作，医院制定了一套详细的书写制度，对护士的文书书写进行规范和管理。
这些制度包括：1. 文书的使用范围和命名规则：明确了各类护理文书的使用范围和名称规则，避免了文书重叠和混淆，确保了护理工作的顺利进行。
2. 文书的书写要求和格式：详细规定了文书书写的内容、格式和要求，包括护理记录单的填写规范、医嘱执行单的填写方法等。
同时，还规定了文书书写的字迹要工整、清晰、易读。
3. 文书书写的要点和注意事项：强调了护理文书书写的准确性、完整性和及时性，提醒护士在书写过程中要特别注意细节，严禁随意添加、删除和更改文书内容，杜绝文书造假和篡改。
护理文书书写管理制度
护理部
1 目的 规范护理文书书写，确保护理文书能客观、真实、准确、及时、完 整地反映患者的病情及护理过程，为护患双方维护合法权利提供真 实、可靠的法律依据。 2 参考文献 2.1 《护理病历书写规范》2011年浙江省护理中心 2.2《病历书写基本规范》2018年浙江卫生健康委员会 2.3《电子病历应用管理规范（试行）》(国卫办医发[2017]8号)
4.1.3 护理文书的书写应当使用中文和医学术语；无正式中文译文 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；计量单位按《中华人民 共和国法定计量单位》书写。 4.1.4 护理文书由有执业资格并经注册的护理人员书写。实习期或 试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并 经注册的护理人员审阅并签名。具有执业资格并经注册的进修护士 书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作 的实际情况认定后，方能单独签名。
4.9.3 评估有异常的系统应进行该系统相应的评估。 4.9.4 各项评估异常有相应护理计划。 4.10 护理计划要求 4.10.1 护理诊断/问题正确，依据充分，与患者病情实际相符。 4.10.2 护理目标合乎实际，具体可行，可测量。 4.10.3 护理措施切实可行，与诊断/问题、预期结果一致。 4.10.4 每日根据对患者的评估结果进行适时的护理评价及计划修 正。转科/手术/出院患者应及时评价护理计划的完成情况（完成 或中止），转入科室/术后重新评估后再提出新的护理计划。
4.2.4 患者入院、转院、转科、出院、手术、分娩、介入、死亡 等用红笔记录在体温单的40-42℃横线之间的相应时间栏，其中 入院、分娩、转科、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时 制中文竖写。有关入院时间的界定：从急诊室直接送手术室/介 入室/分娩室的患者，以办理入院手续的时间为入院时间；普通 住院病人及急诊转入病区的病人，以办理入院手续后，到达病区 的时间为入院时间。 4.2.5 所测体温、脉率/心率超过体温单设置范围，可在上下界 描记用同色笔标上“ ↑”“ ↓ ”记号。
护理文书书写制度心得体会护理文书书写管理制度
护理文书书写制度心得体会护理文书书写管理制度护理文书书写是护理工作中非常重要的一项工作，它是医护人员记录患者信息、护理过程、病情变化以及医疗措施的重要手段。
良好的护理文书书写制度能够保证患者信息的准确性、可读性和完整性，对医疗质量的提高起到重要作用。
在日常的护理工作中，我深切体会到了护理文书书写管理制度的重要性和必要性，并从中获得了一些心得体会。
首先，护理文书书写管理制度对于保障护理质量是非常必要的。
良好的护理文书书写制度能够规范护理人员的书写行为，要求他们按照规定的格式、内容和要求来完成各种护理文书的书写工作。
这样可以使得护理文书的内容准确、规范、可读，避免了由于个人主观因素导致的错误和遗漏。
同时，制度规定了护理文书的审核和确认流程，使得书写的护理文书能够经过专业人士的审核，确保了文书的质量和真实性。
这对于护理工作的连续性和协同性有着重要的作用。
其次，护理文书书写管理制度对于确保信息的可追溯性和连续性是非常重要的。
良好的护理文书书写制度能够确保患者信息的准确性、完整性和及时性，使得护理人员可以通过阅读文书来了解患者的病情和护理措施，为患者提供更加个性化和有效的护理服务。
同时，制度规定了护理文书的保管和归档流程，使得护理文书能够被长期保存和查阅，为医疗工作的持续性和科研工作的开展提供了重要的依据和参考。
再次，护理文书书写管理制度对于提高护理人员的专业素质和工作能力起到了重要的推动作用。
良好的护理文书书写制度要求护理人员具备一定的专业知识和技能，对于各种护理文书的书写要求有清楚的认识和理解。
这就要求护理人员不仅要掌握好护理技术和医学知识，还要具备良好的书写能力和逻辑思维能力。
在护理文书的书写过程中，护理人员需要仔细观察患者的病情变化，准确记录和描述，同时也需要进行简化和提炼，以确保信息的完整性和准确性。
这要求护理人员具备较强的观察力和分析能力，并能够将护理工作转化为准确的文字表达。
最后，护理文书书写管理制度对于提高护理人员的责任感和工作积极性有着重要的影响。
护理文书书写管理制度
护理文书书写管理制度护理文书书写管理制度一、背景和目的为了规范护理文书的书写工作，保证病历记录的准确性和完整性，提高护理质量，制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于医院的护理部门，包括全院各科室和病区。
三、责任部门和责任人1. 护理部门负责制定、实施和监督本管理制度的执行。
2. 各科室和病区的护士长负责组织实施本管理制度，并对护理人员进行培训和指导。
3. 护理记录员负责书写、整理和归档护理文书。
四、护理文书书写规范1. 护理文书必须使用规定的统一格式和标准化的术语，不得使用口语化、俚语和病人不理解的专业术语。
2. 护理文书必须按照时间顺序记录，明确写明记录的日期和时间。
3. 护理文书中要详细记录病情观察、护理措施、病情变化及护理效果等重要内容。
4. 护理文书必须规范使用单位、缩写、符号，不得随意更改或删改已记录的内容。
5. 护理文书的书写必须清晰、工整、易读。
使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用红笔。
五、护理文书审核与签字1. 书写护理文书的护士必须经过文书审核员审核后方可上交。
2. 文书审核员负责对护理文书进行审核，主要是检查书写规范、完整和准确性。
3. 审核合格的护理文书由护士长或责任护士签字确认。
签字确认表示对护理文书的内容负责，并且可作为合法证据。
六、护理文书的整理和归档1. 护理文书由护理记录员负责整理和归档。
2. 护理文书必须按照时间顺序归档，确保易于查找和保密。
3. 护理文书归档后必须存放在指定的存档室，并做好防火、防潮和防盗措施。
七、护理文书的保存期限1. 普通病例的护理文书保存期限为5年。
2. 重大疾病、刑事案件和诉讼病例的护理文书保存期限为10年。
3. 未成年人的护理文书保存期限为18周岁后5年。
八、违反管理制度的处理办法1. 对于护理人员违反管理制度的，护士长可口头批评、书面警告或者调整岗位。
2. 对于严重违反管理制度的护理人员，可作出降低岗位级别、辞退或其他相应处理。
九、经济效益和社会效益本管理制度的实施，可以提高护理文书的准确性和完整性，促进医疗质量的提高，保障医患双方的合法权益，提高医院的社会形象和声誉。
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护理文书书写管理制度范文
护理文书书写管理制度
第一章总则
第一条为规范护理文书书写，提高护理文书的质量，确保护
理记录的真实性和准确性，制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于医院全体护理人员，在进行护理文
书书写时必须严格遵守。
第三条护理文书书写包括入院评估表、每日护理记录、护理
交接班记录等各类护理文书。
第四条护理文书书写应以患者为中心，详实准确，规范整齐，易于阅读和理解。
第五条护理人员应当具备良好的书写技巧，保持文明礼貌的
态度，对待护理文书书写工作认真负责。
第六条病历室应当负责护理文书的归档和管理，确保护理文
书的保存安全。
第二章护理文书书写内容
第七条入院评估表应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查等内容，具体要求如
1. 基本信息包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等；
2. 主诉应当详细描述患者的主要症状；
3. 现病史应当包括患者病情发展的过程；
4. 既往史应当包括患者的过去疾病史、手术史、用药史等；
5. 家族史应当包括患者近亲属是否有遗传性疾病；
6. 体格检查应当包括患者的生命体征、身体状况等；
7. 实验室检查应当把患者的检查结果详细列出。
第八条每日护理记录应当包括患者的一切重要情况、护理措
施和效果，具体要求如下：
1. 患者的情况应当详实准确地记录，包括病情变化、治疗效果等；
2. 护理措施应当按照医嘱执行，并详细记录；
3. 护理效果应当有客观的指标来衡量，如体温、血压、呼吸等；
4. 对于特殊患者，如危重病人、病房间隔离患者等，应当详细记录相关情况和护理要求。
第九条护理交接班记录应当包括交接班的护士的姓名、时间、患者的基本情况、重要的护理事项等，确保信息的准确传递。
第十条其他类型的护理文书书写内容应当根据具体需要确定，并遵循书写规范。
第三章护理文书书写规范
第十一条护理人员在书写护理文书时，应当按照以下规范进
1. 书写应当使用汉字，书写工整，字迹清晰，不得使用简写、符号等；
2. 日期应当使用公历年月日的顺序，时间应当使用24小时制；
3. 划横线应当用直线，不得用波浪线、点划线等；
4. 不得用红笔书写，如需更正，应当用正当的方法进行；
5. 记录应当及时、连贯，不得跳号、空缺；
6. 所有书写应当无涂抹、划痕，如有错误，应当划掉，并注明正确的记录。
第十二条护理人员在书写护理文书时，应当遵循以下原则：
1. 遵守职业道德，保守患者隐私，不得泄露患者的个人信息；
2. 书写应当客观真实，不得夸大事实或隐瞒关键信息；
3. 文字和数字应当准确无误，避免模糊不清，以免产生歧义；
4. 使用医疗术语和专业词汇时，应当正确无误，不得使用不合规范的缩写或病例化的词汇。
第四章护理文书书写的管理
第十三条医院应当定期组织护理文书书写的培训，提高护理
人员的书写技巧和质量。
第十四条护理人员应当自觉遵守护理文书书写规范，不得擅
自改动、删减护理文书内容。
第十五条护理人员应当保持护理文书的保密性，不得将护理
文书随意带出病房，不得在公共场合讨论患者的护理情况。
第十六条护理人员在交接班时应当认真阅读前一班次的交接
班记录，了解患者的情况和护理要求。
第十七条护理人员在交接班时应当将交接班记录留下，以备
后续查看。
第十八条护理人员应当定期与临床医师和护理主管进行交流，及时修改和改进护理文书。
第五章护理文书的归档和管理
第十九条病历室应当负责护理文书的归档和管理，具体要求
如下：
1. 护理文书应当按照患者的住院日期和住院号进行分类存档；
2. 存档的护理文书应当标明存档日期和存档人员，以确保文书的真实性和可查性；
3. 护理文书的存储应当安全可靠，确保不会遗失或毁损。
第二十条护理文书的保存期限为10年，保存期满后应当予以
销毁。
第六章附则
第二十一条护理人员违反本管理制度的，由医院依据相应的
规定进行处理。
第二十二条本管理制度自颁布之日起施行，解释权归医院所
有。
附件：入院评估表模板
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以上是护理文书书写管理制度的内容，希望对你有所启发。