农村饮用水满意度调查问卷
关于矿泉水问题的民意调查
关于矿泉水问题的民意调查
1、您一般在什么请况下购买瓶装矿泉水? 【单选题】
○ 口渴时
○ 运动过后
○ 外出旅游
2、您一般选择的瓶装矿泉水价位是? 【单选题】
○ 1元以下
○ 1—2元
○ 2—3元
○ 3—5元
○ 5元以上
3、您一般购买瓶装矿泉水的容量为? 【单选题】
○ 约300ML规格
○ 约400ML规格
○ 约550ML规格
○ 大于550ML规格
4、您会固定选择某一品牌的矿泉水吗? 【单选题】
○ 会
○ 不会
5、您相信饮用矿泉水有哪些好处? 【单选题】
○ 补充微量元素
○ 促进新陈代谢
○ 除体内油腻，降血脂
○ 滋润皮肤，保持皮肤光泽
○ 增强免疫力、抵抗力
6、您经常饮用的矿泉水品牌是? 【填空题】
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饮用水健康调查问卷
饮用水健康调查问卷随着我国国民生活水平的逐步提高，我们已经不再仅限于停留在吃饱穿暖有房住有工作的范畴，经济发展速度的加快为我们提供了高品质化、高科技化生活的基础保障，但随之而来因环境污染等问题造成的曰常饮食洁净、安全问题也同样摆在人们面前，并且越来越成为人们关注的核心和焦点，毕竟这事关我们的健康和生命安全。
饮食安全中尤以饮水安全最为突出，据国际卫生组织报道，到目前为止，世界范围内已经在水中检出2221种有机化合物。
2003年美国卫生研究部门在其饮用水中鉴定出有害的有机物大约756种，其中确认属于致癌物的有20种，可疑致癌物的有24种，促癌物的有18种，致突变物的有56种。
这些有机物在传统的净化工艺中都难以去除。
专家指出，如今我国饮用水水质不容乐观。
因此,针对饮用水的安全和如何确保健康饮水问题的调査，需各位帮忙分析,请您花几分钟时间耐心填写15道题，非常感谢您的参与！1、您的教育水平○A、高中及以下○B、大学以上(包括大专，本科)2、您所处的年龄段○A、25岁以下○B、25岁到30岁○C、31岁到40岁○D、40岁以上3、您对于当地的水质是否满意○A、满意○B、—般○C、担优4、您家庭中每月的水费大概是多少○A、100元以下○B、100元到200元○C、200元到300元○D、300元到400元○E、400元到500元5、目前您家庭中厨房用水或曰常饮用的水采用哪类○A、未经过自家净水器过滤的自来水○B、经过自家净水器过滤的自来水○C、桶装水6、您认为家庭中安装净水器过滤自来水是否有必要○A、有必要○B、可有可无○C、没必要7、目前您家庭中是否计划安装净水器○A、计划安装○B、没安装打算8、您若计划安装净水器您会最优先考虑以下哪个方面○A、价格因素○B、品牌因素○C、技术因素○D、外观设计因素9、您可接受的净水器价格是在哪个范围内○A、1000元以下○B、1000元到2000元○C、2000元到3000元○D、3000元到4000元○E、4000元以上10、从哪里获得的净水器的广告和宣传让您印象最深刻○A、电视○B、网络○C、报刊报纸○D、现场宣传(小区或商场宣传活动）11、若在您所居住的小区做水健康讲座您是否会参加○A、会参加○B、不会参加○C、视情况而定，有时间就参加12、若您购买净水器，您认为哪个地点会让您最优先考虑购买○A、超市大卖场○B、专卖店○C、网购○D、装修公司13、您接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器产品吗○A、接受○B、不接受○C、视情况而定14、您不接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器是由于以下什么原因○A、安全隐私问题○B、担心无休止的推销骚扰○C、没时间接待○D、没必要上门，电话即可15、若您再次购买新楼房，是否考虑安装净水器？○A考虑安装○B 没必要安装姓名：电话：。
关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷
关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷感谢您百忙中完成我们这份关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷,此次调查问卷结果仅用于我们社会实践调研报告,希望您能认真作答.祝您生活愉快!万事如意!1、1 【矩阵填空题】2、2、您知道自来水经常会发黄、有漂白粉味道的原因吗？【单选题】○ A.城镇管道的二次污染造成的○ B. 水厂加氯消毒后残留的氯气造成的○ C. 不清楚○ D. 很多种原因3、3、您认为水烧开了喝就是安全的吗？【单选题】○ A.安全○ B.不安全但不知道原因○ C.不安全，有三氯甲烷和重金属○ D.无所谓4、4、您了解饮用水中的重金属对人体的危害吗？【单选题】○ A.致癌○ B.慢性中毒○ C.没有危害○ D.不知道5、5、媒体报道环境污染和水污染问题，您认为我们现在面临的环境和水污染程度是？【单选题】○ A.非常严重○ B.比较严重○ C.没有问题，会恢复的6、6、您现在的家庭饮用水为？(多选) 【多选题】□ A.烧开后的井水□ B.烧开后的自来水□ C.桶装水7、7、如果您想进一步了解家庭用水水质给我们生活带来的影响，您的途经是？（多选）【多选题】□ A.专业人士的讲解和水质检测□ B.自己搜索资料了解□ C.水质监管部门的免费宣传□ D. 居(村)委会科普讲解8、8、关于水质和水价，您希望将来该如何调整？【单选题】○ A.只要提高水质，水价提高一点也可以○ B.像现在这样就可以了○ C.水质不变，价格下降○ D.无所谓9、9、您知道桶装水放置多久会引起细菌的大量超标吗？【单选题】○ A.三天○ B.5-7天○ C.7-15天○ D.不知道10、10、您有想过购买家庭净水设备来解决水质问题吗？【单选题】○ A.有○ B.没有○ C.无所谓11、11、您希望家庭净水设备的市场价格应该是？【单选题】○ A.小于500元○ B.500~1000元○ C.大于1000元12、12、你会定期请专业人士对饮水机进行清洁吗？【单选题】○ A.3个月○ B.6个月○ C.从没想过13、13、您知道国家水质标准吗？【单选题】○ A.完全不知道○ B.知道一点○ C.十分清楚。
饮用水情况调查问卷
1.您的性别
男女
2.您的年龄
20岁以下21-30 31-40 41-50 51-60及以上
3.您在当地居住时间：
4.您的学历
初中高中专科本科其它
5.您的职业
学生工人农民个体经营其它
6.您家饮水主要来源于：
地下水河水水库其他
7.您家饮用水的主要取水方式：
压水井挑水吃自来水其他
8.您家所在地区的供水方式是
自家为主的分散供水集中供水其他
9.您觉得取水方便程度是
非常方便比较方便不方便很不方便
10.您家饮用水的口感
没有味道有苦咸味虽不苦咸但有不好的味道味道甘甜
11.您觉得自己的饮用水是否安全？
很安全比较安全不放心极不安全不清楚
12.您认为饮用水和身体健康之间的关系
关系很密切有些关系没什么关系不清楚
13.您因为饮用水的问题生过病吗？
从来没有偶尔经常生病不清楚
14.您认为饮用水的污染源主要是？
工业及生活废水的排放农业化肥农药的释放牲畜粪便以上都有其它15.自来水中一般含有哪些有害物质？（）
余氯异味铅、汞、铬等重金属砷化物细菌
16.您认为水烧开了喝就是安全的吗？（）
安全不安全存有三氯甲烷和重金属无所谓
17.您了解饮用水中的重金属（汞、铬、镉、铅、砷等）对人体的危害吗？致癌慢性中毒致突变致畸性没有危害不清楚
18.您知道用哪些方式可以提高饮用水的安全性吗？
知道很多知道一些知道一点点完全不知道
19.当对饮用水的安全不放心时，你会？
向当地政府反映向相关的媒体反映另寻安全的水源凑合着用
20.当地政府为村民的饮用水安全采取了什么措施？
做了很多实事做了一些事什么也没做不清楚。
乡村供水建设问卷调查题目
乡村供水建设问卷调查题目
1. 您所在的乡村是否有供水设施？
2. 如果有供水设施，您认为供水设施的水质如何？
3. 您对当前供水设施的供水压力是否满意？
4. 您认为当前供水设施的供水量是否足够满足您的日常生
活需求？
5. 您是否经常遇到供水中断或供水不稳定的情况？
6. 您对供水设施的维护和保养情况是否满意？
7. 您认为当前供水设施的建设和维护费用是否合理？
8. 您是否愿意为改善乡村供水设施支付额外费用？
9. 您对乡村供水设施的改善有何建议或意见？
10. 您是否认为乡村供水设施的改善对乡村发展和居民生
活质量具有重要意义？
11. 您认为哪些方面的改善会对乡村供水设施的质量和可
靠性产生最大影响？
12. 您对乡村供水设施的改善程度有何期望？
13. 您是否愿意参与乡村供水设施的建设和改善工作？
14. 您认为哪些因素限制了乡村供水设施的改善和发展？
15. 您对乡村供水设施的安全性和可持续性有何关注和建议？
16. 您认为政府应该在乡村供水设施建设和改善方面扮演
怎样的角色？
17. 您对乡村供水设施的管理和监督有何期望和建议？
18. 您是否愿意参与乡村供水设施建设和改善的义务劳动？
19. 您认为乡村供水设施的改善应该优先考虑哪些人群的
需求？
20. 您是否愿意推荐乡村供水设施建设和改善的方案给其
他乡村？。
饮用水问卷调查
饮用水问卷调查非常感谢您参与本问卷调查，该问卷只针对桐城市住户进行调查，谢谢！1、1.请问您喜欢什么样的饮水方式？【单选题】○ 瓶装水○ 家用净水器过滤水○ 桶装水○ 烧自来水饮用2、2.您每天大概喝多少饮用水？【单选题】○ 一杯○ 2-5杯○ 5杯以上3、3.您家饮用水的口感？【单选题】○ 没有味道○ 有苦咸味○ 虽不苦咸但有不好的味道○ 味道甘甜4、4.您家煮饭烧汤用什么水？【单选题】○ 瓶装水○ 家用净水器过滤水○ 桶装水○ 自来水5、5.您认为您日常所饮用的水安全吗？【单选题】○ 安全○ 不安全○ 不知道6、6.您家庭所用热水瓶是否存在水垢或沉淀物？【单选题】○ 完全没有○ 有○ 有并且很严重7、7.您认为饮用水和身体健康之间的关系【单选题】○ 关系很密切○ 有些关系○ 没什么关系○ 不清楚8、8.您的家庭每年在饮用水方面所花的费用是多少？【单选题】○ 300 元以下○ 300 元—1000 元○ 1000 元—3000 元○ 3000 元以上9、9.您会定期对饮水机，净水器,热水瓶，进行清洁吗？【单选题】○ 一个月○ 三个月○ 六个月○ 从来没想过10、10.您认为当地的水污染现状怎么样？【单选题】○ 严重○ 一般○ 良好11、11.您居住在桐城哪个城区？【单选题】○ 河西老城区○ 河东老城区○ 中部生活区○ 东部新城区○ 城南产业区12、12.请留下您所住的社区名称【填空题】________________________。
农村安全饮水现状调查表------01
固始县农村安全饮水现状调查表县，区乡镇村调查人姓名：学号：1家乡所在地的经济发展水平是（）（A）高（B）较高（C）一般（D）差（低）2 当地农民知道《中国水环境保护法》内容吗？（）（A）知道很多（B）知道很少（C）一点也不知道3 家乡所在地政府对水环境保护重视吗？（）（A）重视（B）不重视（C）不清楚4 家乡所在的地方政府经常向公民宣传环境保护的知识吗？（）（A）经常宣传（B）没有宣传（C）很少宣传5 造成农村水环境污染问题的主要原因有（）（A）县，乡中工业废水的排放（B）生活污水（C）农业废水（D）农药，化肥的乱用（E）其他6 你们村是否有垃圾桶（）（A）根本没有（B）很少（C）多7 你们村，乡镇中垃圾处理厂有几个（）（A）0 （B）1 （C）2 （D）3个或3个以上8 你们村，乡镇中水处理厂有几个（）（A）0 （B）1 （C）2 （D）3个或3个以上9 你家乡灌溉农田是采用哪种方式（）（A）漫灌（B）喷灌（C）滴灌10 你家乡是怎样处理牲畜的粪便？（）（A）睡意堆在一起（B）制沼气（C）晒干再二次利用11 购买洗衣粉，洗涤剂，农药，会选择？（）（A）符合国家环保标准（B）对自己健康无碍就可以（C）只要便宜即可12 你家乡的牲畜饲养方式（）（A）全部圈养（B）大部分圈养（C）很少圈养（D）都不圈养13 农民农田施肥（）（A）只用化肥（B）只用家中有机肥（C）化肥与有机肥混用14在你们村，乡镇中是否有公共厕所（）（A）根本没有（B）很少（C）多15 你们村，乡镇中是否发生过水污染事故（）（A）没有（B）有16你们村，乡镇饮用水中是否出现过水质不达标现象（）（A）没有（B）有17 最近三年你们村，乡镇中是否出现过大规模水性疾病，如伤寒，霍乱，痢疾，腹泻，中毒等。
（）（A）没有（B）有16 你们村，乡镇饮用水中是否有国家饮用水安全工程（），时间为（A）没有（B）有17 当地政府是否实施改水政策（），时间为18 当地政府是否对水源地水质进行定期检测？（）（A）是（B）不是19当地工厂废水是否达标排放（）（A）是（B）不是20 当地水源类型：地下水：深井□泉水□浅井□地面水：江河□湖泊□水库□沟塘□溪水□其他请注明21 当地供水方式：集中式供水：完全处理□沉淀过滤□仅消毒□未处理□分散式供水：机器取水□手压泵□人力取水□22 当地水消毒方式：不消毒□液氯□漂白粉□二氧化氯□紫外线□其他□23 当地水消毒设备使用情况：无消毒设备□按要求使用□偶尔使用□不使用□24 水源周围30米范围内是否有污染源( ) (A)有(B)没有）如有污染源,污染源为：工业废水□生活污水□农业废水□垃圾填埋场□工业废弃物□其他请注明：25如当地是集中式供水，请写出工艺流程：26 当地饮用水安全还存在哪些问题？你的建议有哪些？备注：（1）集中式供水：自水源集中取水，经过处理（或未处理）后，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式，包括自建设施供水。
关于饮用水的调查问卷
关于饮用水的调查问卷
亲爱的同学们,非常感谢你在百忙之中参与我们的调查,这是一份关于饮用水使用情况的调查问卷,饮用水作为每天的必需品,其地位有着举足轻重的影响,您的答案对于我们非常有必要,有价值,希望您能抽出宝贵的时间,帮我们完成这份问卷,谢谢!
1. 您家庭日常用水的主要来源是？
A.自来水
B.纯净水
C.河水井水
D.桶装水
2．日常饮用水您选择个那种较多?
A.白开水
B.瓶装水
C.桶装水
D.饮料
3．若是让你去买一瓶饮料，你会买哪个牌子的？
A．康师傅B。
农夫山泉C。
娃哈哈D其他
4．您认为您日常所饮用的自来水安全吗？
A．安全 B.不安全 C.不知道
5.你觉得长期饮用会对身体有害的饮用水是什么？
A.天然矿泉水
B.矿物质水（所有人工添加矿物质）
C.白开水
D.纯净水（离子水，太空水，蒸馏水）
6.你认为PH值在多少的最好？
A.6.5—7.0
B.7.0—7.5
C.7.5—8.0
7.请问你在矿泉水上一般选用什么价位？
A.1块—2块
B.2块—5块
C.5块以上
8.你对待家庭白开水有什么看法？
A.比矿泉水好喝，安全
B.无所谓，不清楚
C.矿泉水好，有营养
9.
您了解饮用水中重金属（汞，铬，铅，砷等）对人体的危害吗
A.致癌
B.致慢性中毒
C.致突变，畸形
D.无影响
10.您知道为什么不能长期大量饮用矿泉水吗
A.其是酸性水
B.其不含矿物质
C.不清楚
结束，谢谢您的配合。
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问卷编号: 调研员:
您好!为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况,我们精心组织了此次问卷调查,调查采取无记名方式,调查数据只做参考之用,谢谢您的合作。
*1.您的性别:
男女
*2.您的年龄:
20岁及以下20~30岁31~40岁41~50岁50岁以上
3.您的居住地属于哪个村
*4.您家庭人口:
3人及以下4人5人6人及以上
*5.您家庭饮水主要来源于:
地下水地表水(河、湖、江、溪水等)
自来水其他
*6.您的家庭饮用水资金:
不需要花钱完全自费国家或集体补贴一部分其他
*7.您家庭饮用水的口感:
没有味道有苦咸味味道甘甜虽不苦咸但有不好的味
*8.您觉得家庭饮水量供应充足吗:
完全可以满足正常年份饮水需要勉强满足正常年份饮水需要不能满足正常年份饮水需要*9.您认为目前农村饮水困难的主要表现是:
干旱导致水源枯竭浇菜地灌溉导致水量
紧张过度开发地下水,导致水天然水资源丰富但蓄水位下降
*10.您对目前的饮水水质是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意
*11.您对目前饮用水水价是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意
*12.您对目前的供水服务是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意13.您对农村饮水如有宝贵意见和建议,请填写(可附纸说明):
供水设施不足。