院感质控科室自查自纠项目(表二)
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表
摘要：
1.引言
2.院感科室自查问题
3.整改措施
4.结论
正文：
一、引言
院感科室自查问题及整改措施记录表是针对医院内感染管理、报告和处置方面存在的问题进行深入剖析和整改的重要工具。
本文旨在整理相关信息，为医院院感科室提供有效的自查问题及整改措施。
二、院感科室自查问题
1.环境布局不合理：实验室环境脏乱差，清洁区、污染区、半污染区划分不明确，可能导致人员、院内医务人员、患者之间的交叉感染。
2.规范无菌物品的消毒：无菌物品的消毒流程不规范，可能导致病原微生物的传播。
3.感染防控意识薄弱：部分医务人员对院感防控的重要性认识不足，缺乏有效的防控措施。
4.院感管理制度不健全：院感管理制度不完善，执行力度不足，导致院感问题得不到有效解决。
三、整改措施
1.优化环境布局：合理划分清洁区、污染区、半污染区，确保各区域之间的相对独立性，避免交叉感染。
2.规范无菌物品消毒：加强无菌物品消毒流程的培训，确保所有无菌物品的消毒符合规范要求。
3.提高感染防控意识：加强院感防控知识的培训，提高医务人员的防控意识，切实落实院感防控措施。
4.完善院感管理制度：建立健全院感管理制度，加大执行力度，确保院感问题得到及时、有效的解决。
四、结论
通过对院感科室自查问题及整改措施的探讨，希望能为医院院感科室提供有益的参考。
医疗机构科室医院感染管理自查表
1、院感相关资料齐全，包括：院感信息简报、院七学习记录、耐药菌登记、发放的院蜷资料等.有科室培训资料、考核、课件及华记。
二.院序培训
Ix全员性培训应按院礴科要求安排医务人员参加：新职工必须参加国前培训，在职人员每年不少于6学时。
2、听课人员须签到,禁止多签代签.培训后有听课笔记、考核试卷等.
2、体温计、弯盘、止血带：用后用含有有效氯500mχ∕1.消毒液浸泡30分,清水冲净,擦干备用.
3、抹布:使用后用含有250mκ∕1.消毒液浸泡30分，清洗干净，干燥备用。
1.重复使用的器械、器具、物品.
使用后去除污物,放盥于专门存器中，由消毒供应中心统一回收处理，
九.一次性医疗器械消毒药械使用管理
3、医疗废物不徨放于无人看管的楼道内，任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物，
十二.呼吸机相
关性肺炎、导管
相关血流感染、
导尿管相关尿路
感染监
1.使用呼吸机病人无禁忌症床头抬高30-45°.
2、口腔、呼吸道、呼吸机管道清洁.
3、好11评估是否撤机和拔管。
1、首选锁什下静脓，呆大限度无曲屏障.
2、定期更换无菌敷料,保持通消沽，污染立即更换，
科室医院感染管理自查表
项目
标准内容
存在同JB
组织管理制度落实
1、建立科室医院出染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生、监控护士：小加成员1个月不在岗的史换人员.科军上报院感科.
2、科室院携小组成员履行工作职我，检好院感科反馈问超整改，针对本科室专业特点.开展医院感染防控工作.对本科室存在问题进行讨论、分析及持续改iM，并有记录，
3、抽出的药液、开启的静的输入用无菌液体须注明开启时间,超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
科室院感质量自查持续改进记录表
科室院感质量自查持续改进记录表一. 质量自查目标为了保障科室院感质量，提高患者就诊的安全性和满意度，我们制定了以下质量自查目标：1. 实施科室院感管控制度，确保各项院感防控措施的落实；2. 加强院感检测和诊断能力的培训和提高，提高院感感染检测的准确性；3. 建立完善的院感监测和上报系统，及时掌握和分析院感数据，指导科室质量改进工作；4. 持续改进科室院感质量，降低院感发生率；5. 提升科室员工的院感概念和质量意识，全员参与院感质量的建设。
二. 质量自查内容为了实现科室质量自查目标，我们制定了以下自查内容：1. 院感管控制度的落实情况；2. 院感防控设施和设备的维护情况；3. 院感感染检测能力的提升情况；4. 院感监测和上报系统的建立和使用情况；5. 院感发生率的评估和改进情况；6. 员工院感概念和质量意识的普及和培养情况。
三. 质量自查过程1. 院感管控制度的落实情况自查自查方式：查阅科室院感管理制度文件、检查台账和记录表、抽查患者病历、医嘱单等。
自查内容：1) 各类院感预防指南的制定和提供情况；2) 各项院感防控措施的制定和落实情况；3) 院感防控培训的开展情况；4) 院感相关文件（巡检记录、报告等）的整理和归档情况。
自查结果：1) 存在部分制度文件更新不及时的情况，需要进行整改；2) 部分科室人员对院感防控措施的执行不到位，需要提高培训力度并加强宣传；3) 院感相关文件整理和归档情况较好。
2. 院感防控设施和设备的维护情况自查自查方式：走访科室，查看设施和设备的使用情况。
自查内容：1) 洗手消毒设施的完好情况；2) 消毒杀菌设备的日常维护情况；3) 空气净化设备的运行情况；4) 床铺和床具的清洁和消毒情况。
自查结果：1) 洗手消毒设施使用正常，但部分科室使用频率较低，需要加强宣传；2) 消毒杀菌设备维护较好，但需要加强操作培训；3) 空气净化设备的清洁和维护存在不规范的情况，需要加强相关人员培训；4) 床铺和床具的清洁和消毒工作较规范。
科室院感自查记录及整改措施
科室院感自查记录及整改措施一、自查背景为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据国家中医药管理局《中医病院感染管理规范》等相关规定，我科室于XXXX年XX月XX日开展了科室院感自查工作。
本次自查旨在全面了解科室感染管理工作现状，发现问题，分析原因，制定整改措施，进一步提高科室感染管理水平。
二、自查内容1.感染防控组织架构：核查科室感染防控组织架构是否健全，包括感染防控小组成员、职责分工等。
2.感染防控制度：查阅科室感染防控相关制度、流程、指南等文件的制定及执行情况。
3.感染防控培训：了解科室感染防控培训工作的开展情况，包括培训内容、培训对象、培训次数等。
4.感染防控设施：检查科室感染防控设施的配置情况，如洗手设备、消毒剂、防护用品等。
5.感染监测：分析科室感染监测数据的收集、分析及反馈情况。
6.感染暴发及应急预案：评估科室对感染暴发的识别、报告、调查及应急处置能力。
7.医疗废物管理：检查科室医疗废物分类、收集、运输、处置等环节的管理情况。
8.手卫生：抽查医务人员的手卫生情况，包括洗手设施、洗手方法、洗手频率等。
9.无菌技术操作：观察医务人员在临床操作中的无菌技术执行情况。
10.抗菌药物管理：了解科室抗菌药物的合理使用情况，包括处方审核、用药监测等。
三、自查发现的问题1.感染防控组织架构不够完善，部分职责分工不明确。
2.感染防控制度部分内容陈旧，需更新完善。
3.感染防控培训不足，部分医务人员对感染防控知识掌握不足。
4.感染防控设施配置不齐全，部分洗手设备损坏，未及时更换。
5.感染监测数据收集、分析、反馈不够及时，缺乏针对性改进措施。
6.感染暴发应急预案部分内容不完善，应急处理能力有待提高。
7.医疗废物管理存在漏洞，如分类不规范、收集容器不标识等。
8.部分医务人员手卫生意识不足，洗手设施使用不规范。
9.无菌技术操作不规范，如操作过程中手套破损、物品放置不规范等。
10.抗菌药物管理不够严格，部分处方存在不合理使用现象。
院感自查自纠报告
院感自查自纠报告一、背景介绍我院是一所综合性医疗机构，拥有多年的丰富临床经验和雄厚的医疗技术力量，一直致力于为患者提供优质的医疗服务。
但是，由于医疗工作的特殊性，院感问题一直是我们面临的一个重要挑战。
为了确保患者的安全和健康，我院经常进行院感自查自纠工作。
本报告对我院的院感自查自纠工作进行了总结和分析，以期为提高医疗质量和患者满意度提供有益的参考。
二、自查自纠情况1.环境清洁：我院对病房、手术室、门诊部等医疗环境定期进行清洁消毒，确保医疗环境的清洁整洁。
但在自查中发现，有些医护人员对环境清洁工作的重要性认识不足，工作不够细致，存在一定的漏洞。
因此，我们将进一步加强对医护人员的培训，提高他们的环境清洁意识，确保医疗环境的卫生安全。
2.医疗设备消毒：医疗设备的消毒是院感防控的重要环节。
我院对医疗设备的消毒工作严格把关，但在自查中发现，有时候由于医护人员工作繁忙，可能存在一定的疏忽。
因此，我们将加强对医护人员的培训，要求他们严格按照标准操作程序进行医疗设备的消毒工作，确保医疗设备的安全可靠。
3.手卫生：手卫生是院感防控的首要环节。
我院一直重视对医护人员的手卫生培训和教育，但在自查中发现，有些医护人员不够重视手卫生工作，存在一定的疏漏。
因此，我们将加强对医护人员的手卫生培训和督导，确保他们按照标准操作程序进行手卫生，防止院感病原体的传播。
4.感染监测：我院建立了完善的感染监测机制，对感染病例进行详细调查和分析，及时采取针对性的措施。
但在自查中发现，有时候由于医务人员的繁忙工作，可能存在一定的延误。
因此，我们将进一步优化感染监测流程，提高医务人员的工作效率，确保感染病例能够及时发现和处理。
5.医务人员健康管理：医务人员的健康是院感防控的基础。
我院对医务人员进行定期健康检查，并加强对医务人员的健康管理。
但在自查中发现，有些医务人员对个人健康管理的重要性认识不足，存在一定的问题。
因此，我们将加强对医务人员的健康管理宣传和教育，提高他们对健康管理的重视程度，确保医务人员的身体健康。
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表是医疗机构加强感染防控、提高医疗服务质量的重要手段。
通过对科室内部的感染管理工作进行全面自查，发现存在的问题，制定针对性的整改措施，并及时进行整改，以降低医院感染风险，保障患者安全。
本文将对院感科室自查问题及整改措施进行详细阐述，以期为医疗机构提供参考。
一、问题概述
根据院感科室自查情况，存在的问题主要包括以下几个方面：感染防控知识培训不足、感染防控措施执行不到位、感控硬件设施不完善、手卫生设施及用品配置不足、医疗废弃物处理不当等。
这些问题严重影响了感染防控工作的有效开展，增加了医院感染的风险。
二、具体问题及原因分析
1.感染防控知识培训不足：部分医务人员对感染防控知识掌握不足，导致实际工作中不能有效运用所学知识预防感染。
2.感染防控措施执行不到位：部分医务人员在实际工作中未能严格按照感染防控措施执行，导致感染风险增加。
3.感控硬件设施不完善：部分科室感控硬件设施不足，如手卫生设施、消毒设备等，影响感染防控工作的开展。
4.手卫生设施及用品配置不足：手卫生是预防医院感染的重要措施，部分科室缺乏足够的手卫生设施和用品。
医院感染管理科室自查整改记录
医院感染管理科室自查整改记录2022年1月15日自查项目：医院感染管理科室自查范围：感染管理政策和流程、培训和教育活动、设备和消毒管理、医护人员的防护策略和监测活动等。
一、感染管理政策和流程1.自查发现，我院感染管理政策和流程已设立，但亟需更新和补充。
与现有的最新指南、研究成果以及法律法规相比，我院的政策和流程存在以下不足：a. 缺少明确的感染预防与控制标准流程，应制定详细的程序和操作指南，以确保标准操作和流程一致性。
整改措施：1）与当地卫生行政部门合作，参考国家和地方最新感染管理指南，制定和修订我院感染管理政策和流程。
2）设立感染管理政策和流程审批制度，建立相应的审核流程，以确保政策和流程及时更新。
3）组织相关人员进行培训和教育，确保他们了解并能正确遵循感染管理政策和流程。
二、培训和教育活动1.自查发现，我院感染管理科室在培训和教育活动方面存在较大的不足。
主要问题包括：a. 缺乏定期的感染管理培训和教育计划，没有明确的培训内容和方式。
b. 没有建立有效的培训档案，无法追踪和评估员工的学习进展。
c. 缺乏针对不同岗位和工作内容的个性化培训。
整改措施：1）制定具体的感染管理培训和教育计划，并按计划组织培训和教育活动。
2）建立培训档案，记录员工的培训情况，并定期进行评估和反馈。
3）根据不同岗位和工作内容，制定个性化的培训计划和内容，确保培训的针对性和有效性。
三、设备和消毒管理1.自查发现，我院的设备和消毒管理存在一些问题。
主要问题包括：a. 设备管理方面，存在设备清洁、维护和消毒的不足，影响了设备的正常运行和使用。
b. 消毒管理方面，存在消毒程序和消毒剂选择不当等问题。
整改措施：1）建立设备清洁、维护和消毒的工作标准和程序，明确责任人和工作要求。
2）对设备进行定期的清洁、维护和消毒，确保设备的正常运行和使用。
3）选择适当的消毒剂，并按照标准程序进行消毒。
四、医护人员的防护策略和监测活动1.自查发现，医护人员的防护策略和监测活动存在一些问题。
医院感控管理科室自查表
物品放置
物品消毒（备注填 写具体名称）
物品管理
消毒剂浓度
有无过期物品（无 菌物品、消毒物品
等） 制度活页夹 学习资记料录活本页夹（每
规范 不规范 规范 不规范
是
否
有序 无序 规范
不规范
达标 不达标
有
无
否
职业暴露后正 是
确局部处理及 否
收集容器是否
合格
是否按要求分
类收集
医疗废物 科室是否参与
医疗废物交接
医生
护士
第三方人 员
季度不少于一次） 感控资料
感控管理与持续改
进工作手册
院感通讯
手卫生依从性：
每季度是否开展感 感控会议 控会议（医护人员
一起参与）
手卫生正确性：
医院感控科室管理自查表（临床/医技科室适用）
科室：
自查时间：
项目 患者姓名： 住院号： 耐药菌名称：
病人隔离
有无标识
手卫生
隔离措 各项诊疗
多重耐药 施 操作放最
菌管理
பைடு நூலகம்
后
（随机抽
器械专用
查一名多
终末消毒
耐患者）
医疗废物
规范处置
结果
单间□ 床旁□ 未做□
备注
项目 设隔离室
病房管理 环境清洁
结果 是 否 是
工作
登记是否齐全
（如有）
环境卫生学监测是否合格 是□ 否□
科室□ 供应中心□
科室□ 供应中心
□
医院感染病例是否及时上 感控相关知识报是否知晓
是□
否□
（手卫生、清洁消毒、多 耐防控、医疗废物管理
是□
否□
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3、标识齐全：
A:垃圾分类：医疗废物、单独处理生活垃圾（输液瓶、安瓿）、生活垃圾
B:分区布局：无菌区、清洁区、污染区
C: 清洗分区：清洗区、酶洗区、终末漂洗区（手术室、透析室）
D: 上墙制度挂图：无菌操作制度、消毒隔离制度、医疗废物流程图、传染病报告流程、锐器伤应急处理流程、预检分诊流程（门诊）
院感质控科室自查自纠项目(表二)
项目
自查内容
科室
备注
(一)
综合管理
1、本科室设有医院感染管理小组，专人负责。（指定兼职医师和兼职护士各一名）
2、文书齐全：
包括：A:（一册）医院感染管理制度汇编手册；
B:（两本）医院感染知识培训记录本；（附一）
医院感染质量控制会议记录本；（附二）
C:（两表）院感监控自查记录表；（附三）
D-双排病床（床端）通道净宽≥米
科室
备注
（三）
消毒隔离
1、手卫生设施：A:感应水龙头性能良好
B:配备洗手液、手消毒剂、一次性干手纸
C:张贴手卫生指征图及七步洗手图
2、病床单位消毒设施：A:查房推车（配备：快速手消，清洁桶、污物桶）
B:湿式床扫（医用床扫、含消毒液刷套）
C:医用物表消毒湿巾
D:一次性床单、被套、枕套
（二）
分区布局
1、四级风险区划分：A-低危险区：行政管理区
B-中等危险区：普通病房
C-高危险区：透析室、生物实验室、重症监护室。
D-极高危险区:手术室
2、治疗室分区：A-相对无菌区：无菌物品存放柜、配液台。
B-清洁区：洗手池、治疗车、药械柜、输液瓶。
C-污染区：医疗废弃物、消毒抹布、拖布。
3、处置室分区：A-相对无菌区：无菌物品存放柜、操作台。
B-清洁区：洗手池、换药车、药械柜、诊查床。
C-污染区：医疗废弃物、消毒抹布、拖布。
4、透析室分区：A-相对无菌区：透析治疗室
B-清洁区：医护人员办公室、水处理间、清洁库房
C-污染区：透析间、候诊室、污物处理室。
5、病房布局：
A-平行两床净距≥米
B-靠墙病床床沿同墙面净距≥米
C-单排病床通道净宽≥米
科室
备注
（四）
医疗废物
1、医疗废物分类放置、标识清楚：
——医疗垃圾桶（加盖）、利器盒（加盖）
2、医疗废物交接登记本
3、相关人员体检档案（每年一次）
科室
备注
（五）
疫情报告
1、专人负责疫情报告。
2、科室住院登记内容齐全。3有传染病疫情报告登记本、登记卡。
4、检验科设有阳性检测结果登记本。
科室
备注
需要补充
的内容
1、
2、
3、
沁州医院感染质控科室自查自纠活动项目表
2017年10月
E:病床终末消毒登记本（附五）（患者出院即刻进行终末消毒）
3、消毒液浓度测试卡：A:84消毒液浓度测试卡
B:戊二醛浓度测试卡
4、日常消毒记录登记本：A:紫外线空气消毒记录本（每天）
B:84液浸泡消毒浓度监测记录本（每天）
C:戊二醛浓度监测记录本（每周）
备注：浸泡胃肠镜每天监测随时更换
D:-物表擦拭记录本（每天）