美航965空难分析全解
航空灾难飞机坠落事件坠机事件空难动态图解PPT课件
2010年8月24日22时10分左右，河南航空有限公司一架B3130号ERJ-190型支线客机执行VD8387哈尔滨飞往伊春的客机在伊春林都机场跑道690米处场外提前接地坠毁客机断成两截，部分乘客在出事时被甩出机舱。机上共96人，其中机组人员5人，儿童5人。事故造成42人遇难，54人生还。本次空难使中国民航自2004年东航“11.21包头空难”以后的2102天飞行安全纪录终结。
1977年3月27日：泛美航空公司与荷兰航空公司的两架波音747班机在西班牙加纳利岛的特内里费机场相撞，582人死亡。
2014年3月8日凌晨2点40分，马来西亚航空公司称与一架载有239人的波音777-200飞机与管制中心失去联系的，该飞机航班号为MH370，原定由吉隆坡飞往北京。该飞机应于北京时间2014年3月8日6:30抵达北京，马来西亚当地时间2014年3月8日凌晨2点40分与管制中心失去联系。
7·24阿尔及利亚客机坠毁事件
系好安全带别穿高跟鞋。为了减少飞机坠毁时给自己的冲击力，最好的办法是系上安全带，按照飞机安全提示，保持俯身双手抓住脚踝等安全姿势。另外还记住，高跟鞋在空难中不仅可能妨碍逃生，而且会制造额外的危险。 机尾比头等舱更安全。美航空学专家认为,飞机后部的座位安全性更高，“同身处前几排的乘客相比,离机尾近的乘客在空难中幸存几率大约高40%。”“你高速行进时撞上某物,显然前部比后部受损会更严重”诺兰说
秘鲁航空603事故调查报告
调查报告一、标题经营人名称：秘鲁航空公司航空器型号：波音757-23A国籍：秘鲁注册号：N52AW事故等级：特别重大飞行事故二、事故概述1、事故通知：秘鲁利马塔台管制员事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB）发布报告的日期：2000年9月8日2、经营人名称：秘鲁航空公司航空器制造厂及型号：波音 757-23A国际及注册号：秘鲁、N52AW发生事故的地点：秘鲁利马发生事故的日期：1996年10月2日凌晨01时10分任务名称和性质：秘鲁航空603号班机执行由迈阿密机场飞往智利圣地亚哥机场航班任务、国际公共乘客运输人员伤亡情况：61名乘客和9名机组人员共70人全部遇难航空器损失情况：坠毁事故等级：特别重大飞行事故．三、正文1.事实情况：（1）飞行情况：1996年10月2日凌晨0点40分，秘鲁航空603号班机从迈阿密机场起飞，飞往智利的圣地亚哥。
起飞后不久，驾驶员发现他们的仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号。
驾驶员立刻进入紧急状态并要求返回机场。
驾驶员相信他们在安全的海拔高度，所以决定准备开始下降到可以降落到机场的高度。
但是他们不能够准确地观察飞机的飞行速度及垂直上升速度，加上他们已对机上的多个互相矛盾的警告不信任而置之不理。
此时，飞机的飞行高度以极快的速度下降，但高度仪却没有任何相对应的改变。
飞机在大约在发出紧急信号的25分钟之后撞击水面。
（2）人员伤亡情况：未受伤受伤人数死亡人数0 9 0 机组人员0 0 61 乘客 0第三方 0空器损坏情况：机毁航）（3 他损坏：飞机在海上坠毁，对海洋环境造成污染（4）其人，正副驾驶都是该国航空业的精英。
正驾9员情况：机组人）5（．驶艾瑞克施莱弗，58岁，副驾驶大卫费南德兹，42岁（6）航空器情况：1992年第一次试航。
机龄4年，当时地勤工人在进行飞机清洁之后，没有将黏贴在静压孔（位于飞机机身下前方）的护条除去。
也没有任何主管人员负责监管飞机清洁过程；而机长在飞行前的检查亦没有发现此一问题。
改变飞行规则的大峡谷空难
改变飞行规则的大峡谷空难作者：乔善勋来源：《大飞机》2015年第05期早期的民航飞行没有复杂的规则，飞行员主要依靠目视来选择航线，航空管制和事故调查的程序也比较松散，但这一切在1956年开始有了明显改变。
1956年6月30日，美国亚利桑那州大峡谷上空发生一起严重空难，两架客机在空中相撞，造成128人遇难。
这起惨烈的空难促使美国开始制定新的飞行规则，并促成美国联邦航空局（FAA）的建立。
魂留峡谷1956年6月30日，天气晴朗。
联合航空（联航）718号航班的机型为道格拉斯DC-7，执飞机长是48岁的鲍勃·夏利，副驾驶是36岁的罗伯特·哈莫斯。
上午9点04分，飞机搭载58人从洛杉矶国际机场起飞，前往芝加哥中途国际机场。
同一天，上午9点01分，环球航空（环航）2号航班搭载70人也从洛杉矶国际机场起飞，前往堪萨斯市机场。
该机为洛克希德L-1049超级星座客机，由机长杰克·坎迪和副驾驶詹姆斯·瑞特执飞。
按照当时的飞行规则，在飞行的早期阶段，夏利机长必须操纵飞机沿着指定的空中走廊飞行。
过了这个区域后，他们就没有限制了，只需要经过路点时汇报情况即可。
当时，飞机上没有精密的导航设备，偏离航线是常有的事。
即使偏航了也没有关系，飞回来就行了。
20世纪50年代的美国天空绝对是一个“天高任鸟飞“的广阔空域。
起飞后54分钟，联航718号航班抵达第二个路点，夏利机长向地面通报了自己的位置信息，并告知抵达下一路点的预计时间，一切看起来都和往常一样。
当时，航空公司为了吸引乘客，有时候会在飞行途中稍稍改变航线，从一些著名的景区上空飞过，以便让乘客观察在地面上看不到的美景。
比如，路过亚利桑那州的时候，很多航空公司的班机会特意拐个弯从大峡谷上空飞过，让乘客欣赏大峡谷的壮丽景色。
这也是当时的飞行规则允许的，并无不妥。
当联航718号航班穿越大峡谷上空时，飞行员突然发现前方有雷暴云，他调整了航线，试图从旁边云层的缝隙中穿过去。
美航965空难分析讲述
美航965的计划降落路线
但由于反政府武装袭击，卡利机场的雷达被破 坏了，塔台值班管制人员无法掌握美航965的 飞行动态，只能由机组向其报告。早在965号 班机起飞前，地勤人员已把这些无线电信标输 入飞机的飞行管理系统（FMS），故理论上凭 着这些预先输入的资料和机师的控制，飞机能 安全地抵达机场。 但因为当时机场附近无风， 管制员向机组人员建议将原本绕到01跑道降落 的航线改成直接在19跑道降落。而之后一系列 错误的操作最终产生的连锁反应最终导致飞机 事故的发生。
失误2：
当塔台在要求回报tulua的时候，机长 根本不知道它在哪。为了增加可用的 时间，他们打开航机的扰流板以减慢 航机的速度及增加下滑速率，但之后 再没有想到要关上。为后面的撞山埋 下伏笔。
失误3：
当机组人员找到Tulua的坐标时，他们已经 飞过该处。塔台要求飞机飞向Rozo导航点， 机长再CDU（在飞机驾驶舱里，飞行员用 来输入导航数据以及查看飞机参数的显示 装置）上点了R，然后点L1,这时出现了由R 开头的一个list的航点，机长直接选了第一 个（一般认为第一个是最近的一个，但当 时由于某些特殊原因第一个R不是Rozo， 而是东面一个城市的点）最有问题的，机 长并没有检查这个选择是否正确，居然按 下了“Exec”，结果飞机左转向高山飞区。
美航965撞机的路线
从应激的角度分析失误4 机组人员在出乎意料的危 难情况下，缺少一定应变 能力。在紧迫的的状况下， 意识变得狭窄，行为刻板， 大脑空白，手忙脚乱。直 到听到系统的警报，才反 应过来，当焦灼不安的机 长试图拉起飞机是，却又 忘了复位减速板。导致飞 机最终撞山坠毁。
谢谢
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
飞行培训-人因与机组资源管理-第二章 飞行事故中人的因素3-095
❖差别阈限
3.2.2知觉的局限
对感觉信息的性质、意义予以解释，命名的过程
我们的知觉过程受下列三个因素的影响
特定的情景1 知觉者经验和习惯2
知觉者的期望3
在这个例子中,随着我们注视的焦点, 背景的变化, 我们会有不同的结果
❖ 行为倒转：飞行员在原来的飞机上形成了适合这 种飞机的操作程序，但随着机形的变化，仪表和 控制器也随之发生变化，而飞行员却仍按原有的 知觉习惯和相应的动作去操纵飞机，这种现象被 称为行为倒转。注意力涣散，应激情境。
1981年以来中国民航重大事故
1990年厦门航空劫机空难 128人遇难 1993年中国西北航空WH2119航班银川中断起飞意
外
执行航班:银川--北京 伤亡情况:机组1人,旅客54人,共55人遇难 事故简介:银川机场起飞滑跑过程中,飞机襟翼突 发故障,并未处在起飞状态,飞机始终无法升空, 机组只得采取紧急措施,中断起飞,由于速度过快, 冲出跑道 。
❖ 经过对油箱结构反复检查和试验，结果发现，燃 油各腔之间连通性不好，油箱内的水不能
顺畅地流到放沉淀口，并且放沉淀口又不在油箱
的最低位，故积水不能排出。因此，油箱里的
水越积越多以致进入燃油系统造成事故。民航局 已经通知法国适航当局和飞机制造工厂，苏柯达 工厂同意由他们负责对油箱进行改装。
2.2.2人—软件(L—S)界面
❖ 事故倾向者，事故倾向者 品质
❖ 心理选拔
2.1.3相同的错误，其原因可能不同
❖ 对人的错误，认识错误的原因比追究错误的责任更重 要
研究证明，以下一些因素 会增加错误的可能性
飞机故障 天气 疲劳
时间压力 个人问题 ATC 压力
2.1.4类似的错误可能引起不同的后果
波音空难调查报告
波音空难调查报告波音空难调查报告近年来，波音公司成为了全球最大的民用飞机制造商之一。
然而，2018年和2019年发生的两起波音737 Max系列飞机坠毁事件，给这个曾经耀眼的企业蒙上了一层阴影。
这两起空难造成了346人的生命逝去，引发了全球对波音公司的关注和质疑。
为了查明事故的原因和责任，相关部门进行了一系列的调查，并发布了波音空难调查报告。
调查报告的核心内容是对两起空难的原因进行分析和阐述。
首先，调查人员指出了飞机设计中的缺陷，即驾驶舱内的自动驾驶系统MCAS（Maneuvering Characteristics Augmentation System）存在问题。
MCAS系统的设计初衷是为了解决飞机在高迎角状态下的失速问题，但由于设计不完善，该系统在飞行过程中误判飞机的迎角，导致飞机发生失速。
这一设计缺陷成为了空难发生的关键原因之一。
其次，调查人员还揭示了波音公司在飞机认证和培训方面存在的疏漏。
根据调查报告，波音公司未能向飞行员提供关于MCAS系统的详尽信息和培训，导致飞行员对该系统的工作原理和应对措施不够了解。
这使得飞行员在发生问题时无法正确应对，进一步加剧了事故的严重性。
调查报告中还指出，波音公司在寻求飞机认证时，对MCAS系统的风险评估存在不足，未能全面考虑到该系统可能引发的潜在问题。
此外，调查报告还对美国联邦航空局（FAA）的监管不力进行了批评。
调查人员指出，FAA在对波音737 Max系列飞机的认证过程中存在着一些问题。
首先，FAA未能对波音公司的设计和认证过程进行充分的审查，过于依赖于波音公司提供的信息。
其次，FAA未能对波音公司的培训计划和飞机操作手册进行全面的审核，未能发现存在的缺陷和不足。
这些监管上的疏漏使得飞机在投入运营后存在了安全隐患。
针对这些问题，调查报告提出了一系列的建议和改进措施。
首先，波音公司需要对MCAS系统进行彻底的改进和优化，确保其在飞行过程中的准确性和安全性。
秘鲁航空603事故调查报告
调查报告一、标题经营人名称：秘鲁航空公司航空器型号：波音757-23A国籍：秘鲁注册号：N52AW事故等级：特别重大飞行事故二、事故概述1、事故通知：秘鲁利马塔台管制员事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB）发布报告的日期：2000年9月8日2、经营人名称：秘鲁航空公司航空器制造厂及型号：波音 757-23A国际及注册号：秘鲁、N52AW发生事故的地点：秘鲁利马发生事故的日期：1996年10月2日凌晨01时10分任务名称和性质：秘鲁航空603号班机执行由迈阿密机场飞往智利圣地亚哥机场航班任务、国际公共乘客运输人员伤亡情况：61名乘客和9名机组人员共70人全部遇难航空器损失情况：坠毁事故等级：特别重大飞行事故三、正文1.事实情况：（1）飞行情况：1996年10月2日凌晨0点40分，秘鲁航空603号班机从迈阿密机场起飞，飞往智利的圣地亚哥。
起飞后不久，驾驶员发现他们的仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号。
驾驶员立刻进入紧急状态并要求返回机场。
驾驶员相信他们在安全的海拔高度，所以决定准备开始下降到可以降落到机场的高度。
但是他们不能够准确地观察飞机的飞行速度及垂直上升速度，加上他们已对机上的多个互相矛盾的警告不信任而置之不理。
此时，飞机的飞行高度以极快的速度下降，但高度仪却没有任何相对应的改变。
飞机在大约在发出紧急信号的25分钟之后撞击水面。
（2）人员伤亡情况：（3）航空器损坏情况：机毁（4）其他损坏：飞机在海上坠毁，对海洋环境造成污染（5）人员情况：机组9人，正副驾驶都是该国航空业的精英。
正驾驶艾瑞克施莱弗，58岁，副驾驶大卫费南德兹，42岁（6）航空器情况：1992年第一次试航。
机龄4年，当时地勤工人在进行飞机清洁之后，没有将黏贴在静压孔（位于飞机机身下前方）的护条除去。
也没有任何主管人员负责监管飞机清洁过程；而机长在飞行前的检查亦没有发现此一问题。
于是，603号班机便在“不适当飞行”的情况下起飞。
92年航班事件真相大揭秘
92年航班事件真相⼤揭秘92年航班事件真相⼤揭秘92年桂林空难被传得神乎其神,事件的真相到底是什么?下⾯整理了92年航班事件真相⼤揭秘，希望对你有所帮助!1992年11⽉24⽇上午约7时54分，南⽅航空公司⼀架波⾳737型2523号飞机，执⾏3943航班任务，由⼴州飞桂林，在⼴西阳朔县杨堤乡⼟岭村后⼭粉碎性解体，机上乘客133⼈和机组⼈员8⼈全部遇难，⽆⼀⽣还。
关于这次空难⽹上早已流传了众多假说，有UFO事件说，有导弹击落说，也有恐怖分⼦爆炸说，还有2机相撞说，但⽹上流⾏的说法中普遍将飞⾏员⼈为因素和飞机故障优先排除掉了，理论的依据是：飞⾏员飞⾏经验丰富、飞⾏记录良好，飞机技术先进且服役不久。
但如果你能多看⼀些空难调查，就会发现其实很多时候就算优秀的飞⾏员也会犯致命的错误，那些看上去再先进的技术也可能隐藏着致命的缺陷，空难调查必须是建⽴在客观、数据、实验的基础上的，⽽不是靠揣测和臆想。
为此我不得不提发⽣在美国三起航班飞⾏事故第⼀起联合航空585号航班空难：1991年3⽉3⽇，联合航空机型为波⾳737-291的585号航班执⾏从丹佛国际机场前往科罗拉多泉机场的飞⾏任务，飞机在准备降落科罗拉多泉机场时，垂直尾翼的⽅向舵突然转向右侧，飞机随后向右翻滚直到坠毁，机上25名乘客和机组成员全部遇难。
当时科罗拉多泉机场上空天⽓晴朗，尽管伴有强⽓流，但事后证明⽓流并未对飞机造成太⼤影响。
机长Harold Green 52岁，有20年的飞⾏经验，飞⾏总时长达到9902⼩时，其中飞⾏波⾳737的时间⾜有1732⼩时，表现⼗分优异。
副机长Patricia Eidson 42岁，总飞⾏时长3903⼩时，其中飞⾏波⾳737的时间长达1077⼩时，表现优秀。
事故发⽣时机组试图控制飞机，但飞机完全失控，短时间内撞向地⾯。
585号航班的残骸分布在不到⼀个⾜球场⼤的空地上，整架飞机粉碎性解体，⼏乎找不到⼤块的飞机残骸，坠机现场甚⾄找不到⼀块完整的肢体。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
失误2：
当塔台在要求回报tulua的时候，机长 根本不知道它在哪。为了增加可用的 时间，他们打开航机的扰流板以减慢 航机的速度及增加下滑速率，但之后 再没有想到要关上。为后面的撞山埋 下伏笔。
失误3：
当机组人员找到Tulua的坐标时，他们已经 飞过该处。塔台要求飞机飞向Rozo导航点， 机长再CDU（在飞机驾驶舱里，飞行员用 来输入导航数据以及查看飞机参数的显示 装置）上点了R，然后点L1,这时出现了由R 开头的一个list的航点，机长直接选了第一 个（一般认为第一个是最近的一个，但当 时由于某些特殊原因第一个R不是Rozo， 而是东面一个城市的点）最有问题的，机 长并没有检查这个选择是否正确，居然按 下了“Exec”，结果飞机左转向高山飞区。
分析失误2和失误3，主要是 机组人员的盲目自信，抱有 侥幸的心理地省略必要的步 骤按照自己的习惯进行操作， 并且实施人员没有有效地执 行人员行为的自检和互检， 就是这一微小的失误导致之 后的重大事故。
美航965偏离的航线
失误4：
当副驾驶发现飞机进入未知区 域时，机组人员过于依赖自动 导向系统。机长和副驾驶两个 人居然都在看航图、没有注意 飞机的航，任由飞机自己飞， 直到飞机高度报警时才赶紧拉 高，结果忘了关减速板又大大 影响了爬高的速度，最后导致 撞山事故的发生。
美国航空965号班机
事故原因分析
波音757客机是配备精密电脑系统 的先进机型，只要设定适当资料， 电脑就可以从起飞操控班机直到 降落，是当时世界上最先进的客 机。但对美国航空965号航班来 说却成了最可怕的噩梦。美航695
事故是主要原因是由于一系列人为 因素的错误操作导致偏离航线、最 终导致撞山的空难悲剧。
对于失误 1 ，从人因工程的角度看， 主要的原因பைடு நூலகம்注意和意识的控制的问 题，正驾驶的注意力不够集中，没有 听清和理解清楚塔台管制的指令，复 述的时候差一个字，也许意思完全不 一样了。事实证明就是这小小的失误， 造成的结果是灾难性的。 至于删除掉剩余的航路点，这个属 于飞行管理系统的逻辑问题－当使用 其他方法进场时，必须删除原本已经 输入系统的所有坐标。
美航965撞机的路线
从应激的角度分析失误4 机组人员在出乎意料的危 难情况下，缺少一定应变 能力。在紧迫的的状况下， 意识变得狭窄，行为刻板， 大脑空白，手忙脚乱。直 到听到系统的警报，才反 应过来，当焦灼不安的机 长试图拉起飞机是，却又 忘了复位减速板。导致飞 机最终撞山坠毁。
谢谢
美航965空难分析
——林德华
美航965号事故背景
美国航空965号班机是美国航空一班从美国迈 阿密前往哥伦比亚考卡山谷省首府卡利的定 期航班。1995年12月20日，飞行此航班的一架 波音757-223客机于降落前5分钟在考卡山谷省 布加附近撞山坠毁。机上163人仅4人及一只 狗生还。这次空难是美国史上首宗致命的波 音757事故，而且亦是涉及波音757的首宗坠 机事故。当时是继洛克比空难后最严重的美 国的航空公司的空难，亦是1995年度和哥伦 比亚史上最严重的空难。
失误1：
听错管制的指令。管制说的是”cleared to cali, report when passing tulua“ (cali 是机场的名字， tulua是一个信标台），结果飞行员复述成 “cleared direct to cali”，认为直接飞cali而无需 报告，结果忽略掉了tulua这个名字。并将飞行管 理计算机(FMC)中剩余的航路点全部删除，包括 还未飞经的tulua ,和rozo。因为没有留意，当之 后塔台在要求回报tulua的时候，机长根本不知道 它在哪。
美航965的计划降落路线
但由于反政府武装袭击，卡利机场的雷达被破 坏了，塔台值班管制人员无法掌握美航965的 飞行动态，只能由机组向其报告。早在965号 班机起飞前，地勤人员已把这些无线电信标输 入飞机的飞行管理系统（FMS），故理论上凭 着这些预先输入的资料和机师的控制，飞机能 安全地抵达机场。 但因为当时机场附近无风， 管制员向机组人员建议将原本绕到01跑道降落 的航线改成直接在19跑道降落。而之后一系列 错误的操作最终产生的连锁反应最终导致飞机 事故的发生。
事故经过
在距离Cali大约63英里时，美航965航班 开始减速、下降。 Cali 的阿拉贡机场位 于一条狭长山谷的尽头，两侧都是高耸 的山脉，最高处几乎达到 10000 英尺， 气势雄伟、景色壮观，但同时也给飞机 的降落带来挑战。其中一条降落航线上 依 次 有 两 个 导 航 点 ， 分 别 是 “ TULUA ” ( 图拉）“ ROZO ” ( 罗佐 ) ， 它们都位于机场跑道北端的山谷中，飞 机必须在规定高度上通过这两个导航点， 才能正确降落在机场。