新型农村合作医疗论文

试论我国新型农村合作医疗制度

摘要

新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。

新型农村合作医疗在农村社会事业中的作用举足轻重。研究农村合作医疗问题，有助于我们深刻认识农村合作医疗问题的重要性和复杂性，制定正确的医疗政策，处理好党群关系；有助于我国正确认识农村形势，妥善解决城乡矛盾，努力维护社会的平稳发展，维护国家的稳定和安全。国内外学者已从不同的侧面对合作医疗问题进行了广泛研究，提出了各种观点，取得了许多重要的研究成果。本文在已有研究的基础上，结合当前国内合作医疗现状，论述了新型农村合作医疗制度的涵义，探究了我国当前农村合作医疗制度推行中表现出的新特征，取得的成绩以及出现问题的原因，并对我国农村合作医疗制度的未来提出了一些个人建议。

关键词：新型农村合作医疗, 医疗改革, 筹资

On the construction of new rural cooperative medical system

Abstract

The new rural cooperative medical system, known as "New Rural Cooperative" is a mutual-aid medical treatment system which is based on comprehensive arrangement of serious diseases and is organized by government, attended voluntarily by farmers and multilateral financed by individuals, collectives and government. With the continuous development of economy and society, more and more people began to realize "three rural" issue is the fundamental problem for our party and our country .

The new rural cooperative medical system plays an important role in rural undertakings. Studying on rural cooperative medical problems helps us deeply understand its importance , establish a right health policy and handle the party-masses relationship well; and it also help us understand the situation in rural areas correctly ,resolve the conflicts between urban and rural areas properly, maintain social development and safeguard national stability and security. Domestic and foreign scholars have studied the cooperative medical issues from different aspects and got many important research results. This thesis based on the existed research and combined with the current domestic medical situation discusses its meaning, explores its new features, shows its achievements and the causes of problems. What’s more,some personal recommendations are given to China's rural cooperative medical system.

Keywords: New rural cooperative medical system , medical reform , financing mechanism

目录

一绪论1

（一）研究背景 1

（二）研究意义和目的 2

1 研究意义 2

2 研究目的 2

二概述3

（一）我国农村合作医疗发展历程 3

（二）国外农村医疗保障情况 4

1 免费医疗保障 5

2 商业医疗保险 5

3 社区合作医疗保障 5

4 社会医疗保险 5

三我国新型农村合作医疗发展现状及问题 6

（一）新型农村合作医疗发展现状 6

（二）新型农村合作医疗存在的问题7

1 相关法律法规的缺失7

2 筹资机制不稳定，筹资困难,筹资水平低7

3 制度设计与运行机制不够完善7

4 政府和集体在新型农村合作医疗发展中的地位和作用不明显8

5 宣传力度不够，缺乏农民认同9

四完善我国新型农村合作医疗制度的对策10

（一）国外农村医疗保障制度对我国的启示10

1我国不同地区应根据自身实际，选择不同的农村医疗保障模式 10

2 明确政府职责10

3坚持公办医院或社会医疗保险机构自己办医院为主，以降低医疗保险成本10 （二）我国新型农村合作医疗发展经验11

1 加快农村合作医疗制度法制建设11

2 积极拓展筹资渠道, 建立稳定的筹资机制11

3 完善农村合作医疗制度构建和运行12

4 明确政府在新型农村合作医疗中的定位，增加支持力度13

5 加强宣传教育,提高农村居民参加合作医疗的积极性14

五结论15

致谢16

参考文献17

一绪论

（一）研究背景

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以“大病统筹护为主的农民医疗互助共济制度”，它在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗誉为“以最小投入获得了最大健康收益的‘中国模式’”、“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。但自70年代末到80年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，随农村内的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。

合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，将完善和发展合作医疗制度、解决因病致贫作为卫生工作的重点。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。新农合实施至今，已经在全国各地相继开展，整体态势进展良好，截至2008年，全国已有2729个县(市、区)实施了新农合，参合农民达到8.15亿人，参合率为91.5%。2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。这份文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。

（二）研究意义和目的

1 研究意义

党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，提出建立基本医疗卫生制度和努力使全体人民“病有所医”新的重大任务，全面推进新型农村合作医疗制度建设。

新型农村合作医疗是我国社会保障体系的重要组成部分，是具有我国社会主义特色背景的一种医疗保障制度。作为一个发展中的农业大国，三农问题是影响我国经济社会发展的重要问题，“没有农业的发展就没有国家的发展，没有农村的稳定就没有国家的稳定”。农村医疗保障制度，作为农村社会保障制度的重要组成部分，对于农村的稳定和持续发展尤其具有重要的现实和长远意义。建立和完善农村医疗保障制度，不仅可以实现农民生存和就医的平等权利，而且可以改善国民卫生条件、提高卫生服务效率、提高农村生活质量、推动农村经济和人力资源的持续发展。建立农村健康保障制度，反应了农民群众的根本利益，是完善社会主义市场经济体系的必然要求，是促进农村劳动力合理流动，提高经济增长效率的有效途径。

2 研究目的

农村医疗保障是与农村经济发展水平、农民收入水平以及农民的思想观念的转变息息相关。中国农村医疗保障体系的建立曾取得过很大的成就，但是，在建设社会主义新农村的形势下，他的完善仍面临很大的困难。本文在分析国内外部分国家在解决农村医疗保障问题的做法和经验的基础上，对新型农村合作医疗试点以来的工作现状进行详细的分析，总结所取得的初步经验，发现实施过程中存在的问题，对产生问题的原因进行分析，并为下一步的发展针对性地提出改进策略，从中探索解决农村基本医疗、保障农民身体健康的长效机制，为国家及有关部门调整、完善新型农村合作医疗制度提出参考依据和政策建议，有助于新型农村合作医疗制度的顺利推行，为进一步完善新型农村合作医疗制度提供一定的依据。

二概述

（一）我国农村合作医疗发展历程

我国农村合作医疗起源于20世纪50年代初，发展于60年代，鼎盛于70年代，80年代出现严重萎缩。从90那年代起我国开始探索社会主义市场经济条件下农村合作医疗的发展道路。进入21世纪后，我国把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，经过试点探索，全面推进，基本覆盖三个阶段的努力，到2008年基本建立了新型农村合作医疗制度。

1 1955年至20世纪70年代末，为传统合作医疗兴起阶段。

建国不久，在农业互助合作运动推动下，一些地方出现由群众自发集资创办的具有公益性质的保健站和医疗站；1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员负责医疗，并且酌量给以劳动日作为补助，首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。1960年中共中央转发卫生部《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》的报告及其附件。从此，合作医疗成为政府在农村实施的医疗卫生制度。在“文革”期间合作医疗得以全面推行。到1976年，全国农村约90％的行政村实行了合作医疗保健制度。总之，在此期间，国家虽然没有把城镇医疗保障制度延伸到农村，但积极从外部干预农村医疗制度的建立，对农村合作医疗采取了“国家农村医疗制度社区办”的形式，使中国成为世界发展中国家解决农村医疗保障较好的国家之一。从实践中看，仅仅属于初级保健水平的农村合作医疗体系的确创造了世界卫生史上的“中国奇迹”。解放初期，中国在全世界属于人的健康指标水平最低的国别组，到了20世纪70年代末，中国已成为世界上拥有最全面的医疗保障体系的国家之一，80%一85%的人口享有基本医疗保障。

2 传统农村合作医疗衰退和解体阶段(20世纪80年代到90年代末)

20世纪80年代后，由于农村推行了以家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的以“一大二公”为基础的社会组织形式解体，农村集体经济迅速萎缩，导致维持农村合作医疗正常运转的基金筹集起来越来越困难。同时，由于政府在宏观指导思想上发生了偏差，全国大多数社(队)的农村合作医疗快速走向解体，农村合作医疗的覆盖面由1980年的68.8%骤降到1983年的20%以一下。到1986年，坚持农村合作医疗的行政村减少到5%左右，农村合作医疗的发展跌入最低谷。

表2.1 1979年-1990年全国农村办合作医疗的生产大队比例

Table2.1：1979 - 1990 Office of the rural cooperative medical care ratio of the production team

单位：％

年份生产大队所占比例年份生产大队所占比例

1976 90.0 1984 8.0

1978 82.0 1985 5.4

1979 67.6 1986 4.8

1980 68.8 1987 5.0

1981 58.2 1988 6.0

1982 52.8 1989 4.8

1983 11.0 1990 6.1

至此，农民基本上没有医疗保障，广大农民缺医少药的现象变得十分普遍。据有关部门调查，该历史时期内，农村中因病致贫、因病返贫的农户占贫困户的30%一40%，有的地方甚至高达60%。这期间，随着计划经济体制向市场经济体制的转型，中国的医疗体制发生了巨大变化，几乎所有的医疗服务提供者都从原来依赖政府财政拨款的公立机构，转型为以服务换取收入的组织，公共卫生机构也不例外。20世纪90年代，一些地方总结历史经验，结合农村实际情况，试图在对传统合作医疗模式做出相应变革的基础上使之复兴。到90年代后期，实行农村合作医疗的村占到全国行政村总数17.7％。但与70年代后期合作医疗在农村90％的覆盖率比仍有很大差距。

3 第三阶段是2000年到现在，为新型农村合作医疗阶段。

2000年后政府相继出台许多政策法规，对重建农村合作医疗体系进行规范。2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新型农村合作医疗自此兴办。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗制度在部分地区试点开展，2007年己经全面铺开新型农村合作医疗制度，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。这份文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。

（二）国外农村医疗保障情况

国外对农村医疗保障按医疗保障基金筹集方式来划分，世界各国的农村医疗保障制度大致可以划分为免费医疗保障、商业医疗保险、社区合作医疗和社会医疗保险4种不同模式。

1 免费医疗保障

免费医疗保障模式，也称国家医疗、全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家，基本上由国家开办医院，提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行过公费医疗，英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。

2 商业医疗保险

商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指赢利或非赢利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资或不补贴。美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但在整个医疗保险体系中，它们并不占有主要地位，其覆盖的人群范围十分有限。在美国，80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护，而是参加了商业保险制度。

3 社区合作医疗保障

社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。

社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。

4 社会医疗保险

社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人3方面，通常个人只需要承担小部分的费用。

三我国新型农村合作医疗发展现状及问题

（一）新型农村合作医疗发展现状

1 新农合制度基本建立并正常运行。

从规模上看，截至2008年底，全国己有2729个县(市、区)实施了新农合，参合农民达到8.15亿人，参合率为91.5%，从参合率上看，新农合制度得到了农民的广泛认可。2008年度新农合筹资总额达785亿元，人均筹资96.3元，全国新农合基金支出662亿元，补偿支出使5.8亿人次受益，其中住院补偿0.51亿人次，门诊补偿4.86亿人次，体检及其他补偿0.48亿人次。

2 初步形成较为完善的农村三级卫生服务网络。

近年来，在以新农合为主的农村医疗保障制度的推动下，我国农村各级医疗机构有了较快发展。截至2008年底，全国2003个县共有县级医院8874家、县级妇幼保健机构1985家、县级疾病预防控制中心2259处、县级卫生所1735处。上述四类县级卫生机构共有卫生人员164.2万人。全国3.43万个乡镇共有卫生院3.91万家，床位84.7万张，卫生人员107.5万人(其中卫生技术人员90.4万人)。每千农业人口乡镇卫生院床位0.96张，每千农业人口乡镇卫生院人员1.22人(而2003年末，全国乡镇卫生院拥有床位仅67.3万张，每千农业人口乡镇卫生院床位0.76张，每千农业人口乡镇卫生院人员1.19人)。全国60.1万个行政村共设61.3万处村卫生室。村卫生室中，执业医师、执业助理医师12万人，乡村医生和卫生员93.8万人，每千农业人口有乡村医生和卫生员1.06人。

3 提高了农民对医疗服务的利用水平。

新型农村合作医疗增加了低收入家庭对基本医疗服务的利用水平，缩小了不同收入对医疗服务利用的差距，农民看病难的问题得到一定程度的缓解。

4 新型农村合作医疗受到农民的普遍欢迎。

财科所资料显示，新型农村合作医疗2004年资金筹集实际到位率高达93.87%。卫生信息中心资料显示，由于新型农村合作医疗得到了大多数农民的支持，参合率大大提高。大多数农民和农村各类管理人员、卫生服务提供者均认为新型农村合作医疗是一个较好的制度安排，在一定程度上减少了农民的就医障碍，农民对医疗服务的可及性有所提高。卫生部信息中心的资料还显示，合作医疗实施过程中，方便农民就医和报销的措施和方式，受到农民的欢迎。

5 一定程度上减轻了农民的就医经济负担。

通过合作医疗基金的补偿，有64%的农民认为就医经济负担有所减轻，卫生服务的可及性有所提高，在有医生诊断需要住院的病人中，参合农民由于经济困难而没有住院的病人比例比未参合的农民低34%。

（二）新型农村合作医疗存在的问题

1 相关法律法规的缺失

迄今为止，我国都没有一部全面调整农村医疗保障社会关系的法律，关于新型农村合作医疗只有一些地方政府规章，但这些地方政府规章明显法律效力很低。而且，在新型农村合作医疗制度的运行中，势必会产生法律责任的承担问题，而现有的一些地方政府规章对新型农村合作医疗中的法律责任问题没有作出具体规定。新型农村合作医疗的发展更多是依赖下级政府对上级政府的“惯性服从”、某些领导个人对它的认识和重视程度来维系。法律制度的欠缺，给新型农村合作医疗工作带来了一系列的问题，如合作医疗的对象不明确、合作医疗的资金来源不稳定、管理方面的随意性和盲目性等。法律的缺失，也使中央职能部门间出现政策不协调的现象，如各部门门对新型农村合作医疗筹资的看法不一致。

2 筹资机制不稳定，筹资困难,筹资水平低

新型农村合作医疗制度虽然强调“个人、集体和政府多方筹资”，实行“农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”，但在实际的运行当中，筹资难度依然较大。最明显的是一些贫困落后地区，由于经济相对落后，农民收入低，实际支付能力不高，筹资能力明显不足。首先，缺乏具体的筹资政策，新农合指出了筹资的三个方面，却没有更为详细的明确乡、村两级合法筹资的渠道以及政府资助情况，这使得集体补助无法正式到位，各地的支付比例也缺乏规范性。其次，政府筹资水平和经济发展不协调，随着经济的发展，医疗费用的增加，筹资水平应当有所增加，但目前采用绝对数额的筹资方法，容易导致医疗保障水平难以提高。新型农村合作医疗的筹资成本比较大，筹资机制还不够稳定和健全。目前新农合在基层的推广扩展和资金收缴工作多采取干部挨家挨户宣传和收缴的方式, 收缴工作的繁重和报销程序的繁琐增大了制度运行成本，每年在农民“参合”费用的收缴、人员信息登统上,都要耗费大量的人力、财力和时间,乡镇、村街和卫生部门工作量很大。现行新型农村合作医疗基金中用于门诊消费,这与农民本身对新农合的信任危机恶性循环,加重了筹资困难和运转成本高的困难局面,亟须探索出简易、低成本和受农民欢迎的运转方式。

3 制度设计与运行机制不够完善

（1）技术问题

社会各界对新型农村合作医疗制度模式总体上是肯定的，但也有一些批评意见，大体集中在以下几个方面。第一，保大病不保小病（门诊）。反对者认为对大病的干预所获得的健康效果远不如常见病和多发病的及时干预，而且以大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险，不符合卫生保健规律。持这种观点者主张应回到传统合作医疗立足于乡村的预防保健与常见病多发病的模式上。第二，家庭账户的设置。目前全国开展新型农村合作医疗制度的报销模式主要包括三种模式。一是单纯大病统筹模式（住院为主）；二是住院统筹加门诊家庭账户；三是住院统筹加门诊统筹。批评者认为家庭账户因沉淀资金作用不大，弱化了制度的共济功能，主张取消。第三，“自愿原则”。国内外的学者往往从社会保障制度本身的强制性出发指责合作医疗自愿参加的规定，认为这可能导致“逆向选择”和道德风险。在新型农村合作医疗问题方面，主要有三个：一是报销比例偏低。看病花了上千元，真正拿到手中的补偿却太少，农民自己承担的费用还是偏重；二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病无受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题；三是报销手续太繁杂。有过报销经历的农民普遍反映交钱容易拿钱难，特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多。

（2）组织、管理问题

新型农村合作医疗的管理是由所在地的合管办具体负责的，目前该办公室的工作人员少，按照传统的管理制度是很难实现对新型农村合作医疗的管理和监督。有部分县市内部的组织管理制度不完善，资金管理不透明，报销资格审核过于繁琐，这样就会直接影响工作的效率，使得老百姓感觉报销难，也不能保证医疗资金的合理使用，甚至会造成医疗资源的很

大浪费。而对于定点医疗机构即使各级政府卫生行政部门采取了各种手段，但是由于监管漏洞导致某些定点医疗机构没有严格按照有关规定要求执行，擅自增加目录外药品，导致参合农民的负担增加。

4 政府和集体在新型农村合作医疗发展中的地位和作用不明显

尽管新型农村合作医疗确立了集体经济组织和政府对合作医疗的扶持，但在中、西部多数经济欠发达地区，由于乡镇企业不发达，集体扶持部分在这里几乎无法兑现。加上农业税的取消，乡村两级全靠国家转移支付来维持工作运转，乡村两级负债累累，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投人启动资金缺乏。另外，财政体制改革后，现行“分税制”的体制也制约着中西部地方政府重建农村合作医疗制度。政府承担筹资责任不够，出资额偏低，这个问题是最明显和最直接的。

我国城乡居民收入差距日益扩大，城乡结构的二元性仍旧突出，但在这样一个两极的社会形态中，我国的医疗市场却是统一的。农村的医药价格是根据城市标准制定的，在统一医药市场的情形下，在城乡施行两套不同的医疗保障制度。城镇医疗保障制度建立较早，制度较为成熟，政府财政扶持力度大。而与之相对的农村医疗保障制度则相反的起步晚，制度不够完善，政府投入资金不足。另一方面，在医疗卫生事业的管理调控方面，政府责任缺失。医疗行业的专业性、技术性较强，我国医疗行业垄断严重。政府相关的管理调控不力，医药价格长期走高，新型农村合作医疗制度难以有效的减轻农村居民医药费的压力。

5 宣传力度不够，缺乏农民认同

进入新世纪，随着以人为本执政理念的深入人心，全社会关注社会保障、关心农村合作医疗的外部环境和氛围已经形成，加快建立健全新型农村合作医疗制度有着广泛的群众和社会基础。然而，同时无论是理论部门还是实际工作部门，对新型农村合作医疗制度建设还都有一定的偏差，当前的新型合作医疗保险制度的宣传流于表面，仅仅是停留在介绍“新农合”的层面上，没有足够的说服力来推动农民参保。在社会方面，一方面，没有加强对农民危险意识的宣传，大多数农民认为自己身体状况良好，不会得什么大病，仅仅停留在当前的利益上面，缺乏长远的眼光，因而拒绝参保。另一方面，农民对保险的原理认识不够，认为政府是拿自己的钱去补偿别人的损失，并且在理赔时由于没有被告知理赔标准，农民往往对许多药费不能理赔的结果感到不满。

四完善我国新型农村合作医疗制度的对策

（一）国外农村医疗保障制度对我国的启示

因各国国情不同，经济发展水平以及传统习惯的差异出现多种医疗保障模式，综观各国农村

医疗保障制度，我们可以得到以下启示：

1我国不同地区应根据自身实际，选择不同的农村医疗保障模式

每一种医疗保障制度，都有其赖以生存的不同制度基础和制度环境，制度的选择必须与当地的经济、社会、人文等环境相联系。我国幅员辽阔，不同农村地区经济、社会发展差异巨大，发展医疗保障不能搞“一刀切”，不应该要求所有地区都去建立所谓的新型合作医疗制度，各地应根据自身特点选择适宜的农村医疗保障制度，如在经济发达、城市化程度高的地区，可考虑建立城乡一体化的社会医疗保险制度;在中等发达地区建立强制性大病统筹医疗保险模式，在欠发达地区建立社区性合作医疗制度等。

2 明确政府职责

凡是医疗保险搞得好的国家，都是政府直接参与农村医疗保险的组织和管理。政府不仅应为我国农村医疗保险制度建立提供组织保障，而且还应通过社会保障税或直接补贴的方式提供有力的资金支持，以此保证农村与城市国民医疗保障的平等性，同时政府还要参与对医疗保险服务机构的管理和监督，建立有效的医疗费用控制机制。如政府应统一规定或限制药品的使用范围和医疗价格，如果超过此限制条件，医院就应受到质询，或对超过的部分，医疗保险机构不予报销；尝试按疾病类别规定医疗费用限额，实行医院费用总量控制等。

3坚持公办医院或社会医疗保险机构自己办医院为主，以降低医疗保险成本

实行医疗机构的市场化改革，必然带来一些营利性医院、诊所过于追求利润的现象，导致医疗收费很难控制。对此，南美洲一些国家(如墨西哥)的社会保险机构便采取了“惹不起，躲得起，靠自己”的政策，自己设立医疗单位为被保险人提供服务，实行严格的分级转诊医疗方式，并特别注重保健和预防宣传工作，还建立了不少体育场馆等公共保健设施，以降低患病率，从源头上节约医疗保险费的开支。目前，在我国农村地区也大量充斥着私营医疗机构和人员，很多原来公有的卫生院(所)在市场化改革中也变成了私人承包经营，利益的驱动导致假医假药、乱收费等现象充斥农村医疗市场。在这种情况下，有必要及时转变医疗机构市场化改革的错误做法，坚持公办医院为主体，尝试社会医疗保险机构在农村地区自己设立平民医院、平价药店，直接为参保农民提供低成本的医药服务，同时要强化农村基层的卫生预防保健工作。

（二）我国新型农村合作医疗发展经验

1 加快农村合作医疗制度法制建设

“社会保障制度从根本上说是国家的一项基本法律制度。不从法律角度提出、认识和解决此问题，任何意义上的社会保障制度既无从建立，也无从运作。”一方面,应尽快出台专门的行政性法规为规范和监管农村医疗市场提供法律依据;另一方面,政府应建议全国人大和地方各级人大为新型农村合作医疗立法,将新型农村合作医疗的试点工作置于法律的框架之内,以法律的公信力和稳定性恢复和重建广大农民对几十年来起起落落的农村合作医疗制度的信任和信心。

根据我国现阶段的社会经济发展情况，我国农村医疗保障立法宜采取“一法为主”型的总分结构，即制定一部统一的综合性的法典式法律，如《农村医疗保障法》，对农村医疗保障法的目的、调整对象、农村医保的基本原则、保障种类，保障资金的来源、筹集方式，保障的管理机构和管理体制，以及法律责任等做出概括性规定，以此来统领相关的行政法规、地方性法规、部门和地方规章等单行法规和配套法规。各级地方政府和人大则应因地制宜，充分考虑地方特色，以基本法为依托，制定相关的地方性法规和行政法规。同时还要注意与其他相关法律(包括我国参加的国际公约)保持协调和衔接，也可对其它法规进行适当修正(如土地法、侵权法等)。最终形成以母法为主干，以单行法、配套法为具体体现的完整、统一、和谐的多层次农村医疗保障法规体系。

同时，农村合作医疗立法要遵循一些基本原则：权利与义务相一致的原则；普遍性和选择性

结合原则；明确政府主体责任原则；自愿与强制相结合的原则；社会化的原则。

2 积极拓展筹资渠道, 建立稳定的筹资机制

农村医疗保险资金来源主要有三个方向，以个人、集体补助和政府，各主体所承担的份额根据各地经济情况有所不同，但均是由农民个人承担相对较多的部分，加重了农民特别是西部广大贫困地区的农民的负担。因此，需因地制宜，建立科学合理的筹资机制。

（1）中央财政应逐步加大新农合筹资的投入力度

在现行的分税制财政体制下，中央财政资金实力应该成为农村医疗的重要物质保障。在地方财政困难和农民收入有限的条件下，中央财政加大资金投入力度，担当起新农合筹资的主要角色，否则，新农合制度的筹资将不具有持续性。中央财政对新农合筹集资金的补贴还应该随着经济的发展及财力的增加而逐步扩大。

（2）在地方资金配套中省级财政比例应提高，减轻基层财政负担。

2003 年，国家文件规定，省、市、县三级财政共同承担至少10 元的筹资配套资金，但是制度设计上没有明确地方各级财政的分担比例，各个地区筹资分摊上的随意性较大。而现行的财政体制中，财力向上集中，所以省级财政承担地方配套资金的大头较为合理，市级次之，基层最小，尽量减轻基层财政的负担。

（3）探索强制参保的原则，多渠道筹资，提高资金筹集的稳定性和效率。

适时将合作医疗作为一项强制性的社会保险计划，可以避免“逆向选择”问题。在目前的实践中，有一些地方要求以家庭为单位进行参加，已经带有某种程度的强制性质。事实上，如果新农合制度通过制度改善实实在在的使农民得到了实惠，农民参保的积极性就会大大提高，支付能力倒在于其次。另外，中央财政的资金补贴是在农民缴纳费用的前提下到位的，强制参加同时也解决了政府补贴的公平性问题。要充分发挥集体经济的补充作用,鼓励社会、企业、个人捐助,拓宽基金来源。

新农合在实施试点以来，对于资金筹集的方式大多数试点地区采用的都是上门筹资的方法，但这种资金筹集方式的费用较高，成本也大，而且对于新型农村合作医疗的可持续发展也会带来一定的风险。因此新农合在实践中应根据不同地区的不同情况，探寻适合当地的科学筹资方式，提高筹资效率和节约实施中的筹资成本。我们可以借鉴其他试点地区的经验，实行农民滚动式筹资的方式。这种农民滚动式筹资是指在自愿、知情的前提下，参合农民在报错医药费用时，用报销所得的费用向所在乡镇农合办公室和村卫生室预缴该户次年参合资金的缴费制度。它可以克服传统筹资存在的缺陷，现场预缴的手续比较简便，可操作性强，减少了再次筹资过程的环节，不仅保证了资金安全、降低了筹资成本，还能在一定程度上保持了参合率的稳定性，为合作医疗健康持续发展提供了经费基础。

3 完善农村合作医疗制度构建和运行

（1）制度设计

第一，简化补偿程序。简化合作医疗的补偿设计，简化报销程序，给老百姓提供方便快捷的服务，使农民能够比较容易地明白自己在需要时能够获得收益，解除他们的疑虑，提高满意度。

第二，调整补偿标准，合理补偿医疗费用，解决补偿水平低的问题。应本着“以收定支、略有结余”的原则，合理确定住院医疗费用的起付线、封顶线和补助（报销）比例，并根据实际情况及时调整，既要防止因报销标准定得过紧造成资金沉淀，妨碍参保农民受益，又要防止因放得太松发生透支现象。目前要解决的是定得过紧的问题。

第三，合理引导病人流向，控制医疗费用增长。在建立合作医疗制度的同时，要加快扩大新型农村合作医疗保障范围和补偿规模，加强医疗机构管理，提高各级卫生技术人员服务能力，使卫生机构具有提供适合农村居民需求的服务的能力，才能有效合理的引导病人的流向。第四，保证政策的系统性和稳定性。一是要保证新型农村合作医疗政策内部的系统性，保证

合作医疗的运行管理机制、监管机制、奖惩机制方面的政策措施相互协调。二是要保证新型农村合作医疗政策同外部环境政策（包括卫生政策和经济政策）的系统性。合作医疗政策的稳定与否，取得的效果是否具有可持续性，是合作医疗能否平稳发展下去的关键，将直接影响农民对于合作医疗的信任。要保持合作医疗政策的稳定性，防止政策“朝令夕改”，以提高老百姓对合作医疗的信任程度；要维持合作医疗效果的持续性，采取利于合作医疗效果发挥的措施，让老百姓受益。

（2）制度运行

第一，加强管理机构和管理服务能力建设。一是健全新型农村合作医疗管理机构设置；二是明确人员编制，加强人员培训；三是明确办公经费来源及各项经费标准，确保经费及时、足额到位；四是健全新型农村合作医疗经办机构运行机制；六是建立实用共享的新型农村合作医疗信息管理系统。

第二，强化新型农村合作医疗监管，提高管理效率。加强监管是壮大新型农村合作医疗的必然选择。1)真正发挥监督委员会的实质性监督作用。按照国务院文件精神“县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况”。2)利用多种形式，发挥多种监督主体的监督作用。一是保障参合农民的知情权；二是把人大监督、审计监督、内部监督、媒体监督和群众监督有机结合起来，发挥各自优势，对合作医疗进行全方位的监督；三是可以积极组建新农合协会，发挥协会的监督作用。3)建立有效的监管机制。在监管主体上，应遵循基于规则、机构独立、与被监管者保持距离这些现代监管体制的核心特征，设立一个中立的监管机构。该机构的运行全部依赖于公共财政资源的支持。在监管内容方面，应该建立全面的而不是单一的监管体系，主要包括准入监管、质量监管、价格监管、公共补贴监管、不分配利润政策监管等。

4 明确政府在新型农村合作医疗中的定位，增加支持力度

医疗保障具有公共品的属性决定了各级政府必须在医疗保障的建立和维护方面起主导作用。世界各国和我国医疗保障发展的历史也进一步证实，政府在医疗保障的建立和发展中具有不可推卸的主导责任。这就要求在农村医疗保障的建立和发展过程中，各级政府必须在经济、政策、法律等方面给以一定的支持和优惠，逐步建立起各级政府、农村集体和农民个人的共同投入、风险共担的机制。

（1）规范和监管农村医疗市场。在社会主义市场经济环境下,制定“游戏规则”,规范市场环境和市场秩序,是政府的主要职责之一。对于新型农村合作医疗的可持续发展也是这样,政府的主要职责之一是要规范农村医疗市场,营造一个公平有序、适度竞争、兼顾各方利益的市场环境。

（2）加速对合作医疗的立法。政府对农村医疗市场的规范和监管应建立在法制化的基础之上。

（3）改变农村医疗市场的“软环境”,引导人才向农村流动。政府应从政策导向、培训体系和激励机制三个方面着手,从根本上改变农村医疗市场的“软环境”,逐步引导医学人才向农村医疗市场流动。

（4）逐步加大对新型农村合作医疗的财政投入力度。党中央、国务院适时提出了“工业反哺农业”的战略构想,这是我国农业发展和“三农”问题解决所面临的一个非常重大的战略转变,也是新型农村合作医疗可持续发展面临的一个重大的战略机遇期。要逐步加大对新型农村合作医疗的财政投入力度,尤其是中央财政的转移支付力度。

5 加强宣传教育,提高农村居民参加合作医疗的积极性

虽然新农合已运行多年,但真正有效的宣传还需加强,尤其要强化其社会医疗保险性质的宣传。目前应宣传的核心信息有:(1)“新农合制度是由政府组织、引导、支持,农村居民自愿参

加,以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度”,制度设计的内涵意义是以户为单位参合,个人缴费且随着个人收入的增加而逐渐增加,这是参合人员的义务;(2)人均筹资的大部分由政府资助;(3)详细宣传医疗费用的统筹补偿模式、方法和报销补偿程序;(4)重视对外出务工农民的政策宣传,让其知道在县外住院的费用可按规定报销;(5)向公众宣传落实公示、举报、审计和通报制度的重要意义,建立农村居民参与和社会共同关注的监督管理长效机制,坚持每位参合农民住院情况的报销补偿“三级公示”。

为了让农民主动参与和配合新型农村合作医疗政策的执行，减少逆向选择的行为发生，促进新农合政策的良胜和持续发展，其前提和基础是必须让农民熟悉新农合的政策、作用和意义，因此要采取科学的方式，加大宣传力度，做到集中宣传和经常性教育相结合，走村进户把道理讲清;把政策宣传与服务指导相结合，使新农合政策深入人心。各级政府、相关职能部门要采取多种形式,广泛地宣传农村社会保障制度的意义,以提高农村居民参加合作医疗的积极性。要充分利用现有的网络、电视、电台以及纸质媒介进行大范围的充分的宣传，让更多的农民群众了解“新农合”，认识到“新农合”能够给他们带来的好处。另一方面，充分赋予农民知情权、管理权与监督权，让政策透明化，努力赢得农民群众的信任，让农民群众抛开心中的疑虑，自觉自愿进行投保。这样能够为“新农合”的推广创造一个更加高效的平台。五结论

农村医疗保险制度改革的发展历程，揭示了农村合作医疗保险制度在农村地取得发展和良好绩效需要的各种条件，农村医疗保险体制的完善与否直接关系到广大农民群众的身体健康，关系到农村经济和社会的协调发展，关系到农民生活质量的提高和农村社会进步。

本文在搜集大量资料的基础上，分析了我国新型农村合作医疗的问题主要有:法律的缺失；筹资机制不健全；制度设计与运行不完善；政府在新农合中的作用有待加强；新制度宣传不到位等。并针对存在的这些问题，结合国内外研究成果，从加快法制建设、建立稳定的筹资机制、完善制度构建和运行、强化政府的主导作用和提高宣传力度等方面提出了改进的意见和建议。

总之，尽管中国农村的医疗卫生形势依然严峻，政府正在努力为没有保险的农村居民提供医疗保障，并明确提出了要增加政府投入的责任，新型农村合作医疗体系的试点无论如何都是一个大胆的历史性的开端。当然，任何一项政策都不可能十全十美，都存在一些缺陷或面临很多挑战，特别是在实施之初。发现指出问题总是相对容易的，更多的挑战来自于如何解决这些问题，进而不断完善我们的政策。令人欣慰的是，我们有大量的经验可以参考，这包括九十年代城镇医疗改革的经验、过去旨在复兴农村合作医疗的数次尝试，以及来自国外医疗卫生发展的经验。有理由相信，随着新型农村合作医疗制度和政策的不断完善，将推动农村经济社会向更好的方向发展，并促进城乡协调、经济社会协调发展的和谐社会的形成。

致谢

在这篇论文完成之际，也是我学习生活即将结束之际，在此我谨对给予我指导、帮助的老师和同学致以衷心的感谢！

首先感谢我的父母，感谢他们对我养育之恩，他们一直以来对我无私的支持，他们给予我的谆谆教诲和鼓励，成为我战胜困难和不断进取的动力。

其次，我要感谢我的导师副教授。本论文从选题、提纲的修改乃至论文的定稿都得到田老师精心的指导。田老师虽然事务繁忙，但对论文的每一稿都认真修改并提出宝贵的指导性意见，在此谨向田老师致以最衷心的感谢！

还要感谢大学以来给予我帮助、授予我知识的各位老师以及朝夕相处了四年的可爱的同学们，感谢你们在生活和学习上对我的鼓励和支持。

在论文的写作过程中参阅了大量的国内外资料、文献。在此，谨向这些文章的作者表示感谢，他们完成的工作是我论文的重要参考资料。

参考文献

[1].李华，《中国农村合作医疗制度研究》，经济科学出版社2007.2

[2].陈佳贵，王延中《中国社会保障发展报告》，社会科学文献出版社，2010

[3].杨福泉，杨士杰《云南省少校边穷地区新型农村合作医疗机制研究》，中国书籍出版社，2009.11

[4].邓大松，刘昌平等《新农村社会保障体系研究》，人民出版社，2007.7

[5].聂华林,杨建国?中国西部农村社会保障概论[M]?北京:中国社会科学出版社, 2006?

[6].刘苓玲?中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究[M]?北京:经济科学出版社, 2008?

[7].International Labour Organization .Extending Social Protection in Health through Communnity Based Health Organizations : Evidence and Challenges[M]?Discussion Paper. International Labour Ofice:Geneva.2002

[8].周裕安.新型农村合作医疗试点工作的几点启示[J].江苏卫生保健, 2004(2): 31-32.

[9].庹国柱,王国军.中国农业保险与农村社会保障制度研究.北京:首都经济贸易大学出版社,2002年,374-394.

[10].郑晋鸣,张焱?江苏四管齐下缓解农村缺医问题[N]?光明日报, 2007-08-13.

[11].「美]大卫:N海曼，公共财政:现代理论在政策中的应用凹.第六版.北京:中国财政经济出版社，2001，79一83

[12].孙莉,李淑萍?对完善新型农村合作医疗制度的探讨[J]?南京审计学院学报, 2008; (3): 5-9.

[13].米红,杨翠迎.农村社会养老保障制度基础理论框架研究[M].光明日报出版社,2008年:63

[14].李君如,吴焰.建设中国特色农村社会保障体系[M].中国水利水电出版社,2008年:292.

[15].中华人民共和国人力资源和社会保障部编中国劳动和社会保障年鉴（2006）[M]中国劳动社会保障出版社2007.

[16].Economic and Social Implications of Population Aging[M],New York：UnitedNations,1988

[17].翟杨.中国农村社会养老保障制度改革分析及模式构想[D]，西南财经大学，2005

[18].刘燕.我国农村社会保障制度改革中政府责任问题研究[J]，人口与经济，2006;(2):75 一79;

[19].JosePh P.Newhouse.Consumer一Directed Health Plands and the RAND Health Insurance ExPeriment [J」.Health Affairs，2004，6(23):107一113

[20].周铁军.我国农村社会保障现状分析[J].合作经济与科技，2007（6），6

[21].和春雷.当代德国社会保障制度[M].北京：法律出版社，2001.224.

[22].周寿棋.对新型农村合作医疗制度的重新解读.中国农村卫生事业管理[J].2003，11(23)