新型农村合作医疗违规违纪处罚办法
医保违规处理制度
医保违规处理制度医保违规处理制度是指针对医保参保人员或医疗机构在医保结算、报销等方面存在不符合政策规定的行为，进行违规处理的一套制度。
该制度的实施目的是保障医保资金的合理使用，防止医保资源滥用、浪费和医疗欺诈行为的发生。
下面将结合医保违规处理制度的目的、程序和效果等方面进行阐述。
首先，医保违规处理制度的目的是保障医保资金的合理使用。
医保资金是由参保人员的缴费和政府的补贴等形成的，是一种公共资源。
为了确保医保资金能够最大限度地用于提供合理、高效的医疗保障，对于参保人员和医疗机构不符合政策规定的行为，需要进行违规处理，以维护医保资金的可持续发展。
其次，医保违规处理制度的程序一般包括违规发现、违规调查和违规处理三个环节。
违规发现可以由医保管理部门、社会监督机构、医疗机构内部控制和参保人员举报等多种途径实现。
一旦发现违规行为，医保管理部门将进行调查核实，包括向相关人员收集相关证据、进行现场核查等方式，确保调查结果的准确性。
最后，根据调查结果，医保管理部门会给予相应的违规处理措施，包括警告、罚款、暂停资格等。
然而，医保违规处理制度的实施还面临一些挑战和问题。
首先，违规行为的定性和量化往往比较复杂，需要综合考虑不同因素进行综合判断。
其次，一些违规行为涉及多个参与主体，如参保人员、医疗机构、定点医院等，难以确定责任分摊和追溯。
此外，一些违规行为由于操作技巧高超或隐蔽性强，往往很难被发现和查处。
另外，医保管理部门在调查违规行为时面临着人力、物力和信息不对称等困难，这也给医保违规处理制度的实施带来了一定的挑战。
最后，医保违规处理制度的实施对于规范参保人员和医疗机构行为、维护医保资金的合理使用具有积极的效果。
一方面，医保违规处理制度的实施可以通过处罚措施起到震慑作用，减少违规行为的发生，提高参保人员和医疗机构的自觉遵守政策规定。
另一方面，医保违规处理制度的实施可以及时发现和纠正违规行为，保障医保资金的合理流动，确保医保资源的有效分配和使用。
新型农村合作医疗举报制度
登封市新型农村合作医疗举报制度一、举报范围1.定点医疗机构不按规定使用药品，如开搭车药，串换药品，贪污药品，以物代药，不经病人（家属）同意开“基本药物目录”之外的药品诱导病人使用新特药品等。
2.定点医疗机构诱导病人做特殊检查或擅自提供特殊服务增加病人负担者。
3.定点医疗机构小病大治，强留病人者。
4.定点医疗机构推诿病人或人为诊断升级，放宽住院条件者。
5.合作医疗经办人员故意拖延补助时间或贪污、挪用医疗费补助款者。
6.医护人员伪造住院资料，弄虚作假者。
7.参加合作医疗农民挂名住院，冒名顶替使用合作医疗证者。
8.定点医疗机构、农村合作医疗办公室及其它违规、违纪行为者。
10、不属于补助范围及违反有关规定给予补助者。
二、举报办法凡发现上述违规、违纪行为者，均可以信件或电话等方式给予举报。
举报地址：登封市新型农村合作医疗办公室登封市财政局社保科举报电话：62886870 62886876 62872142三、对有人举报，经查实确属违规违纪行为的，对相关人员和医疗机构要给予严肃处理。
1.对参与违规违纪行为的相关医护人员，医疗机构责任人，合作医疗经办人员，视情节轻重，采取批评教育、经济处罚、开除公职等处罚，对相关医护人员报卫生行政部门给予吊销执业资格处理；严重违纪者，报纪检、监察部门处理；对触犯刑法的，移交司法部门处理。
2.对存在违规违纪行为的定点医疗机构，取消其定点医疗机构资格，并给予相应的经济处罚，严重者移交司法部门查处。
3.对参合农民弄虚作假挂名住院，或将《合作医疗证》转借他人，冒名顶替领取合作医疗补助资金者，一经查实，除全额追回补助资金外，三年内当事双方农民（整户）不得再享受合作医疗补助；对定点医疗机构除按规定不予返款外，也要进行相应的处罚。
四、新型农村合作医疗管理办公室对举报公民要严格保密，做到有报必查，有报必答，对实名举报的公民，如举报现象确属违规、违纪行为的，合作医疗办公室要对责任人做出处罚，并将罚款金额的50%奖励给举报人。
《医保违规处理制度》
《医保违规处理制度》医保违规处理制度是指对涉及医疗保险违规行为进行处理的规定和程序，旨在维护医疗保险制度的公平性和正常运行。
医保违规行为主要包括医疗机构、医务人员及参保人员等在医保报销、费用核算、费用开支等方面的违规行为。
建立医保违规处理制度有助于规范医保管理，加强风险防控，提高医疗保险资金使用效益。
医保违规行为通常包括以下几类：一、医疗机构违规行为。
包括虚假项目、虚报费用、超范围收费等违规行为。
医疗机构应按规定进行费用核算和报销，不得制造虚假信息获取不当利益。
二、医务人员违规行为。
包括开具虚假处方、骗取医保报销、与药商勾结等违规行为。
医务人员是医保报销的主体，他们的违规行为对医保资金的安全和使用效益有重要影响。
三、参保人员违规行为。
包括患者故意误诊、诊疗过程造假、骗取医保待遇等违规行为。
参保人员的违规行为不仅损害了医保资金的安全，也增加了医保管理成本。
为加强医保违规处理，需要建立健全医保违规处理制度。
首先，应加强违规行为的监测和检查，建立医保违规行为的实时信息反馈机制。
通过信息共享和数据分析，及时发现和处理违规行为。
同时，要制定详细的处罚措施和制度，对不同违规行为实施惩罚，以保证处理的公正和公平性。
处理医保违规行为要兼顾惩罚与教育。
对于医疗机构和医务人员的严重违规行为，应采取处罚措施，包括罚款、暂停医保资格、撤销执业证书等。
同时，还应加强培训和指导，提高医护人员的诚信意识和业务水平。
对于参保人员的轻微违规行为，可以采取警告、罚款等措施，同时加强宣传教育，引导参保人员依法享受医保权益。
此外，应建立医保违规行为的举报制度，鼓励参保人员、患者和其他相关人员积极举报违规行为。
并对举报人员进行保护，确保举报信息的真实性和有效性。
医保违规处理制度是医疗保险管理体系中的重要一环。
通过建立健全医保违规处理制度，可以有效减少违规行为，提高医保资金的使用效益。
与此同时，也要完善医保监管体系，建立健全的内部控制机制，制定更加科学和合理的医保政策，确保医疗保险制度的公平、公正和可持续发展。
医保违规处理制度(最新版本)
医疗保险工作违规处理制度为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：一、工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。
1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。
2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。
3、对发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。
4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。
5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。
6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。
7、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。
8、有关科室默许参保患者挂床治疗的。
9、诊所有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。
三、有下列行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。
医疗机构医疗保障违规行为惩处方案
医疗机构医疗保障违规行为惩处方案1. 背景近年来，医疗机构中的医疗保障违规行为屡有发生，严重影响了医疗保障制度的正常运行和公众的权益保障。
为了维护医疗保障制度的公平公正性，制定一份医疗机构医疗保障违规行为的惩处方案势在必行。
2. 目标本惩处方案的目标是通过对医疗机构医疗保障违规行为的严肃惩处，促使医疗机构自觉遵守医疗保障制度，减少违规行为的发生，保护公众的权益。
3. 惩处方式3.1 行政处罚对于医疗机构的医疗保障违规行为，可以采取以下行政处罚措施：- 警告：对于轻微的违规行为，可以给予医疗机构书面警告，并责令整改。
- 罚款：对于较为严重的违规行为，可以根据具体情况，处以一定金额的罚款。
罚款数额应根据违规程度、违规次数等因素进行合理与公正的评定。
- 暂停资质：对于严重违规行为，可以暂停医疗机构的相关资质，限制其开展医疗活动。
3.2 经济追偿对于医疗机构的医疗保障违规行为造成的经济损失，可以要求医疗机构进行相应的赔偿。
赔偿金额应包括损失金额和利息，赔偿方式可以通过一次性赔付或分期偿还等方式进行。
3.3 法律诉讼对于拒不改正违规行为或造成严重后果的医疗机构，可以依法提起诉讼，追究其法律责任。
4. 反馈与监督为了确保本惩处方案的有效实施，建议设立监督机构，接受公众举报，并对举报进行调查核实。
同时，建议定期公布惩处结果，增强对医疗机构的监督和约束力，提高惩处的透明度和公信力。
5. 结论通过建立医疗机构医疗保障违规行为的惩处方案，可以有效规范医疗机构的行为，维护医疗保障制度的公平和公正。
同时，需要建立健全的监督机制，加强对医疗机构的监督和管理，持续推进医疗保障制度的完善和发展。
医保违法处罚的规章制度
医保违法处罚的规章制度简介本文档旨在介绍医保违法行为的处罚规章制度。
医保违法行为是指违反医疗保险相关法律法规的行为，包括欺诈、虚假报销、滥用福利等。
为了维护医保制度的公平性和稳定性，对于违法行为需要进行严厉的处罚。
违法行为及相应处罚1. 欺诈行为：- 虚假报销：对于故意提供虚假报销材料的个人或单位，将被处以罚款和停止享受医疗保险待遇的处罚。
- 骗取医保资金：对于伪造医疗费用、虚构疾病等手段骗取医保资金的个人或单位，将被追究刑事责任，并要求退还所骗取的医保资金。
2. 滥用福利：- 超范围报销：对于超出医保范围的费用进行报销的个人或单位，将被要求退还超额报销的金额，并可能面临罚款。
- 多次就诊同一疾病：对于为了获得多次报销而故意多次就诊同一疾病的个人或单位，将被停止享受医疗保险待遇并追究法律责任。
3. 其他违法行为：- 贿赂医保工作人员：对于贿赂医保工作人员的个人或单位，将被追究刑事责任，并要求退还贿赂所得。
- 非法销售医保信息：对于非法销售医保信息的个人或单位，将被追究刑事责任，并处以罚款。
处罚实施机构和程序医保违法行为的处罚实施主体为医保管理部门。
处罚程序如下：1. 接收举报：接收相关人员或公众的举报，对举报内容进行初步核实。
2. 调查取证：医保管理部门对涉嫌违法行为进行调查取证，收集相关证据。
3. 处罚决定：根据调查取证结果，医保管理部门依法作出相应的处罚决定。
4. 通知当事人：将处罚决定书送达给涉案个人或单位，并告知其享有的申诉权利。
5. 申诉处理：涉案个人或单位可以依法提起申诉，医保管理部门将根据申诉进行复核并作出最终处理决定。
处罚结果公示医保管理部门将对医保违法行为的处罚结果进行公示，以警示全体参保人员和医疗机构，提高医保法律法规的遵守意识。
结论医保违法行为的处罚规章制度是维护医保制度正常运行的重要保障。
通过严厉的处罚措施，可以有效遏制医保违法行为的发生，维护医保制度的公平性和稳定性。
同时，加强对处罚结果的公示，可以起到警示和教育作用，提高社会各方对医保法律法规的遵守程度。
新型农村合作医疗(奖惩)工作制度
新型农村合作医疗（奖惩）工作制度1、医务人员及农合办要改善服务态度，提供优质服务，降低服务成本，简化就诊手续，方便患者就医，为参加合作医疗的农民提供及时有效的医疗服务，确保参保者的权益。
2、党政办及农合办负责在本单位醒目位置设置“新型农村合作医疗宣传（公示）栏”和“新型农村合作医疗投诉箱”，将新型农村合作医疗制度基本知识、及相关制度向参合农民宣传；并将合作医疗费用报销补助等情况每月向群众公示。
3、农合办要严格执行财务管理制度，严格执行报帐流程，保留好各种财务票据，做到日清月结。
必须按照合作医疗报销规定执行。
因违反新农合的政策制度及财务制度造成的损失，由责任人全额赔偿。
4、医务人员在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗服务质量，让参合农民明明白白看病（明白生什么病；明白需作哪些检查；明白需采用哪些治疗和用药；明白每项医疗费用情况；明白哪些费用可以报销；明白哪些费用不能报销）。
否则，发现一项医疗质量考核扣0.2分。
5、门诊医务人员及农合办在为参合农民办理住院登记手续时应认真审查合作医疗证及相关证件，发现就诊者与所持《XX县新型农村合作医疗证》不符时，应拒绝记帐，扣留医疗证，并由农合办及时通知县合作医疗服务中心。
住院部医务人员对住院病人要认真查验合作医疗证和其它有效证件，防止冒名住院、搭车开药、搭车检查。
6、医务人员为住院参合农民建立住院病历，病历记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和门诊病历至少保存一年，住院病历至少应保存十五年。
为便于计算机管理，处方应书写规范，使用药典规定的通用中文名称、字迹工整。
7、对打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、性传播疾病、交通事故及其他责任事故的，主管医生应在病历中如实反映，不得出具虚假病历、虚假证明，避免造成基金流失。
否则，按发生金额的两倍处罚。
涉嫌刑事犯罪的移交公安机关查处。
8、住院部医务人员应及时为符合出院条件的参合农民办理出院手续，不得故意拖延住院时间。
新型农村合作医疗制度全套
新型农村合作医疗管理制度为确保新型农村合作医疗基金安全运行，确保新农合住院病人得到方便、快捷、优质服务。
特制定以下制度。
1.成立新型农村合作医疗领导协调小组。
2.新农合管理人员不定期到病房检查病人住院情况，核实住院病人信息准确性。
3.新农合结算人员对新农合病人出院时要严格核对病人的个人信息，严格审验病人的住院资料，确保信息、资料准确性、真实性。
4.严格执行《新型农村合作医疗六条禁令》，凡在核查信息过程中发现有违反六条禁令的行为，责令停止其行为，情节严重者按照相关规定进行处罚。
5.每日减免结束后，对出院病人的资料进行核对、归纳、存档、交付专人负责。
6.定期对新农合微机程序进行维护，保证其工作运行正常。
新型农村合作医疗公示制度一、为了方便群众、便于监修，更好地服务于参保农民，维护农民的合法权益，特制定本制度。
二、县内各定点医疗机构要在醒目位置设置《新型农村合作医疗服务公示栏》，将新型农村合作医疗相关内容进行完整公示，做到公开、公平、公正。
三、各定点医疗机构公示的主要内容应包括：1、优质服务承诺；2、新型农村合作医疗管埋制度；3、主要医疗服务价格和常用药品价格；4、医务人员简介；5、医生诊疗规范情况；6、医疗费报销程序；7、辖区内住院病人减免明细；8、投诉电话；9、县医管办临时指定的公示内容。
四、县、乡医管办公示的主要内容应包括：受理时间、受理补偿程序、经办机构人员名单及咨询投诉电话等。
五、参保农民住院减免情况公示内容包括：患者姓名、家庭住址、合作医疗证号、疾病名称、就诊医疗机构、入、出院时间、住院夭数、医药费总金额。
合作医疗统筹基金补助金额。
六、参合农民住院补助情况实行三级公示制度：即县饭管办每月通过信息发布会、广播、电视或公告等不同形式向全县公示当月新型农村合作医疗管理运行情况和获很大额补助的患者情况，各乡镇医管办（卫生院）每月应在本单位设置的新型农村合作医疗公示栏内公示当月本乡镇所有住院病人的治疗及减免情况，各行政村卫生室每月应在本村公示栏内公示全村本财年度的住院病人减免情况，县直定点医疗机构也要将本单位当月收治的参合农民住院减免情况在公示栏内公示。
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新型农村合作医疗违规违纪处罚办法（试行〕
第一条为了规范和完善新型农村合作医疗。
确保农村合作医疗试点工作在我县顺利实施，根据**制定本办法。
第二条本办法适用于县、乡两级农村合作医疗经办机构、定点医疗机构、各相关部门和参加农村合作医疗的农民。
第三条违反农村合作医疗制度的单位或个人除要以通报批评、罚款等方式处理外，还要按照党纪政纪等相关规定予以处理。
第四条参加农村合作医疗的农民有下列行为之一的。
视其情节轻重，给子通报批评，暂停合作医疗待遇；造成基金流失的要全部追回；构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人《合作医疗证》转借给他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补助基金的；
（三）因本人不遵守农村合作医疗办事程序、造成医药费不能补助而无理取闹的
（四）私目涂改医药费收据、病历，自行开方取药、违规检查、授意医护人员合弄虚作假的;
（五）利用双好合作系户定点医疗机构,非法谋利的；
（六）其他违反农村合作医疗管理规定的。
第五条定点医疗机构及其工作人员有下列行力之一的，视其情节轻重，给子通报批评，并责令限期整改。
拒不整改或整改无效的取消医疗机构定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权并建议单位对其做出相应党纪政纪处分；造成基金流失的单位或个人，除如数赔
偿外，处以3一5倍罚款；构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）对农村合作医疗工作管理措施不到位，宣传工作深入，有违规行为，影响农村合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行诊疗规范，不坚持首诊医师负责制，推倭病人，随意放宽入院标准，滥用大型物理检查设备、重复检查的；
（三）工作人员不验证、不登记，故意隐瞒冒名就医者或为其提供方便的；
（四）不严格执行农村合作医疗有关政策、规定，造成合作医疗基金损失或发生合作医疗医患纠纷的；
（五）不严格执行农村合作医疗《住院病种目录》、《基本用药目录》和《入、出院判定标准》等相关规定，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（六）违反农村合作医疗用药规定．不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的，
（七）利用工作之便，搭车开药。
或与患者联弓合造假用处方药品调换成自费药品、保健药品等其它用品的；
（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用的；
（九）私自编造假病历、出具假诊断证明、转院证明或以各种方式套取合作医疗补助基金的；
（十）其他违反农村合作医疗管理规定的行为．
第六条各级农村合作医疗经办机构业务工作人员及财务管理人员有
下列行为之一的，视其情节轻重，给予通报批评；造成基金流失的，除如数赔偿外。
处以3—5倍罚款；构成犯罪的，移交司法机关处理．（一）工作不认真，不负责，敷衍了事，或自作主张，造成基金流失和重大失误的；不良影响或严重后果的；
（三）不按时拨付补助款或不按相关规定给予补助的；
（四）不执行农村合作医疗的有关政策规章制度；擅自制改文件资料或擅自公布有关数据，造成严重后果的；
（五）资料不全，账目不清；出现账、款不符或擅自改变补助项目和补助比例的；
（六〕工作人员在检查工作中发现问题时给予纠正、蓄意隐瞒，造成基金损失和严重后果的；
（七）其他违反农村合作医疗管理规定的行1。
第六条定点医疗机构及合作医疗经办机构工一．员年内发生两起以上违纪违规行为的。
将该员工调离本岗位，该单位内不得评为先进。
第八条合作医疗基金专项收缴，个人统筹基金统一由乡镇（办事处）合作医疗管理委员会办公室管理并负责按时如数上交县农村合作医疗管理办公室、未按时如数上解交人统筹基金的，除责令按如数上解外，予以通报批评。
第九条各乡镇不按规定发放《合作医疗证》，出现人、证不待或随意乱填乱发或擅自印制发放的，一经发现予以没收并追究有关人员的责任。
第十条各级合作医疗经办机构出现截留、挪用、借支、私吞合作医
疗基金的，将以贪污论处．
第十一条县、乡两级农村合作医疗经办机构、各相关部门因工作不力；管理不严，措施不当，给农村合作医疗试点工作造成严重影响或后果的，将对主要领导进行责任追究。
第十二条县新型农村合作医疗监督委员会要了定期对全县的合作医疗工作进行检查监督、对工作中出现冽司题及时给予批评指正。
第十三条对农村合作医疗工作人员，及时举报并经查实的，给予表彰奖励。
第十四条本办法由县监察局、卫生局负责实施
第十五条本办法发布之日起执行。