病例摘要
《外科学》病例分析
《外科学》病例分析（一）.病例摘要：女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余. 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。
着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。
发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。
睡眠不好，常需服用安眠药。
成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。
发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。
两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)腹软，肝脾未及。
1.诊断及诊断依据；答:(一)诊断:甲状腺功能亢进症(原发性)(二)诊断依据:(1).有怕热多汗，性情急躁(2).食欲增加，体重下降(3).甲状腺肿大，突眼(4).脉率加快，脉压增大2.进一步检查；答: (1).颈部B 超，同位素扫描(2).T3、T4、TSH测定(3).131碘摄取率3.鉴别诊断；答: (1).单纯性甲状腺肿(2).神经官能症(3).结核，恶性肿瘤4.治疗原则？答: (1).内科药物治疗(2).必要时行甲状腺次全切除术（二）.病例摘要：男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健.查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R:40次/分。
神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。
气管移向右侧。
左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。
左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。
皮下气肿。
上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。
左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。
左心界叩诊不清，心律整，心率:148次/分，心音较弱，未闻及杂音。
腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
病例讨论病历摘要(示范)
病历摘要
患者黎X，女，83岁，住院号1307658。
主诉:咳嗽咳痰2周，左胸痛、气促1天。
病人于2周前受凉后出现咳嗽咳痰，为少许白粘痰，无发热、气促等，外院抗感染治疗后无好转（药物不详），今日无诱因突发左胸持续性隐痛、气促，活动后明显，疼痛无向它处放射，无心悸、发热、头晕等，拟“肺炎”收入。
既往史有高血压史8年，血压控制尚可，波动于135/80mmHg左右；无“糖尿病、高脂血症”史。
个人史无吸烟酗酒史。
月经婚育史：闭经多年，子女体健。
家族遗传病史：无。
入院体格检查：BP167/96mmHg R24bpm T37ºC。
发育正常，正力体型，颈静脉充盈,肝颈征阴性，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音减弱，左下肺可及少量湿啰音；心界无增大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见异常；双下肢浮肿（＋）。
辅助检查：
血常规：WBC 7.5*10^9/l,N% 67%,PLT 578*10^9/l,Hb12g/l;
凝血四项：纤维蛋白原5.7g/l增高，余正常；
肝肾功能及血脂分析：大致正常；
痰培养：阴性；
空腹血糖4.39 mmol/L
讨论目的及要求：
▪1.该患者初步诊断是什么?诊断依据?
▪2.该患者胸痛气促还需考虑哪些疾病?
▪3. 下一步如何进一步明确诊断?。
病例摘要(内科病例讨论.
病例摘要（内科病例讨论神经内科提供）来源：山东大学附属济南市中心医院患者：李××，男， 24岁，汉族，于2008年6月20日入院。
主诉：因头晕、记忆力下降、言语不利15天入院。
现病史：患者15天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位无明显关系，并伴有记忆力下降，言语不利，右侧肢体无力，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。
在家未在意，头晕不缓解，记忆力逐渐减退，有时不能识物。
在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示多发脑梗塞，收入神经内科病房。
既往史：体健，近2月无受凉感冒史。
个人史：生于本地，无异地居住史。
23岁结婚，无子女。
有吸烟史5～6年，3～4支/天。
无酗酒史。
家族史:父亲46岁时去世，为突发疾病，死因不祥。
母亲健在。
无兄弟姐妹，否认家族遗传病史。
查体：T 36.3℃，住院期间体温未超过37.2℃。
脉搏76次/分，血压120/80mmhg。
神志清，精神好，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。
颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率76次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。
躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统查体：神志清，精神好，言语欠流利，命名性失语，记忆力及计算力下降，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右巴氏征中性。
感觉无明显异常。
脑膜刺激征阴性。
余神经科查体均阴性。
诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，抗血小板聚集，对症处理，于08年6月23日行脑血管造影，08年7月1日行腰穿检查。
辅助检查：08年6月21日血常规，尿常规，大便常规，凝血常规、血沉均正常。
病史摘要患者[最新]
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病史摘要患者，女，36岁。
8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。
3年前劳累后即觉心悸、气急。
1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。
入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。
体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。
颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。
肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。
治疗无效死亡尸检摘要心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。
二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。
心包积液。
镜检心肌纤维增大。
肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。
镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。
肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。
肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。
表面和切面均见红黄相间网状结构。
镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。
周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。
脾：体积增大，切面暗红色。
脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。
其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。
[分析讨论]1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制？3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。
病理解剖诊断1．全心肥大2．肺褐色硬变3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血5．脑水肿，小脑扁桃体疝6．双侧胸腔及腹腔积液7．双下肢水肿病史摘要患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。
体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。
X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。
经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。
入院24小时后清醒。
住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。
病例摘要1
病例摘要一患者苏东玲，女，31岁，主因“停经33周，下肢水肿1+月，咳嗽，喘憋，不能平卧1周”于04，9，5晚上8：30急诊入院，患者平素月经规律，核对孕周无误，未做产检，下肢水肿1+月，逐渐加重，伴尿少，无头晕.头痛，无视物不清，未诊治。
近1周因上感出现咳嗽，逐渐加重，咳白色泡沫样痰，伴喘憋，不能平卧，与仁和医院查血压180/130MMHG，尿蛋白+++，B超显示胎儿如耘29周大小，以“重度妊高症”转入我院。
既往否认高血压，肾病史，98年顺产一足月女婴，4000G。
查体：血压220/160MMHG，脉搏112次/分，呼吸22次/分，体温37.2度，坐位不能平卧，双肺满步大小水泡音，心界不大，HR112次/分，律齐，心音有力，未及杂音。
，子宫迟缓好，FHR140BPM，估计胎儿大小1300G，入院诊断：宫内孕33周，G3P1，头位未产，重度妊高症，急性左心衰，肺水肿，FGR。
入院后予强心利尿降压解痉治疗，请心内科会诊予吗啡13Mgih，继续硝普钠降压，经治疗，患者病情控制，能平卧，血压143/90MMHG。
双肺喘鸣音明显减少，仅肺底闻及少量细湿罗音。
行胎心监护，提示多法晚期减速，向家属交代病情，家属表示放弃胎儿，为孩子做剖腹产。
上午8点接到产房后考虑为防止再次心衰加重及可能出现的一系列变化，决定行剖宫产终止妊娠，于下午1点以LOA位娩出女婴1100G，APGAR评分5分>10分，交家长抱回，手术顺利。
术后转入ICU病房，予硝普钠控制血压，静点硫酸镁，交替，预防感染治疗，伤口6天拆线，无异常，出院。
出院诊断：宫内孕33周，G3P2，LOA，已产，重度妊高症，急性左心衰，FGR，胎儿窘迫，早产，早产活婴，女，1100G，极低出生体重儿。
病例摘要二患者王海英，女，26岁，主因“停经30+6周，发现血压升高1个月”于03年6月18日入院。
患者平素月经规律，核对孕周无误，入院前2个月出现双下肢水肿，休息后无好转，外院测血压130/90，尿蛋白（-），予降压药物治疗，未正规服用。
病历摘要
尿酮体值
产后心衰
剖宫产术后4小时：患者主诉喘憋，呼吸 困难，烦躁不安，不能平卧，查体：神 智清，呼吸急促，烦躁不安，多汗，口 唇轻度发绀血压190/120mmHg，脉率 135次/分呼吸35次/分，双肺呼吸音粗， 满肺可以闻及中小水泡音，心率齐，各 瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾未及。考 虑患者急性左心衰，肺水肿
病例讨论
产科
病例摘要
主因“停经33+4周，水肿1周，血压升高一天天”于 2004.10.160AM急诊入院， 月经不规律7/30-60天，末次月经2004.2.23,G2P0 停经21周 B超 胎儿符合孕周大小 21周查空腹血糖7.7mmol/L.未处理 孕期两次测量血压135/90mmHg（停经21周），尿蛋白 （+），亦未特殊处理。近一周来患者出现下肢水肿， 自觉胸闷，憋气不能平卧，无头痛眼花及其他自觉症状， 患者今日于外院就诊血压200/120mmHg，尿蛋白（+） 口服心痛定10mg,25%MgSO40ml后转入我院 患者17岁发现血压升高，最高达到150/90mmHg，未治 疗。99年查尿糖阳性，曾服中药治疗亦未坚持。其母患 糖尿病，家族史余无特殊。
入院诊断
• .宫内孕33+4周G2P0，臀位，未产
• 慢性高血压合并重度妊高征 • 糖尿病合并妊娠 • 先兆早产 • 初产臀位 • 酮症酸中毒？
入院后处理原则
• .降压 • .解痉 • .促肺 • 灭酮 • 保胎
入院后处理：10.16
• . 电话请示内科二线指示该患者目前症状
体征不支持心衰诊断，出现憋气考虑和血 压升高有关，目前需要降压治疗，并指示 给亚宁定静脉降压治疗 • .促肺成熟：地塞米松5毫克Q12H，IM • .灭酮治疗：根据血糖及尿酮体水平给静 脉胰岛素及皮下胰岛 • • .半卧位，面罩吸过酒精氧 .与西地兰0.2MG；速尿20MG，氨茶碱0.25克 .予硝普钠静脉降压治疗 急查电解质，心肌酶谱，血气分析；床旁心电图， 胸片
病例汇报摘要如何写范文
病例汇报摘要如何写范文英文回答：Case Report Abstract.Introduction.A case report is a detailed description of a patient's medical history, diagnosis, and treatment. It provides valuable insights into rare or unusual conditions, and can contribute to the understanding and management of diseases.Structure.A typical case report abstract includes the following sections:Title: A concise and informative title that accurately reflects the main findings of the report.Authors: The names of the authors involved in writing the report.Abstract: A summary of the case, including thepatient's demographics, presenting symptoms, medical history, diagnosis, treatment, and outcome.Keywords: Terms that describe the key aspects of the case, which aid in indexing and searching.Writing Style.When writing a case report abstract, it is important to use clear and concise language. The abstract should be objective and factual, avoiding subjective opinions or conclusions. It should also be written in the past tense and use passive voice.Submission.Case report abstracts are typically submitted to medical journals for publication. The journal'sinstructions for authors should be followed carefully to ensure that the abstract meets the required format and style.Example Abstract.Title: A Rare Case of Adult-Onset Still's Disease Presenting with Hepatosplenomegaly and Lymphadenopathy.Authors: J. Smith, M. Jones, and P. Brown.Abstract:We present a case of adult-onset Still's disease (AOSD) in a 25-year-old female patient. The patient presented with a triad of spiking fevers, evanescent rash, and arthralgias. Initial laboratory findings revealed elevated inflammatory markers and hepatosplenomegaly. Subsequent imaging and biopsy confirmed the diagnosis of AOSD. The patient was treated with corticosteroids and methotrexate, with improvement in symptoms. This case highlights theimportance of considering AOSD in the differentialdiagnosis of patients presenting with unexplained fever, arthralgias, and hepatosplenomegaly.Keywords: Adult-onset Still's disease, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, fever, rash, arthralgias.中文回答：病例汇报摘要。
手术室实习护士病例报告
手术室实习护士病例报告一、病例摘要患者：张某某，女，35岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月15日手术时间：2021年5月12日手术名称：腹腔镜下右侧卵巢囊肿切除术二、病例详情患者因“发现右侧卵巢囊肿1月，要求手术治疗”入院。
患者1月前体检发现右侧卵巢囊肿，直径约5cm，无明显症状。
为进一步治疗，入住我科。
入院后，完善相关检查，排除手术禁忌症。
于2021年5月12日行腹腔镜下右侧卵巢囊肿切除术。
手术过程顺利，术后患者安返病房。
三、护理过程1. 术前护理（1）心理护理：患者对手术存在恐惧心理，护士积极与患者沟通，解释手术的必要性、优点及可能的风险，缓解患者紧张情绪。
（2）术前准备：协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等；术前晚进行皮肤准备，指导患者沐浴，减少皮肤细菌感染。
2. 术后护理（1）生命体征监测：术后48小时内，密切观察患者生命体征变化，每小时测量一次，平稳后每4小时测量一次。
（2）伤口护理：观察伤口有无红肿、疼痛、渗液等情况，定期更换伤口敷料，保持伤口干燥。
（3）管道护理：妥善固定各引流管，保持通畅，观察引流液颜色、性质和量，及时报告异常情况。
（4）尿管护理：保持尿管通畅，观察尿量、尿色变化，及时发现并处理尿路感染。
（5）饮食护理：术后6小时可进水，逐渐过渡到流质饮食，鼓励患者多饮水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
（6）康复指导：术后第1天开始进行床上活动，逐渐增加活动量，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。
四、护理体会通过本例患者的护理，我深刻认识到手术室护理工作的重要性。
作为一名手术室实习护士，不仅要具备扎实的护理技能，还要具备良好的沟通能力和敏锐的观察力。
在护理过程中，我们要密切观察患者病情变化，及时发现并处理问题，确保患者安全。
同时，还要注重患者的心理护理，缓解其紧张恐惧情绪，提高患者满意度。
在今后的工作中，我将继续努力学习，不断提高自己的专业素养，为患者提供更优质的护理服务。
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病例摘要
患者，马光华，中年男性。
主因“间断右上腹痛半年，加重3个月”入院，以无诱因右上腹痛起病，性质为闷痛，伴右后背放射痛，初始持续时间较短，几分钟至几小时，与进食及体位无关，可自行缓解，其后症状加重，持续数小时到数天不等，伴出汗，有夜间疼痛，无腹胀、腹泻，无低热盗汗，无恶心呕吐、无粘液血便。
查体未见阳性体征，于当地医院多次就诊，查胃镜未见异常，肠镜示：慢性直肠炎、阑尾窝处斑块状充血；腹部超声、胸、腹部CT未见明确占位性病变。
经抑酸、利胆、解痉等治疗，症状无好转，就诊我院，胃镜检查示：非萎缩性胃炎，结肠镜检查无异常，经口小肠镜检查未见异常，腹部增强MR:肝右叶小血管瘤，肝囊肿。
Case Summary
Patients, Ma Guanghua, middle-aged men, admitted to hospital mainly due to "intermittent right upper abdominal pain six months, increased 3 months".With nosignificantincentive ,he suffered intermittent dull pain in right upper abdominal, with right backradiating pain. The initial duration is shorter, a few minutes to a few hours, and is irrelevant with eating and postural, can be self-mitigation. Then he followed by increased symptoms, ranging from several hours to several days, accompanied by
sweating, nocturnal pain; no bloating, diarrhea, no fever, night sweats; no nausea and vomiting. Physical examination showed no positive signs. He visited the local hospital repeatedly. There was no abnormality in gastroscopy;The results of colonoscopy showed chronic proctitis and appendix fossa at the plaque congestion.The results ofabdominal ultrasound, Chest CT and abdomen CTdidn’t show clear space-occupying lesions. The patient was ever treated by acid suppression, gallbladder, antispasmodic and other treatment, but the pain was n’t eased.In our hospital, the endoscopic examination showednon-atrophic gastritis; the result of colonoscopy is normal;Oral colonoscopy did not see abnormal; the abdominal enhanced MR showed thata small hemangioma is in the right lobe of the liver and a hepatic cyst.。