病历摘要
病历摘要(模板)
病历摘要（模板）报告编码：怀疑药品：一、患者基本情况患者，男，75岁，无过敏史，输血史，无外伤，患高血压二年。
2008年3月11日16点30分患者以“阵发性腹痛伴呕吐五天”为主诉住院，诊断:化脓性阑尾炎、麻痹性肠梗阻，18点30分在全麻下行肠松解加阑尾切除术, 8点30分返病房，进行术后抗感染治疗。
二、治疗用药情况2008年3月11日－3月15日静脉滴注五组液体：（1）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加注射用头孢他啶6g加氯化钾注射液10ml；（2）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加氯化钾注射液10ml加维生素C 注射液3g加维生素B6注射液0.2g；（3）5%葡萄糖注射液500ml加氯化钾注射液15ml；（4）5%葡萄糖注射液500ml加氟罗沙星注射液0.4g；（5）5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加注射用奥美拉唑钠40mg。
三、不良反应发生过程2008年3月16日上午8点患者开始依次滴注上述五种液体，未出现任何不适，下午4点30分开始静滴脂肪乳注射液，5点15分突然出现胸闷、气喘、烦躁、全身性冷汗、四肢厥冷、T35.9度, 立即停用脂肪乳，吸氧，更换液体及输液器。
四、抢救情况17:17 同时双通路液体5%SB250ml静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml加多巴胺60mg静滴，30滴/分地塞米松注射液10mg入管，非那根注射液25mg肌注，17:25 5%葡萄糖20ml加西地兰0.5mg静推,18:15 速尿20mg入管，18:30 多巴胺40mg静滴19:30 呼吸渐衰竭停止,血压测不到,给予可抗酮、洛贝林应用,胸外按压。
19:50 呼吸停止, 临床死亡。
五、医院死因结论过敏性休克六、附说明书。
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病历摘要(模板)病历摘要潘冠深，男，36岁，工人。
发热四天伴咳嗽、咳痰2天。
4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。
咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。
查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。
血常规：白细胞10.39×109/L，N0.648；胸部X线检查：右下肺炎。
入院诊断：1、右下肺炎2、高血压病？诊断依据：1、右下肺炎（细菌性）诊断依据：（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面容（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。
（4）WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。
鉴别诊断：（1）肺结核支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。
结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
（2）病毒性肺炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。
胸片无间质性肺炎改变。
结论：可基本排除。
（3）急性气管－支气管炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。
不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。
结论：可基本排除。
诊疗计划：1.完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
病历摘要——精选推荐
眼科检查：双角膜呈弥漫性、均匀状、细颗粒状混浊（颗粒呈结晶状）；ＫＦ环（一）。 其他：骨髓涂片和活检未见浆细胞增多；头颅ｘ线未见异常；骨Ｙ显像未见异常；ＵＣＧ未见明显 异常；血ＦＴ３与ＦＩ？４正常、ＴＳＨ ６．８５９ＩＵ／ｍＬ：甲状腺Ｂ超未见异常。 入院后主要给予降压（洛丁新）、补钾、补钙、利尿等对症治疗，７月２６日起加用强的松（５０ｍｇ·ｄ．１， 患者体重５３ｋｇ）、青霉胺（２５０ｍｇ·ｄ－１）治疗。
病历摘要
北京协和医院
患者，女性，４ｌ岁，因纳差、双下肢水肿１年余于２００６年７月１９日入院。 ２００５年３月患者上感后出现厌食、纳差、偶恶心，并逐渐出现双下肢水肿，伴夜尿增多，约３次／ 夜，无发热、腹痛、腰痛、肉眼血尿。２００５年４月外院查血常规：ＷＢＣ ２．７５×１０９／Ｌ、Ｈｂ ６４９／Ｌ、ＰＬＴ ４２×１０９／Ｌ：尿常规：ｇＧ １．０１５、ＰＨ ６．５、ＰＲＯ １＋、ＧＬＵ ３＋（血ＧＬＵ ４．６ｍｍｏ／Ｌ）：血ＡＬＴ、Ｔｂｉｌ正常： 血ＧＧＴ １６６Ｕ／Ｌ、ＡＬＰ ３１９１Ｕ／Ｌ、ｙ－ＧＴ １６６Ｕ／Ｌ、ＡＬＢ２９．７９ａ＿．；ＰＴ、ＰＡ、ＡＰｌ＇Ｔ正常；腹部Ｂ超示肝实质 回声增强，脾大，双肾大小正常；彩超示门静脉、下腔静脉未见血栓形成，考虑“肝硬化、脾功能亢进” 可能，予保肝、利尿等治疗效欠佳。２００５年１２月因水肿加重，伴腹胀，Ｂ超示“腹水”，于０６年１月５ 日行脾切除＋肝活检术，病理示：“细结节性肝硬变，慢性淤血性脾肿大”。术后病情好转不明显，水肿 略加重。 为求进一步诊治来我院就诊。发病来有口干，但进食无需水送服，无眼干，无腮腺肿大、无 牙齿片状脱落，无脱发、口腔溃疡、关节痛、光过敏及雷诺现象，无骨痛、肢体麻木疼痛，无视物模糊。 １９９８年诊“胆囊炎’’，无乙肝史，无药物过敏史，无明确遗传病史。查体：ＢＰ １６０ｔ１００ｍｍＨｇ，ＨＲ ７０次／ 分。面部皮肤略黑，全身皮肤无瘀点瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痔。无猖獗齿。双肺呼吸音低。心律齐。腹 软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝肋下可及边，质中，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊 音阴性。双下肢轻度可凹性水肿。 入院后查血常规：ＷＢＣ ５．５４×１０９／Ｌ、Ｈｂ １１７９／Ｌ、ＰＬＴ ３２８ Ｘ １０９／Ｌ、嗜酸细胞０．２％；尿常规：ＳＧｌ．０２０、
病历摘要范文
病历摘要范文
根据病人的症状和检查结果，此次病历摘要可以写成以下范文：
患者XX，男性，XX岁，因XX原因就诊。
患者主诉XX症
状已XX时间，伴有XX症状。
患者病史中无高血压、糖尿病
等明确诊断，个人无过敏史。
家族史不详。
体格检查发现患者一般状况好，神志清楚，面色正常。
血压为XX/XX mmHg，心率为XX次/分，体温正常。
头颈部无明显
异常，淋巴结未见明显肿大。
胸廓对称，呼吸音清晰，无干啰音。
心率齐，心音清晰有力，心脏杂音未能听到，脏界无明显扩大。
根据临床表现和检查结果，初步诊断为XX疾病。
为了进一步明确诊断，患者被安排了进一步的检查，包括XX检查。
仅供参考，具体病例摘要应根据患者具体情况进行撰写。
病史摘要患者[最新]
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病史摘要患者，女，36岁。
8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。
3年前劳累后即觉心悸、气急。
1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。
入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。
体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。
颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。
肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。
治疗无效死亡尸检摘要心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。
二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。
心包积液。
镜检心肌纤维增大。
肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。
镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。
肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。
肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。
表面和切面均见红黄相间网状结构。
镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。
周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。
脾：体积增大，切面暗红色。
脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。
其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。
[分析讨论]1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制？3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。
病理解剖诊断1．全心肥大2．肺褐色硬变3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血5．脑水肿，小脑扁桃体疝6．双侧胸腔及腹腔积液7．双下肢水肿病史摘要患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。
体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。
X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。
经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。
入院24小时后清醒。
住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。
病历总结摘要模板范文
病历总结摘要一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[住址]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]二、主诉及现病史主诉：[患者就诊时的主要症状或体征]现病史：[患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
包括以下内容：]1. 起病情况：[缓慢起病还是急性起病] 与患病时间：[生病多久了]2. 主要症状特点：[包括所在的部位、放射区域、性质、发作频率、持续时间、强度、加重或缓解因素]3. 发作原因与诱因：[如有]4. 病情的发展与变化：[按时间顺序记录，包括主要症状的发展与变化和其他相关症状的情况]5. 伴随症状：[如有]6. 诊断、治疗经过：[药物名称、剂量、疗效等]三、体格检查1. 一般情况：[神志、精神状态、营养状况、步态等]2. 皮肤、黏膜：[颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点等]3. 消化系统：[腹部体征、肝脾大小、有无压痛、反跳痛等]4. 呼吸系统：[呼吸频率、节律、深度、两肺呼吸音、干湿啰音等]5. 循环系统：[心率、节律、血压、脉搏、心音、杂音等]6. 神经系统：[意识、言语、运动、感觉、反射等]四、辅助检查1. 实验室检查：[血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等]2. 影像学检查：[X光、CT、MRI、超声等]3. 其他检查：[如心电图、动态血压等]五、诊断与治疗1. 诊断：[根据病史、体格检查、辅助检查综合分析得出的诊断]2. 治疗方案：[包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等]3. 治疗效果：[治疗过程中患者的病情变化、症状改善情况等]六、出院情况1. 病情稳定：[患者病情是否稳定，有无并发症、后遗症等]2. 治疗效果：[治疗过程中患者的病情变化、症状改善情况等]3. 出院指导：[患者出院后的注意事项、随访要求等]七、总结本病例主要介绍了患者的病情发展、诊断、治疗及预后情况。
病历摘要模板
病历摘要模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，65岁。
主诉，右侧胸痛伴呼吸困难。
现病史。
患者于3天前开始出现右侧胸痛，疼痛呈持续性，伴有呼吸困难。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
未曾接受过类似症状的治疗。
既往史。
患者既往体健，无手术史，无过敏史。
无药物过敏史，无输血史。
个人史。
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食规律，作息正常。
家族史。
患者无家族遗传病史，父母兄弟姐妹健康。
体格检查。
患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减低，心率100次/分，血压140/90mmHg，肺部可闻及右侧干、湿啰音，心音低钝，心尖搏动位移。
辅助检查。
心电图示ST段抬高，血清心肌酶升高，B超示心包积液。
诊断。
1. 急性心肌梗死。
2. 心包积液。
处理。
1. 综合治疗，积极处理急性心肌梗死，包括溶栓治疗、抗凝治疗等。
2. 心包穿刺术，对心包积液进行穿刺引流。
3. 对症治疗，给予氧疗、镇痛等支持治疗。
4. 严密观察，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
病历摘要。
患者XXX，65岁，因右侧胸痛伴呼吸困难入院。
经详细询问和检查，诊断为急性心肌梗死并合并心包积液。
目前正在接受综合治疗和对症治疗，病情稳定，预后良好。
结语。
以上为患者XXX的病历摘要，希望医护人员能够密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，为患者争取更好的康复机会。
病历摘要
尿酮体值
产后心衰
剖宫产术后4小时：患者主诉喘憋，呼吸 困难，烦躁不安，不能平卧，查体：神 智清，呼吸急促，烦躁不安，多汗，口 唇轻度发绀血压190/120mmHg，脉率 135次/分呼吸35次/分，双肺呼吸音粗， 满肺可以闻及中小水泡音，心率齐，各 瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾未及。考 虑患者急性左心衰，肺水肿
病例讨论
产科
病例摘要
主因“停经33+4周，水肿1周，血压升高一天天”于 2004.10.160AM急诊入院， 月经不规律7/30-60天，末次月经2004.2.23,G2P0 停经21周 B超 胎儿符合孕周大小 21周查空腹血糖7.7mmol/L.未处理 孕期两次测量血压135/90mmHg（停经21周），尿蛋白 （+），亦未特殊处理。近一周来患者出现下肢水肿， 自觉胸闷，憋气不能平卧，无头痛眼花及其他自觉症状， 患者今日于外院就诊血压200/120mmHg，尿蛋白（+） 口服心痛定10mg,25%MgSO40ml后转入我院 患者17岁发现血压升高，最高达到150/90mmHg，未治 疗。99年查尿糖阳性，曾服中药治疗亦未坚持。其母患 糖尿病，家族史余无特殊。
入院诊断
• .宫内孕33+4周G2P0，臀位，未产
• 慢性高血压合并重度妊高征 • 糖尿病合并妊娠 • 先兆早产 • 初产臀位 • 酮症酸中毒？
入院后处理原则
• .降压 • .解痉 • .促肺 • 灭酮 • 保胎
入院后处理：10.16
• . 电话请示内科二线指示该患者目前症状
体征不支持心衰诊断，出现憋气考虑和血 压升高有关，目前需要降压治疗，并指示 给亚宁定静脉降压治疗 • .促肺成熟：地塞米松5毫克Q12H，IM • .灭酮治疗：根据血糖及尿酮体水平给静 脉胰岛素及皮下胰岛 • • .半卧位，面罩吸过酒精氧 .与西地兰0.2MG；速尿20MG，氨茶碱0.25克 .予硝普钠静脉降压治疗 急查电解质，心肌酶谱，血气分析；床旁心电图， 胸片
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病历摘要
患者女，52岁，主因“突发胸背部撕裂样疼痛9小时余”收入我院血管外科。
患者9小时前无明显诱因突然出现持续性胸背部疼痛，疼痛较剧烈，向背部放射，就诊于我院，行彩超及MRI 检查提示主动脉夹层动脉瘤（I型），予降压、止痛等处理后疼痛缓解，现为进一步诊治以“主动脉夹层”收入我院。
既往史：高血压10年余，具体诊治不详，未规律服用药物。
入院查体：脉搏：T 38 脉搏102次/分，血压：80/40mmHg。
急性痛苦面容。
心界不大；心率102次/分，节律规整。
肺部查体阴性。
余无阳性体征。
辅助检查：腹部MRI：主动脉夹层动脉瘤，主动脉根部开始向上累及无名动脉和颈动脉，向下至左髂内外动脉，少量心包积液。
初步诊断：主动脉夹层（DeBakey I型），高血压3级（极高危）。
入院后转入呼吸ICU，监测ABP,CVP,给与多巴胺泵入，血压控制平稳，间断皮下注射吗啡镇痛。
入院后血气
PH 7.33 PCO2 21 PO2 104 SO2 97% Hb 11.1 K 4.5 GLU 9.0
血常规：PLT 28*109
凝血：PT 21 D-Dimer 1800 APTT 69
生化：BUN 9 Cr 225
ECG：完全右束支阻滞，窦速
2008年9月1日拟在全麻下行升主动脉置换术.
14：45患者入室，意识模糊，紫绀，上腹部饱胀，BP 104/46，HR 109/min SPO2 78% 持续静脉泵入艾洛20微克/KG/MIN和乌司他丁。
监测NBP，ECG，SPO2，IBP，予依托咪酯，芬太尼，爱可
松诱导后，气管插管顺利，插管后气道压34，血压下降至80/40，间断推注苯肾，血压难以维持，随后心率减慢至30/min，分次推注肾上腺素4mg，血压仍不能维持，呈典型电机械分离。
家属放弃抢救，于2008年9月1日16：00宣告临床死亡。
麻醉情况：
诱导：依托咪酯6mg，芬太尼0.3mg，爱可松50mg
讨论问题：
1、夹层动脉瘤术前是否已经破裂？
2、气管插管后气道压升高的原因？。