支气管哮喘病历摘要
支气管哮喘病历摘要
案例三男，4月19天临床表现：咳嗽、气促。
病程4天。
患儿入院前4天无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，晨起时明显，咳嗽较剧，咳时感喉中痰鸣，伴气促，无发绀，无呼吸困难，无发热，无呕吐、腹泻，在家口服药物治疗后，无好转，于2012年11月6日来我院就诊。
既往于2012年9月15日至9月27日因“咳嗽、喘息10余天”第一次入住我院我科。
当时诊断为“急性支气管肺炎、先天性心脏病：室间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压（中度）”，予以治疗后好转出院。
后于2012年10月8日为行先天性心脏病手术治疗第二次入住我院小儿心胸外科，于10月10日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术。
手术顺利，于10月20日出院。
曾有4次左右“咳喘”病史，有“湿疹”史。
入院体查：T36.5℃，HR135次/分，R40次/分，Wt6kg。
神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
前囟平，张力不高，鼻翼无煽动，唇无紫绀，咽稍红。
颈软无抵抗。
胸廓无畸形，前胸正中可见一长约10CM手术愈合后瘢痕。
双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及少许湿性啰音。
心律齐，心前区第3、4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。
腹平软，肝于右肋下2cm，质软，脾未扪及，肠鸣音可。
肛门外生殖器无异常。
四肢肌力、肌张力正常。
门诊资料：2012年11月6日我院胸片示双肺渗出病变，考虑感染。
心脏彩超示符合室间隔缺损术后改变。
入院诊断：1）急性支气管肺炎2）支气管哮喘？3）先天性心脏病术后入院检查：查血清病毒抗体、血沉、免疫功能、补体、三大常规无明显异常。
治疗经过：患儿入院后予以拉氧头孢、炎琥宁抗感染、抗病毒，氨溴索化痰，三联雾化吸入止咳平喘，多巴胺、多巴酚丁胺改善循环，速尿利尿减轻心脏负荷，磷酸肌酸护心，吸氧等对症支持治疗。
并于入院后第二天开始予以甲强龙静滴抗炎平喘。
期间予以人血丙种球蛋白增强免疫。
现经治疗后，患儿病情明显好转。
支气管哮喘病历分享
不足之处，敬请指导！
2023/6/3
115次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
院前辅助检查
急诊血气分析：PH 7.276 PCO2 59.1mmHg PO2 79.8mmHg（吸氧状态， 氧浓度不详）。
心电图：窦性心动过速 ST-异常
入院诊断
• 1.支气管哮喘急性发作 1)Ⅱ呼吸衰竭,
• 2.窦性心动过速
入院后实验室检查
酸脱氢酶194U/L
血气分析血液酸碱度7.48，PO2 61mmHg、PCO2 29.8 乳酸1.3； ➢ 血浆D-二聚体测定0.35mg/L；PRO-BNP测定679.5pg/ml； ➢ 心脏彩超：左室舒张功能减低 ➢ 肺功能提示：阻塞性肺通气功能障碍，弥散量正常；气道可逆试验：FEV1绝对值提高大于200ml，改善率29%。 ➢ 过敏原检测报告：户尘螨/粉尘螨组合 +++ 猫/狗组合 + 牛奶 + 总IgE +++
➢ 血常规（10-31）：WBC 9.26×109/L、NE% 59.3%、HGB 136g/L 嗜酸性粒细胞 0.1X10^9/L ➢ C反应蛋白0.499mg/L ➢ 尿十一项：无异常； ➢ 生化：电解质+肾功能+心肌酶谱二 葡萄糖6.7mmol/L，钾3.55mmol/L，钠129mmol/L，乳酸脱氢酶278U/L，肌酸激酶221U/L，肌酸激酶同工酶26.8U/L，α羟基丁
既往史、个人史、家族史
既往史：无特殊 个人史：无吸烟史；无饮酒史； 家族史：父母病逝，2兄2弟1姐1子2女体健，1弟及1子均有支气 管哮喘病史。
体格检查
查体：T36.8℃ P 116 次/分 R 20次/分 BP 126/71mmHg SPO2 83% 意识清楚，精神差，气促，双肺呼吸音低，可闻及少许干啰音，心率
写病历治疗哮喘怎么写护理
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病历治疗哮喘护理：
患者信息：
患者姓名：XXX 性别：男年龄：35岁
主诉：反复气促、喘息
现病史：患者自述自幼体质弱，易感冒，多次出现咳嗽、呼吸困难等症状，最近数月来频繁发作，就诊于门诊，确诊为哮喘。
治疗措施：
1. 药物治疗：患者根据医生指导长期使用激素类和无刺激性的支气管舒张剂，减轻哮喘症状，控制发作。
2. 支持性治疗：定期到医院就诊，进行呼吸功能评估和治疗效果的评估。
同时给予营养支持，保证患者的体力，提高免疫力。
3. 生活方式干预：针对患者的生活方式进行干预，包括避免接触过敏原和刺激性物质，规律作息，适量运动，并学会正确的呼吸方法。
护理措施：
1. 定期监测患者的病情变化，关注患者的呼吸频率、气促程度，动态观察患者的皮肤颜色和呼吸道分泌物的情况。
2. 患者室内环境的管理：保持室内空气清新，避免患者接触各类有害气体和粉尘，避免潮湿及过热的环境。
3. 鼓励患者定期参加呼吸康复课程，进行呼吸训练，有助于患者控制呼吸节奏，减轻气促感。
4. 合理饮食：根据患者的身体状况和药物情况，合理安排饮食，保证患者足够的营养摄入，同时避免过敏原。
患者预后：
患者将长期依赖药物治疗，需要定期复诊和随访，合理调整用药剂量。
同时根据患者的生活方式和工作环境，进行相应的干预，以提高患者的生活质量。
以上就是患者的治疗和护理情况，希望患者能够配合医生和护士的治疗，同时关注自身的生活方式和环境，以促进疾病的控制和预防复发。
支气管哮喘soap病历
支气管哮喘soap病历主诉、病史（s）主诉:反复发作性喘息、气紧、胸闷、咳嗽20+年，复发加重3+天。
现病史:患者20+年前开始反复出现发作性喘息、气紧、胸闷、咳嗽，咯少许白色泡沫痰，不伴畏寒、发热，无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难，经休息及服用"止咳、平喘"药物（具体不详）后可缓解，缓解期如常人。
此后，上述症状常在受凉、季节变换及吸入刺激性气体后加重，曾诊断为"支气管哮喘"，院外未正规诊治。
近年来患者喘息、气紧、胸闷、咳嗽发作频繁，并感气紧、心累进行性加重，活动耐力下降，长期服用药店购买的"止喘药"等治疗。
3+天前患者受凉后再次出现喘息、气紧、胸闷、咳嗽，咯白粘痰，伴乏力、纳差及腹胀不适，不伴胸痛、咯血，无畏寒及发热，于院外自服"头孢克肟，茶碱"等治疗，无明显好转。
今为进一步诊治收入我科。
自发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大、小便通畅，体重无明显下降。
既往史:平素体质差。
无"肝炎""结核"及其他传染病史；无"高血压""冠心病""糖尿病"史。
无手术及重大外伤史。
无药物及食物过敏史，无输血史。
预防接种史不详。
查体、辅助检查（o）一般情况：发育正常，营养差，扶入病房，呈慢性重病容，高枕卧位，神清，气促，查体配合欠佳。
全身体检：全身皮肤未见黄染，未见淤瘢、淤点和蜘蛛痔。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形和压痛，球结膜稍充血水肿，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏；外耳道通畅，双耳听力粗测正常；鼻腔未见脓性分泌物，各鼻窦区无压痛；口唇发绀，咽部轻度充血，双扁桃体未见肿大和脓点。
颈软无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓呈桶状，呼吸增快，胸壁无皮下气肿，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音对称，闻及散在干鸣音，肺底闻及湿啰音。
一例支气管哮喘患者的病例分析
一例支气管哮喘患者的病例分析病例患者：李（化名）性别：女年龄：45岁主要症状：咳嗽、呼吸困难、胸闷病史回顾：李自小就有哮喘的家族史，她从小就有反复的咳嗽和呼吸困难等症状。
在幼儿园时被诊断出的哮喘，但在青少年时期症状有所缓解，偶尔发作。
然而，随着她进入中年，症状又明显加重。
她经常感到胸闷，咳嗽不止，尤其在寒冷的季节或身体疲劳时更为频繁。
临床检查：1. 体格检查发现，李身高160cm，体重60kg。
呼吸常规稳定，胸廓形态正常，胸骨前隆突无增生。
2.肺部听诊发现，两肺呼吸音高而清晰，无干罗音。
3.肺功能检查显示呼气峰流速降低，呼气流量减少与预计值比较仅为43%。
FEV1（第一秒用力呼气容积）以及FEV1/FVC（用力肺活量与用力肺活量之比）远低于正常预期范围。
4.还进行了变应原皮肤划痕试验，结果显示对尘螨、花粉（柳树和杨树）以及花生过敏。
诊断：根据李症状和检查结果，她被确诊为支气管哮喘。
支气管哮喘是一种慢性疾病，特点是气道过敏性反应增强、气道炎症和气道高反应性增加。
这些改变导致了气道收缩和气流限制的症状。
治疗方案：李治疗方案根据哮喘的严重程度进行个性化制定。
主要治疗目标是控制症状、预防发作和改善生活质量。
1.避免过敏原：帮助李避免尘螨、花粉和花生等过敏原，减少细胞介导的炎症反应的发生。
2.药物治疗：a.支气管舒张剂：包括短效舒张剂（急救药物）和长效舒张剂。
短效舒张剂主要用于急性发作时的快速缓解，而长效舒张剂可减少哮喘症状的发作频率。
b.吸入类固醇：通过减少气道炎症，来改善气道通畅性。
适用于中度至重度哮喘患者。
c.其他药物：如白三烯受体拮抗剂、免疫调节剂等，用于辅助治疗。
3.教育和自我管理：a.教会李如何正确使用吸入器，并进行吸入器技巧的演示和培训。
b.教导李监测自己的呼吸功能，并记录日常症状与触发因素。
c.强调李遵循医生的处方，按时服用药物，并在需要时使用急救药物。
结局：通过合适的药物治疗和自我管理，李症状得到了明显的缓解。
病例分析支气管哮喘
鉴别诊断
• 3.急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息，肺 部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。 体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸 片可见心脏增大，肺淤血等表现。 • 4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热， 喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确 接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑 片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符，考 虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。
• • • •
一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
（一）初步诊断及诊断依据
• 初步诊断：支气管哮喘 • 上呼吸道感染 • 过敏性鼻炎 • 诊断依据： • 支气管哮喘 1.中青年男性，急性病程。 • 2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜间为 著，对刺激性气体或冷空气敏感。2周前咽痛，咳 嗽，发热。 • 3.既往“过敏性鼻炎”5年。 • 4.查体示双肺可闻及哮鸣音。 • 5.血嗜酸性6.2℃，P 80次／分，R 24次 ／分，BP 120／80mmHg，意识清楚，口 唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散 在哮鸣音。心界不大，HR80次／分，律齐， 未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双 下肢无水肿，未见杵状指。
•
辅助检查：血常规：WBC 7.6×109／L， N 75%，L 12%，E10%（正常值0.5～ 5%），Hb 135g／L，PLT234×109／L。 胸片未见明显异常
（三）进一步检查
• 1.肺功能（支气管激发试验或舒张试验）。 2.血气分析。 • 3.ECG。 • 4.IgE。 • 5.过敏原皮试。
（四）治疗原则
• 1.联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂， 茶碱，抗胆碱药物）。 • 2.吸入糖皮质激素。 • 3.抗感染治疗。 • 4.病情监测和健康教育
（二）鉴别诊断
支气管哮喘病历
支气管哮喘病历入院病历姓名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师性别男住址上海市新丰路351弄4号年龄68岁入院日期1990-12-7婚否已病史采集日期1990-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期1990-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
支气管哮喘病历范文
支气管哮喘病历范文患者：张某，， 20岁主诉：咳嗽3个月，鼻塞2周，咳痰，痰中带血丝查体：T 37.5℃，气短，四肢无肿胀，肺未见异常病史：患者为哮喘患者，患病3年，服用抗过敏及抗组胺药物，平时无特殊不适。
本次主诉出现3个月前，患者出现发热咳嗽，伴有咳痰，痰中有血丝，给予抗感染药物治疗后症状无明显缓解，2周前出现发热和鼻塞，给予抗生素治疗，同时行血常规和粪便常规检查，未发现异常，就诊于首都医科大学附属北京友谊医院。
诊断：支气管哮喘治疗：1.予肾上腺素阻断剂：每日0.5mg沙丁胺醇口服。
2.予祛痰药：每日双乙酰氨基酚或复方丙酸阿司匹林口服。
3.予抗炎药：每日美洛昔康口服，每日一次，每次200mg。
4.予抗过敏药：每日特罗凡口服，每日一次，每次2mg。
5.予抗组胺药：口服阿托伐他汀，每日一次，每次10mg。
指导：1.意充足休息，减少劳累，避免暴露在致敏源，如尘、烟等环境中。
2.医生的指导下定期使用治疗药物，积极配合，勤进行体检。
3.期接受心肺功能测试，保持正常的支气管功能，减少炎症反应。
4.加维生素A，C，D的摄入，合理膳食，调节饮食，如少食油腻，多吃新鲜蔬菜和水果等。
5.极进行体育锻炼，每周定期参加户外活动，如散步、骑自行车等，锻炼身体。
张某是一名支气管哮喘患者，当前表现出发热咳嗽，伴有咳痰，痰中带血丝等症状，通过检查诊断为支气管哮喘。
治疗的方法主要包括使用抗过敏药物、抗组胺药物、祛痰药物、抗炎药物和阻断剂等，除了药物治疗外，还应该从生活习惯上做出努力，如注意充足休息、减少劳累，避免暴露致敏源，增加维生素摄入，合理饮食，进行适当体育锻炼等。
本案以此治疗措施，希望患者能够积极配合，获得早日康复。
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案例三
男，4月19天
临床表现：咳嗽、气促。
病程4天。
患儿入院前4天无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，晨起时明显，咳嗽较剧，咳时感喉中痰鸣，伴气促，无发绀，无呼吸困难，无发热，无呕吐、腹泻，在家口服药物治疗后，无好转，于2012年11月6日来我院就诊。
既往于2012年9月15日至9月27日因“咳嗽、喘息10余天”第一次入住我院我科。
当时诊断为“急性支气管肺炎、先天性心脏病：室间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压（中度）”，予以治疗后好转出院。
后于2012年10月8日为行先天性心脏病手术治疗第二次入住我院小儿心胸外科，于10月10日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术。
手术顺利，于10月20日出院。
曾有4次左右“咳喘”病史，有“湿疹”史。
入院体查：T36.5℃，HR135次/分，R40次/分，Wt6kg。
神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
前囟平，张力不高，鼻翼无煽动，唇无紫绀，咽稍红。
颈软无抵抗。
胸廓无畸形，前胸正中可见一长约10CM手术愈合后瘢痕。
双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及少许湿性啰音。
心律齐，心前区第3、4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。
腹平软，肝于右肋下2cm，质软，脾未扪及，肠鸣音可。
肛门外生殖器无异常。
四肢肌力、肌张力正常。
门诊资料：2012年11月6日我院胸片示双肺渗出病变，考虑感染。
心脏彩超示符合室间隔缺损术后改变。
入院诊断：1）急性支气管肺炎2）支气管哮喘？3）先天性心脏病术后
入院检查：查血清病毒抗体、血沉、免疫功能、补体、三大常规无明显异常。
治疗经过：患儿入院后予以拉氧头孢、炎琥宁抗感染、抗病毒，氨溴索化痰，三联雾化吸入止咳平喘，多巴胺、多巴酚丁胺改善循环，速尿利尿减轻心脏负荷，磷酸肌酸护心，吸氧等对症支持治疗。
并于入院后第二天开始予以甲强龙静滴抗炎平喘。
期间予以人血丙种球蛋白增强免疫。
现经治疗后，患儿病情明显好转。