风险评估和监测记录表(填写范表)
工作风险评估(JRA)检查表
工作风险评估(JRA)检查表
1. 介绍
工作风险评估(JRA)是评估工作场所中可能存在的潜在危险和风险的一种方法。
通过进行JRA，可以确定可能对员工和工作环境带来潜在危害的因素，并采取相应措施来保护员工的安全和健康。
2. JRA检查表
以下是一个常用的JRA检查表范例，供参考：
3. 如何使用JRA检查表
使用JRA检查表时，应按照以下步骤进行操作：
1. 针对工作场所中的每个活动或任务，填写相关的工作活动、潜在风险和推荐措施。
2. 确保填写完整，详细记录每个工作活动的潜在风险以及推荐的措施。
3. 定期审查和更新JRA检查表，以确保它与工作场所的实际情况保持一致。
4. 将JRA检查表与员工共享，让他们了解可能的危险和风险，并提醒他们正确使用防护装备和设备。
4. 结论
通过工作风险评估(JRA)检查表，可以识别工作场所中的潜在危害和风险，并采取适当的措施来保护员工的安全和健康。
定期更
新和共享JRA检查表，以确保员工在工作中始终保持警觉，并正确应对可能的风险和危险。
风险评估报告模板
超压泄放装置
□安全阀 □爆破片 □安全阀和爆破片组合结构
材料
外载荷
□风载荷 □雪载荷□地震载荷 □偏心载荷 □冲击载荷
□自重□连接管道的作用力□运输或吊装时的作用力
3、操作工况条件的描述
4、设计、操作工况条件下可能发生的危害
设计工况
□爆炸□泄漏 □破损 □变形
操作工况
□爆炸□泄漏□破损□变形
7、建造使用过程中的损伤及预防措施
环节
影响损伤的关键因素
预防损伤的建议措施
检验
漏检、误检和误判
制定检验管理制度和检验规程或计划，检验人员应培训上岗，按规定检验、试验并记录、报告且数据准确可靠和可追溯。
运输
碰撞、跌落
运输时设备应固定牢固，不得超载，对超高和超宽运输的应有防护措施。
起吊
撞伤、跌落
起吊人员应持证上岗并按起吊规程操作，起吊前应检查起吊设备和吊具的安全可靠性。
5、可能出现的失效模式及避免失效模式的措施
失效模式
失效原因
避免失效的措施
脆性断裂失效模式
应力腐蚀
没有形状突变，接管内口倒圆角，设备整体消除应力热处理。
材料本身存在如非金属夹杂、裂纹等缺陷，焊接接头存在未焊透、夹杂、错边、成分和组织偏析等缺陷
主要受压元件的Q345R钢板应逐张进行超声检测，合格级别为Ⅱ级，16MnⅡ锻件符合NB/T47008-2017标准要求。焊接接头也按设计文件规定进行无损检测。
4、按维修方案实施和检验、试验（含监检)并记录、报告。
改造
1、应到当地质监局主管部门办理相关告知手续，接受其指定的监检，由具有相应改造资质的单位进行改造。
2、改造前内部清洗置换。
3、制定改造方案并按规定审批，并确保改变的运行参数或材料或结构及尺寸应满足设备本质安全的要求。
跌倒坠床风险评估表正式版
跌倒坠床风险评估表正式版邛崃段氏骨科医院跌倒、坠床风险评估表科室床号姓名年龄住院号入院日期诊断每三天重新评估一次，有以下情况再次评估：1.患者的病情有变化 2.转科、转院MORSE量表评估分级：0—24分→跌倒低危险群；25—44分→中度危险群；≥45分→高危险群备注：责任护士根据病情需要启用该单张。
护士长或主管护师签名：资阳忠华医院住院病人跌倒、坠床危险因素评估及安全防范措施姓名性别年龄科室床号住院号诊断跌倒危险因素评估表（Morse跌倒风险评估量表）项目评估日期及分值最近三个月内有无跌倒记录否=0 是=25多于一个类目的疾病诊断否=0 是=15接受药物治疗（见备注）否=0 是=20步行时需要帮助否、轮椅、正常=0 拐杖、助步器、手杖=15精神状态有自主行为能力=0 无控制能力=15步态/移动正常、卧床不能移动=0 虚弱=10 严重=20备注：高危≥45分备注：常见可能引起跌倒药物（镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抗心律失常、扩血管药、非类固醇抗惊厥药、利尿剂、止疼药）安全防范措施常规防范措施保持病房、走廊地面清洁干燥保持病房床旁的走道通畅夜间关大灯，开床旁灯。
病房内设施如有使用不便时（电灯等），请及时通知医务人员予以处理。
将常用物品固定放置于病人便于拿取处呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境选择预防措施床头栏上有“防坠床”标识向患者及家属进行防范知识宣教。
留1-2名陪伴，必须离开时需告知护士若患者意识不清楚或乱动时，维护其安全需予以使用床栏、约束带指导病人渐进下床，教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床避免自行单独活动；若患者入厕时，陪伴请勿随意离开患者避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋）使用合适的助行器，以协助其活动注意患者患者服药后情形，若感头晕、无力时，确保其在床休息，并请告知医务人员使用坐便椅注意轮椅的固定指导床上使用便盆或尿壶的方法护士签名备注：1. 对于跌倒、坠床的高危患者：70岁以上的老人和14岁以下的儿童、孕妇、行动不便和残疾、自理缺陷、意识不清、危重、手术后、使用镇静剂的护士应按照评估项目进行评估。
风险评估和监测记录表(填写范表)
安全的。偶然食用少量的受 DEHP 或 DINP 污染的食品不会对健康造成
危害。
DEHP 和 DINP 急性毒性均较低。通常情况下，人群日常暴露水平极低，
已经发生的健康影响
对人体健康尚无明显影响。但是，部分邻苯二甲酸酯类物质具有内分泌 干扰作用，长期大量摄入将影响生殖和发育，目前尚无证据表明邻苯二
发现，绝大部分 DEHP 在 24 小时～48 小时内会随尿液或粪便排出体外。
48 小时内停止摄入含有 DEHP 的产品，体内 DEHP 浓度便会快速下降。
动物实验还发现，DINP 在体内会被迅速代谢，72 小时内有 85%由粪便
排出，其余部分则由尿液排出。世界卫生组织、美国食品与药品监管局
和欧盟分别认为，终身每人每天摄入 1.5 毫克、2.4 毫克和 3.0 毫克及以 下的 DEHP 是安全的。DINP 的毒性更低，即使每天摄入 9.0 毫克，也是
表示，当局还将每天公布相关检测结果。
美国有关部门表示，已对相关台湾生产的食品进行筛检，以避免进口问
国内外已有的管理措施
题产品，同时，他们正在研究受影响产品未来申请进入美国时，必须检
附台湾核发的合格证明。
韩国禁止台湾疑似有塑化剂的食品进口。
菲律宾政府已向民众提出警告，并要求台湾地区提供详细清单，用以追
表格编号：C-025-01 风险评估时间 风险评估目的
风险评估和监测记录表
评估塑化剂对烘烤食品的影响及我公司的预防措施
姓名
职务
姓名
职务
参与评估人员及职务
外部专家 评估模式 风险来源和性质
相关检验数据和结论
□ 非应急评估 ■ 应急评估
风险名称 进入食物链方式
邻苯二甲酸二（2-乙基）己基酯（DEHP）、邻苯 二甲酸二异壬酯（DINP）等。 邻苯二甲酸酯类物质严禁违法添加到食品中
信息安全风险评估调查表
信息安全风险评估调查表基本信息调查1.单位基本情况单位名称：（公章）联系人：Email：信息安全主管领导（签字）：检查工作负责人（签字）：联系填表时间：职务：单位地址：2.硬件资产情况2.1.网络设备情况网络设备名称型号物理位置所属网络区域 IP地址/掩码/网关系统软件及版本端口类型及数量主要用途是否热备重要程度2.2.安全设备情况安全设备名称型号(软件/硬件) 物理位置所属网络区域 IP 地址/掩码/网关系统及运行平台端口类型及数量主要用途是否热备重要程度2.3.服务器设备情况设备名称型号物理位置所属网络区域 IP地址/掩码/网关操作系统版本/补丁安装应用系统软件名称主要业务应用涉及数据是否热备终端设备名称型号物理位置所属网络区域设备数量 IP 地址/掩码/网关操作系统安装应用系统软件名称2.4.终端设备情况涉及数据主要用途填写说明网络设备包括路由器、网关、交换机等。
安全设备包括防火墙、入侵检测系统、身份鉴别等。
服务器设备包括大型机、小型机、服务器、工作站、台式计算机、便携计算机等。
终端设备包括办公计算机、移动存储设备。
重要程度：根据被检查机构数据所有者认为资产对业务影响的重要性填写非常重要、重要、一般。
3.软件资产情况3.1.系统软件情况系统软件名称版本软件厂商硬件平台涉及应用系统3.2.应用软件情况应用系统软件名称开发商硬件/软件平台 C/S或B/S模式填写说明系统软件包括操作系统、系统服务、中间件、数据库管理系统、开发系统等。
应用软件包括项目管理软件、网管软件、办公软件等。
涉及数据现有用户数量主要用户角色4.服务资产情况4.1.本年度信息安全服务情况服务类型服务方单位名称服务内容服务方式(现场、非现场) 填写说明服务类型包括：1.网络服务；2.安全工程；3.灾难恢复；4.安全运维服务；5.安全应急响应；6.安全培训；7.安全咨询；8.安全风险评估；9.安全审计；10.安全研发。
5.人员资产情况5.1.信息系统人员情况岗位名称岗位描述人数兼任人数填写说明岗位名称：1、数据录入员；2、软件开发员；3、桌面管理员；4、系统管理员；5、安全管理员；6、数据库管理员；7、网络管理员；8、质量管理员。
医院感染风险评估表格范例
医院感染风险评估表（合用于病房、ICU）医院感染监测抗菌药物病区管理评估科室：评估内容发散感得病例确诊后24小时以内上报类切口味染及特别感染实时上报呼吸机有关肺炎感染实时上报道管有关血流感染实时上报导尿管有关尿路感染实时上报掌握医院感染暴发报告流程和处理方案科室有医院感染监测统计反应资料科室存在问题实时剖析，有改良举措、追踪检查记录洁净切口手术切口种类正确填写掌握本科抗菌药物专项整顿目标，并履行围术期抗菌药物给药机遇、品种及疗程切合抗菌药物使用原则使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，依据药敏实时调整敏感抗菌药感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室布置病室准时通风换气，保持整齐、无异味晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一荒弃擦抹床头桌毛巾一人一桌一巾患者被服衣物每周改换一次，污染时随时改换；换下污衣被服密闭寄存，禁止在走廊盘点病人出院、转科或死亡后，床单元一定进行终末消毒有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处理方法正确患者在住院时期发现急性传得病时，立刻采纳相应的隔绝举措MRSA等多重耐药菌感染或携带者，单间隔绝或同类同评估时间：评估存在风险院感办督导结果能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否能否无菌技术房间布置能否洁净工具表记清楚、分区使用，分类搁置能否病区环境保持洁净、无异味；保洁人员洁净实时、流程规范能否空调通风口保持洁净能否办公地区：台面、电脑、电话、病历夹、物流桶等高频接触物体表面洁净消毒规范能否科室陪护管理、探视制度落实到位能否病人呼吸道管理规范能否皮肤消毒方法正确能否血、痰、尿培育标本采集方法正确能否无菌操作规范能否换药操作规范能否伤口敷料洁净、干燥、无渗液能否呼吸机有关肺炎感染防控举措落实到位能否导管有关血流感染防控举措落实到位能否导管有关尿路感染防控举措落实到位能否消毒按要求寄存能否药械有效期内使用，依照先进先出原则能否及一使用医院一致招标采买的医疗用品能否次性一次性医疗用品禁止重复使用能否物件一次性物件和消毒药械按要求使用规范能否管理消毒剂寄存、使用规范能否无菌物件与非无菌物件分开搁置；灭菌物件包装严实，换药有灭菌指示表记能否室、抽出的药液、开启的无菌液体、各样溶媒注明开启时间，治疗有效期内使用能否室消毒液注明开启时间，有效期内使用能否管理换药室、治疗室分区使用规范能否治疗车及物件搁置、使用规范能否配置消毒剂方法正确，监测有记录能否消毒紫外线灯、空气消毒机洁净、监测有记录能否氧气、雾化及呼吸机装置消毒、保留、使用规范能否隔绝监护仪、输液泵、血压计、听诊器、体温计等重复使用的医疗器材消毒、保留、使用规范能否装备一次性包装手洁净剂、干手纸（巾）、手消剂等随手可及能否手卫要点科室布置非接触式水龙头能否生洗手池高矮适合，能防备洗手水溅出，洗手池圆滑无死管理角，每天洁净、消毒；有洗手流程图能否医务人员不留长指甲、戴戒指、涂指甲油能否医务人员七步洗手方法正确，允从性达标能否使用本院一致带有警告表记的医疗废物袋、锐器盒能否医疗废物的分类采集正确能否医疗废物3/4满封扎，填写粘贴医疗废物标签能否医疗废物管理重生儿管理医疗废物包装袋表面面被感染性废物污染时，对被污染处进行消毒办理或增添一层包装能否损害性废物采集、寄存正确能否隔绝的传得病病人或许疑似传得病病人产生的医疗废物应该使用双层包装物，并实时密封能否医疗废物桶每周洁净、消毒一次，遇有污染随洁净消毒能否《医疗废物移交登记本》记录正确、实时、完好能否护理婴儿前、换尿布后要洗手，护理次序应先护理正常重生儿，后护理隔绝重生儿能否使用后的奶嘴，奶瓶洁净灭菌能否蓝光箱,暖箱每天洁净消毒，改换湿化液；用后终末消毒能否重生儿使用的被服、衣物每天改换，污染后实时改换能否重生儿洗浴用物选择压力蒸汽灭菌；淋浴一人一巾一垫；洗浴次序：早产儿--非感染性疾病患儿----感染性疾病患儿能否重生儿口腔、脐部、皮肤、会阴部保持洁净；无鹅口疮、皮肤无疱疹、无尿布性皮炎发生能否产妇喂奶前要洗手，洁净乳头；产妇在传得病急性期，应暂停哺乳能否科室进行多重耐药菌感染控制培训并记录能否科室进行手卫生知识培训并记录能否科室进行职业防备培训并记录能否科室进行医疗废物管理培训并记录能否培训科室进行陪护、病人预防院感发生的培训能否科室进行流行病或新式传得病防控知识培训并记录能否科室进行抗菌药物培训并记录能否科室参加医院感染管理科培训，参训率90%以上能否多重耐药菌风险评估――附表1专项职业防备风险评估---附表2环境保洁风险评估—附表3其余备注：1、各科室感控小组每个月进行院感风险评估，评估表中所列项目，若科室不波及可不需评估；科室存在的风险项目，若评估表中未波及到，可在其余栏内填写。
供应商风险评估表范例
供应商风险评估表范例供应商风险评估表 supplier risk assessment form风险程度Risk degree备注：所有风险评估应基于事实的依据，对于新入册供应商不适用的项目可以按中等风险打分note: All risk evaluation is based on the actual , for new supplier, some item which could not be evalued shall evaluate as middle risk.◇必要时，可对供应商每两年执行1次现场考察或书面审查if necessary, should do on-site visit or writted review every two years.中风险middle risk低风险low risk ◇每批次物料需严格进行检验Each batch of material shall be inspected strictly.◇所有采购材料实时跟踪状态Real-time tracking of all purchasing materials ◇每半年年至少对供应商进行1次实地考察或书面调查one time on-site visit or written review every half a year at least.◇对每批次物料进行检验Each batch of material shall be inspected.◇每年跟踪一至二批材料的供料状态Track of one or two batch of m aterial yearly ◇每年对供应商进行1次实地考察或书面审查one time on-site visit or written review every year ◇对每批次物料进行检验，若供应商的历史交货质量状况良好，可降低抽样检验频率Each batch of material should be inspected, if the supplier's historical delivery quality is in good condition, could reduce the s ampling frequency ◇不跟踪材料的供应状态the supply status of the material is not tracked 评估结论：评估分值在15分以下为低风险，15-30分范围内为中等风险，30分以上为高风险（代理商得分5分以下为低风险，5-8分为中风险，8分以上为高风险）evaluation result: low risk when the evaluated score not more than 15, middle risk when the evaluated score between 15-30, high risk when the evaluated score more than 30(agents scoring 5 point or less is low risk, 5-8 is middle risk, 8 or more is high risk)高风险High risk管理措施Management method 备注：代理商仅考虑商务风险、物流风险和交货风险，不考虑其质量风险。
手术部位感染风险评估表(最新整理)
XXX医院感染风险评估表使用说明为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。
现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。
2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。
3. 风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
4. 风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
5. 风险的可测性（D）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。
6. 风险优先系数（RPN）的计算：风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D）。
7. 风险水平：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低。
8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。
科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。
（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施）9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。
10. 本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。
11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。
表一：XXX医院感染风险评估表（手术部位感染）注：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低感染管理科制表表二：医院感染高风险因素的风险管理措施：表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期执行情况整改措施科室自查人员感控督查人员评估科室：评估小组成员签名：评估日期：年月日感染管理科签收人：签收日期：年月日附件XXX医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险采取措施1．科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）2．科室内部指定专人考核手卫生3．宣传手卫生相关知识、制度、措施4．每月进行手卫生督查及整改1．科内举办多重耐药菌防控知识培训2．加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌多重耐药菌3．评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4．每月进行自评、整改1．落实手术部位相关感染的SOP 2．科室学习、培训、考核相关知识3．做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等手术部位感染（SSI ）4．每月对措施施行情况自查并反馈1．按VAP 、UTI 、CRBSI 的SOP 实施2．对科室组织学习培训、考核相关知识3．针对风险评估因素，每天监测评估VAP 、UTI 、CRBS I 相关感染4．每周、每月、每季对ICU 进行该项目的实施情况督查并反馈1．提高医务人员医院感染的防范意识2．严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3．重视手卫生4．合理用药新生儿相关感染5．减少侵入性操作1．每月科室必须自查符合规范要求2．每季度接受院感染科检查，加强整改医疗废物处置3．科室应加强培训，持续质量改进1．自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2．了解本科室前五位病原菌3．加强院感相关知识的培训及宣教标本送检4．在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进1．所有一次性物品须从资产管理部库房领取2．每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3．库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。
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危害。 DEHP 和 DINP 急性毒性均较低。通常情况下，人群日常暴露水平极低，
已经发生的健康影响
对人体健康尚无明显影响。但是，部分邻苯二甲酸酯类物质具有内分泌 干扰作用，长期大量摄入将影响生殖和发育，目前尚无证据表明邻苯二 甲酸酯类物质对人类具有致癌性。 在得到台湾有关部门通告后，加拿大联邦食品检验局（CFIA）于当地时 间 5 月 29 日发布警告，指出部分进口自台湾的食品、功能食品、饮料“可 能含有违禁塑化剂 DEHP”，要求消费者注意安全。 针对台湾塑化剂事件，香港立法会 6 月 1 日修订议程，紧急加入“如何防 止输入及出售含塑化剂的食品”议题。特区政府食物及卫生局局长周一岳 表示，当局还将每天公布相关检测结果。
风险及涉及范围
果酱、香精香料、包装容器
实验结果显示，进入体内的 DEHP 和 DINP 等邻苯二甲酸酯类物质可以 被人体排出，目前没有证据表明 DEHP 和 DINP 具有蓄积性。动物实验 发现，绝大部分 DEHP 在 24 小时～48 小时内会随尿液或粪便排出体外。 48 小时内停止摄入含有 DEHP 的产品，体内 DEHP 浓度便会快速下降。
其他有关信息和资料 1 2 需要解决的问题 3 4 5 6 应当完成的时间 通报和预警对象
应将结果通报给质量负责人和上级主管部门 确认我公司使用的原料中没有相应的塑化剂 确认我公司使用的食品添加剂中没有相应的塑化剂 确认我公司使用的包装材料中没有相应的塑化剂 每天关注国家质检总局网站上的监测通报
风险评估和监测记录表 表格编号：C-025-01 风险评估时间 风险评估目的
评估塑化剂对烘烤食品的影响及我公司的预防措施
姓名
职务
姓名
职务
参与评估人员及职务
外部专家 评估模式 风险名称 进入食物链方式 污染的食物种类 风险来源和性质 在食品中的含量 □ 非应急评估 ■ 应急评估
邻苯二甲酸二（2-乙基）己基酯（DEHP） 、邻苯 二甲酸二异壬酯（DINP）等。 邻苯二甲酸酯类物质严禁违法添加到食品中 运动饮料、糖浆、果酱、香精香料等 DEHP 仅能用于接触非脂肪性食品的容器，其特定 迁移量（最大残留量）不能超过 1.5 毫克/千克。 《食品容器、包装材料用添加剂使用卫生标准》 （GB9685-2008）规定
国内外已有的管理措施
美国有关部门表示，已对相关台湾生产的食品进行筛检，以避免进口问 题产品，同时，他们正在研究受影响产品未来申请进入美国时，必须检 附台湾核发的合格证明。 韩国禁止台湾疑似有塑化剂的食品进口。 菲律宾政府已向民众提出警告，并要求台湾地区提供详细清单，用以追 查这些产品。 新加坡宣布，停止从台湾进口一种未能通过塑化剂检测的饮品。马来西 亚则是全面禁止进口含塑化剂的台湾食品。