术前术后的护理记录和表格填写 PPT
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最新护理文书书写规范ppt课件
[三、护理记录单]
1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、 需监护的患者。
2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。
3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事 求是，不加主观分析判断。
4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。
[三、护理记录单]
5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效 果，体现全程、连续、动态性。
2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确， 不主观臆断。
3、评分达到标准的，按要求进行上报及监控。
4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估， 并在病历中记录。
[五、粘贴单]
1、各类检查报告单按要求分类粘贴。 2、粘贴整齐、规范。
[六、转科交接单]
1、患者转科均应建立转科交接单。 2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收 科室存档。 3、手术病人交接单由手术科室存档。
[一、体温单]
6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼 吸与脉搏重时，呼吸圈在脉搏外。
7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间 栏内；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数 字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R”表 示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。
8、新入院患者当日应测T、P、 R、BP并记录，如为 下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。
[二、医嘱单]
1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下 封口，字迹清楚。
2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、 （－）记录在临时医嘱单和体温单上。
3、医嘱单完整无破损和缺页。
[二、医嘱单]
4、处理医嘱时做到先急后缓。
5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时， 在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实 补记，护士按规定签字。
各类麻醉术前术后护理ppt课件
各类麻醉术前术后护理
1
麻醉的目的
+ 消除手术疼痛，保障病人的安全，并为手 术创造条件。
2
麻醉分类
+ 1、全身麻醉：吸入全身麻醉和静脉全身麻 醉
+ 2、局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、 区
+
域麻醉、神经阻滞
+ 3、椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、
+
硬膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）、
+
腰硬联合 麻醉、骶管阻滞
+ 禁忌症：对局麻药过敏、穿刺部位感染、 肿瘤或其它不宜者。
18
适应症
+ 1、表面麻醉：适用于眼、耳鼻喉、气管、 尿道等部位的浅表手术或内镜检查术。
+ 2、局部浸润麻醉：适用于体表手术、介入 性检查的麻醉。
+ 3、区域阻滞麻醉；适用于门诊小手术以及 健康情况差的虚弱病人或高龄病人。
+ 4、静脉局部麻醉：是在肢体上结扎止血带 后静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得 到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的 限制，只能用于四 肢肘或膝以下的1－1，5 之内的短小手术，已淘汰。
+ 胃部分切除的病人术后24小时禁食，24~48小时肠蠕动恢复，肛门排 气后拔除胃管，当天给少量饮水，每次4~5汤匙，1~2小时一次。第二 日进半量流质，每次50~80毫升。第三日全量流质，每次100~150毫升， 应避免食用牛奶、豆制品等易产气的食物，以免引起腹胀不适，以蛋 汤、菜汤、藕粉为好。若术后恢复正常，第四日可进稀饭，10~14天 后可进软饭。饮食调配上宜用采用细软、易消化而营养丰富的食物， 如米粥、面片汤、挂面汤、面包、鱼类等。少量多餐胃切除术后由于 胃容量减少，一次进食过多，易引起饱胀、腹痛等不适，应作到定期 定量进食，每次进食量不宜过多，以患者自觉7~8成饱为宜。每天进 食5~6次。干、稀分食饭后平卧，或采用平卧进食法，使空肠内容物 回流至残胃，减少空肠过分膨胀；并可延长食物在胃中停留的时间， 使食物能缓慢通过小肠，促进进一步消化吸收。少吃过甜食物，忌用 辣椒、芹菜、浓咖啡、浓茶、可乐及油炸坚硬食物，忌酒，禁烟。
1
麻醉的目的
+ 消除手术疼痛，保障病人的安全，并为手 术创造条件。
2
麻醉分类
+ 1、全身麻醉：吸入全身麻醉和静脉全身麻 醉
+ 2、局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、 区
+
域麻醉、神经阻滞
+ 3、椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、
+
硬膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）、
+
腰硬联合 麻醉、骶管阻滞
+ 禁忌症：对局麻药过敏、穿刺部位感染、 肿瘤或其它不宜者。
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适应症
+ 1、表面麻醉：适用于眼、耳鼻喉、气管、 尿道等部位的浅表手术或内镜检查术。
+ 2、局部浸润麻醉：适用于体表手术、介入 性检查的麻醉。
+ 3、区域阻滞麻醉；适用于门诊小手术以及 健康情况差的虚弱病人或高龄病人。
+ 4、静脉局部麻醉：是在肢体上结扎止血带 后静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得 到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的 限制，只能用于四 肢肘或膝以下的1－1，5 之内的短小手术，已淘汰。
+ 胃部分切除的病人术后24小时禁食，24~48小时肠蠕动恢复，肛门排 气后拔除胃管，当天给少量饮水，每次4~5汤匙，1~2小时一次。第二 日进半量流质，每次50~80毫升。第三日全量流质，每次100~150毫升， 应避免食用牛奶、豆制品等易产气的食物，以免引起腹胀不适，以蛋 汤、菜汤、藕粉为好。若术后恢复正常，第四日可进稀饭，10~14天 后可进软饭。饮食调配上宜用采用细软、易消化而营养丰富的食物， 如米粥、面片汤、挂面汤、面包、鱼类等。少量多餐胃切除术后由于 胃容量减少，一次进食过多，易引起饱胀、腹痛等不适，应作到定期 定量进食，每次进食量不宜过多，以患者自觉7~8成饱为宜。每天进 食5~6次。干、稀分食饭后平卧，或采用平卧进食法，使空肠内容物 回流至残胃，减少空肠过分膨胀；并可延长食物在胃中停留的时间， 使食物能缓慢通过小肠，促进进一步消化吸收。少吃过甜食物，忌用 辣椒、芹菜、浓咖啡、浓茶、可乐及油炸坚硬食物，忌酒，禁烟。
护理病历书写规范ppt课件
• 如人院体温在40-42 ℃之 间时，入院时间提前1格。
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
10
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
8
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
30
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
10
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
8
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
骨科病人手术前后的护理ppt课件
骨科病人手术前后 的护理ppt课件
目录
• 骨科病人手术概述 • 手术前护理 • 手术后护理 • 并发症的预防与处理 • 营养与饮食护理 • 康复与出院指导
01
CATALOGUE
骨科病人手术概述
手术目的和重要性
手术目的
骨科手术的主要目的是修复或重 建受伤或病变的骨骼、关节、肌 肉和韧带，以恢复其正常功能。
手术前的准备工作
术前评估
对患者进行全面的身体检查和评估，了解患者的健康状况和手术耐受能力。
术前准备
根据患者的具体情况，进行必要的术前准备，如备皮、备血、禁食等。同时， 还需要向患者及家属详细介绍手术过程和注意事项，以减轻患者的焦虑和恐惧 情绪。
02
CATALOGUE
手术前护理
心理护理
01
02
03
病史采集
了解患者既往病史、用 药情况等。
体格检查
测量生命体征、心肺功 能等。
实验室检查
进行必要的血液、尿液 检查。
术前准备指导
术前饮食指导
指导患者术前饮食，避免饱腹 或饥饿状态。
术前用药指导
指导患者停用不必要的药物， 以免影响手术效果。
术前卫生指导
指导患者术前洗澡、更衣等个 人卫生事项。
术前特殊准备
04
CATALOGUE
并发症的预防与处理
预防感染
01
02
03
严格遵守无菌操作
在手术前、手术中及手术 后，都应严格遵守无菌操 作，防止细菌进入伤口。
合理使用抗生素
在手术前后，根据医生的 建议合理使用抗生素，预 防感染。
保持伤口清洁干燥
定期更换敷料，保持伤口 清洁干燥，避免潮湿环境 。
预防血栓形成
目录
• 骨科病人手术概述 • 手术前护理 • 手术后护理 • 并发症的预防与处理 • 营养与饮食护理 • 康复与出院指导
01
CATALOGUE
骨科病人手术概述
手术目的和重要性
手术目的
骨科手术的主要目的是修复或重 建受伤或病变的骨骼、关节、肌 肉和韧带，以恢复其正常功能。
手术前的准备工作
术前评估
对患者进行全面的身体检查和评估，了解患者的健康状况和手术耐受能力。
术前准备
根据患者的具体情况，进行必要的术前准备，如备皮、备血、禁食等。同时， 还需要向患者及家属详细介绍手术过程和注意事项，以减轻患者的焦虑和恐惧 情绪。
02
CATALOGUE
手术前护理
心理护理
01
02
03
病史采集
了解患者既往病史、用 药情况等。
体格检查
测量生命体征、心肺功 能等。
实验室检查
进行必要的血液、尿液 检查。
术前准备指导
术前饮食指导
指导患者术前饮食，避免饱腹 或饥饿状态。
术前用药指导
指导患者停用不必要的药物， 以免影响手术效果。
术前卫生指导
指导患者术前洗澡、更衣等个 人卫生事项。
术前特殊准备
04
CATALOGUE
并发症的预防与处理
预防感染
01
02
03
严格遵守无菌操作
在手术前、手术中及手术 后，都应严格遵守无菌操 作，防止细菌进入伤口。
合理使用抗生素
在手术前后，根据医生的 建议合理使用抗生素，预 防感染。
保持伤口清洁干燥
定期更换敷料，保持伤口 清洁干燥，避免潮湿环境 。
预防血栓形成
护理文件书写标准PPT课件
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四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
Page 18
长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
Page
19
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
Page
25
二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
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二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
手术室各种记录单书写规范ppt课件
13
14
手术风险评估表
15
16
6
4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单 手术护理记录单 手术安全核查单 手术风险评估单
须放在病历中， 可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
7
手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合 记录。 包括：一、患者身份核对 二、术前准备工作 三、带入手术室物品核对
8
9
10
手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施前，实施暂 停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士对手术患者 身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此 程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。
11
12
手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情 况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、 住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中 护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。
5
3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。 护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。
手术室各种记录单书写规范
1
2
ห้องสมุดไป่ตู้
1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文书
3
1.书写的基本原则
14
手术风险评估表
15
16
6
4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单 手术护理记录单 手术安全核查单 手术风险评估单
须放在病历中， 可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
7
手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合 记录。 包括：一、患者身份核对 二、术前准备工作 三、带入手术室物品核对
8
9
10
手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施前，实施暂 停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士对手术患者 身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此 程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。
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12
手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情 况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、 住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中 护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。
5
3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。 护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。
手术室各种记录单书写规范
1
2
ห้องสมุดไป่ตู้
1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文书
3
1.书写的基本原则
食道癌及术前术后护理 ppt课件
更快，更强，更安全
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更快，更强，更安全
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更快，更强，更安全
18
治
• • 手术治疗 放射治疗
疗
•
•
化学治疗
综合治疗
更快，更强，更安全
19
1.手术治疗
• 治疗食管癌的首选方法
• • • • • 适应证 ①全身情况好 ②无远处转移 ③颈段癌长度＜3cm，胸上段＜4cm,胸下段＜5cm 瘤体较大的鳞癌，可先放疗，后手术。
更快，更强，更安全
27
术前护理
• 2、营养支持 大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而出 现营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降。 故术前应保证病人的营养摄人：① 口服：能口服者，指导 病人合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半 流质饮食。观察进食反应，若病人感到食管粘膜有刺痛时， 可给予清淡无刺激的食物；若不易进食较大、较硬的食物， 可食半流质或水分多的固体食物，如酸乳酪、香蕉等；② 若病人仅能进食流质或长期不能进食且营养状况较差，可 补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。
• 7、结肠代食管术后护理 保持置于结肠袢内的减 压管通畅。注意观察腹部体征，发现异常及时报告 医生。若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖 啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠拌 坏死，应立即通知医生并配合抢救。结肠代食管的 病人，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向 病人解释原因，并指导其注意口腔卫生，一般此情 况于半年后能逐步缓解。
更快，更强，更安全
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术前护理
• 3、保持口腔卫生 口腔是食管的门户，口腔内细 菌可随食物或唾液进人食管，在梗阻或狭窄部位停 留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合， 故应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔 疾病。 • 4、呼吸道准备 对吸烟者，术前应劝其严格戒烟。 指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利术后 减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、 改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。
护理记录单书写要求ppt课件
后由经管护士/值班护 士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。 （本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、 书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录 单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理 记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理 在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改 用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者 护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用 一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊， 且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是 必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录 单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士 长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须 是年月日，当页跨月只写月日。
新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记
录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
• • • • • • • • • • • • 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。 （本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）
护理记录单书写要求
目录
书写的方法及具体要求
记录的内容
需要明确的问题
书写护理记录单存在的共性问题
一、 书写的方法及具体要求
• （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录 单（一般或危重）。
• 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理 记录单。 • 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 • 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理 在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改 用危重患者护理记录单。 • 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者 护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用 一般患者护理记录单。（参照样例）
次。
• 5.三级护理每周至少记录一次。
• （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊， 且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是 必须与医生病程记录一致。 • （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录 单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 • （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士 长要在24小时检查审阅并签名。 • （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须 是年月日，当页跨月只写月日。
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5分：需别人帮助系 扣、拉链等，但病人 能独立披上外套。 10分：衣服可为改 良过的，鞋带可换成 魔术贴。
何为大便偶尔失禁？ 弄脏衣服和附近环境算独立吗？ 使用栓剂或灌肠器是独立吗？ 造瘘口？使用尿片？
偶尔失禁是指每周﹤1次。 若患者长期便秘而需要 别人定时帮助，视为失 禁。 患者能自行处理造瘘口 或使用尿片，视为独立。
3.术后3天有每班观察记录，包括：生命体征、 皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、 引流等特殊情况的记录。
4.出院有出院小结
首次护理记录完整（时间、饮食、意识等）
患者手术前后记录完整，术后疼痛评估有反馈，与 评估单一致
术后护理记录与患者主诉及医生病程记录相符，术 后生命体征及特殊观察项目填写完整
ADL评估单入院时填写，连续三天，如有动态变化 及时填写（手术后、病情好转等）
日常生活活动能力 ADL
activities of daily living
是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、 食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活 动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持 生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最 基本的、最具有共性的活动。
间接询问法 对某些不方便直接观察的项目如如厕、洗澡等，
可以采取询问患者或家属来了解情况。 间接评定法比较简单，节省时间，但准确性不
如直接观察法。
Barthel 指数评分内容、标准
什么是独立进食？ 别人做好饭菜我吃是独立吗？ 别人端来饭菜我吃是独立吗？ 我不能端起饭碗是独立吗？
能吃任何正常饮食， 食物可由其他人做或 端来。食物放在盘子 里或桌上患者能拿到 的地方，在正常时间 内可以独立完成进餐； 如果需要帮助，可以 用刀来切食物，使用
指24～48小时情况。包括 洗脸、梳头、刷牙、刮脸 或化妆。 可由旁人提供工具，如挤 好牙膏，准备好水等。 男性患者可自行剃须，女 性患者梳洗不包括编结发 辫。
穿衣包括哪些内容？ 穿鞋袜、戴帽子属于此范 围吗？
衣物种类：衣、 裤、鞋、袜。不 包括帽子、皮带、 领带、手套等。
什么是需要部分帮助？ 鞋带换成魔术贴算独立吗？
ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社区中 的最基本能力。
ADL是在童年期逐步形成获得并随着实践而 发展，最终趋于完善。这些活动对健康人 来说是简单易行的，但对于病、伤、残者 来说，则可能变得相当困难和复杂。
ADL评定方法
常用的标准化的PADL评定法：Barthel指 数、改良Barthel指数、Katz指数、 PULSES、修订的Kenny自理评定等。
Barthel 指数评定方法
直接观察法
由评定员直接观察患者在实际生活环境 中，或在模拟生活环境中的功能评定室 内完成各项活动的情况，如洗漱、进餐 等。
直接观察法结果可靠，但对体弱者常需 分次检查，需要较多时间；有些动作， 如穿脱内衣、大小便、洗澡等，直接观 察比较困难。
Barthel 指数评定方法
常用的IADL评定法：功能活动问卷、快速 残疾评定量表等。
Barthel指数评定
产生于20世纪60年代中期，由 Mahoney和Barthel在1965年首次发 表，几十年来一直是用来评定日常生 活活动能力最常用的方法之一。
Barthel指数评定简单、可信度高、灵 敏度也高、使用广泛，而且可用于预 测治疗效果、住院时间和预后。
压疮评估单填写，无特殊的每周一次，手术后有特 殊的应及时填写（全麻病人应动态填写）。
跌倒坠床评估单入院是详细询问患者如实填写，手 术后有动态改变的及时填写。
准确完成措施
患者入院有疼痛者与入院评估单一致，有动态改变
时及时填写，如有止痛药时，及时做好反馈并与护 理记录一致，做好患者的护理措施。
床椅转移: 15分：独立完成整个过程。如安全到达 床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移 到床上，躺下；或在床上坐起，移动到 床边，必要时改变轮椅的位置，再由床 转移到轮椅上。 10分：在完成上述过程中，某些步骤需 要给予一定的帮助、提醒或监督，以保 证完成。 5分：能自己在床上坐起，但要帮助才 能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多的 帮助。
术后患者病情变化、饮食及体位变化要遵医嘱写记录
术后天数与实际天数相符
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
10
患者外出应及时写护理记录并要求写上电话号码及 是否接通，告知值班医生
患者外出返回及时书写护理记录，并交代患者不能 外出
入院评估单填写完整，饮食有特殊者应详细填写
何为小便偶尔失禁？ 留置尿管？
偶尔失禁是指每 24h﹤1次。 留置尿管的病人能 自己完全管理尿管 视为独立。
用厕包括哪些方面？
在马桶上坐下及 站起，穿脱裤子， 防止弄脏衣物及 附近环境，使用 厕纸和用后冲厕。
独立？部分独立？
10分：独立进出厕所，穿、脱 裤子，使用卫生纸。必要时可 借助于墙上的扶手或其他物体 支撑身体。如用便盆，用后应 能自己倒掉并清洗。 5分：在下列情况下需要帮助： 穿、脱裤子，保持平衡，便后 使用卫生纸。
盐等调味品。
什么是部分独立、部 分帮助进食？
指别人夹好菜后 病人自己吃；需 要较多帮助或在 较长时间内才能 完成进餐。
独立洗澡包括哪些步骤？ 洗完澡后别人帮擦干是独立吗？ 洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？
必须能不看着 进出浴室，自 己独立完成清 洁、冲洗及擦 干等步骤。
修饰包括哪些步骤？ 记录及表格的填写
眼、耳鼻喉科 郑丹丹
术前术后的护理记录
1.手术病人：护理记录在手术前一天建立，内 容中包括：主诉、术前准备内容、术前健康 宣教内容和准备手术的时间。
2.术后返回病房的时间、麻醉的方式、术式、 麻醉清醒状态，生命体征、皮肤情况、术后 体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情 况的记录。
平地行走45米： 15分：独立行走至少45米 ，可以穿假 肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带 轮椅的助行工具。如用支具时，应能在 站立或坐下时将其锁住或打开，但不包 括穿脱支具（属于穿衣项目）。 10分：在较少帮助下行走45米 ，在监 督或帮助下完成上述活动。 5分：需用轮椅。
何为大便偶尔失禁？ 弄脏衣服和附近环境算独立吗？ 使用栓剂或灌肠器是独立吗？ 造瘘口？使用尿片？
偶尔失禁是指每周﹤1次。 若患者长期便秘而需要 别人定时帮助，视为失 禁。 患者能自行处理造瘘口 或使用尿片，视为独立。
3.术后3天有每班观察记录，包括：生命体征、 皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、 引流等特殊情况的记录。
4.出院有出院小结
首次护理记录完整（时间、饮食、意识等）
患者手术前后记录完整，术后疼痛评估有反馈，与 评估单一致
术后护理记录与患者主诉及医生病程记录相符，术 后生命体征及特殊观察项目填写完整
ADL评估单入院时填写，连续三天，如有动态变化 及时填写（手术后、病情好转等）
日常生活活动能力 ADL
activities of daily living
是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、 食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活 动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持 生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最 基本的、最具有共性的活动。
间接询问法 对某些不方便直接观察的项目如如厕、洗澡等，
可以采取询问患者或家属来了解情况。 间接评定法比较简单，节省时间，但准确性不
如直接观察法。
Barthel 指数评分内容、标准
什么是独立进食？ 别人做好饭菜我吃是独立吗？ 别人端来饭菜我吃是独立吗？ 我不能端起饭碗是独立吗？
能吃任何正常饮食， 食物可由其他人做或 端来。食物放在盘子 里或桌上患者能拿到 的地方，在正常时间 内可以独立完成进餐； 如果需要帮助，可以 用刀来切食物，使用
指24～48小时情况。包括 洗脸、梳头、刷牙、刮脸 或化妆。 可由旁人提供工具，如挤 好牙膏，准备好水等。 男性患者可自行剃须，女 性患者梳洗不包括编结发 辫。
穿衣包括哪些内容？ 穿鞋袜、戴帽子属于此范 围吗？
衣物种类：衣、 裤、鞋、袜。不 包括帽子、皮带、 领带、手套等。
什么是需要部分帮助？ 鞋带换成魔术贴算独立吗？
ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社区中 的最基本能力。
ADL是在童年期逐步形成获得并随着实践而 发展，最终趋于完善。这些活动对健康人 来说是简单易行的，但对于病、伤、残者 来说，则可能变得相当困难和复杂。
ADL评定方法
常用的标准化的PADL评定法：Barthel指 数、改良Barthel指数、Katz指数、 PULSES、修订的Kenny自理评定等。
Barthel 指数评定方法
直接观察法
由评定员直接观察患者在实际生活环境 中，或在模拟生活环境中的功能评定室 内完成各项活动的情况，如洗漱、进餐 等。
直接观察法结果可靠，但对体弱者常需 分次检查，需要较多时间；有些动作， 如穿脱内衣、大小便、洗澡等，直接观 察比较困难。
Barthel 指数评定方法
常用的IADL评定法：功能活动问卷、快速 残疾评定量表等。
Barthel指数评定
产生于20世纪60年代中期，由 Mahoney和Barthel在1965年首次发 表，几十年来一直是用来评定日常生 活活动能力最常用的方法之一。
Barthel指数评定简单、可信度高、灵 敏度也高、使用广泛，而且可用于预 测治疗效果、住院时间和预后。
压疮评估单填写，无特殊的每周一次，手术后有特 殊的应及时填写（全麻病人应动态填写）。
跌倒坠床评估单入院是详细询问患者如实填写，手 术后有动态改变的及时填写。
准确完成措施
患者入院有疼痛者与入院评估单一致，有动态改变
时及时填写，如有止痛药时，及时做好反馈并与护 理记录一致，做好患者的护理措施。
床椅转移: 15分：独立完成整个过程。如安全到达 床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移 到床上，躺下；或在床上坐起，移动到 床边，必要时改变轮椅的位置，再由床 转移到轮椅上。 10分：在完成上述过程中，某些步骤需 要给予一定的帮助、提醒或监督，以保 证完成。 5分：能自己在床上坐起，但要帮助才 能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多的 帮助。
术后患者病情变化、饮食及体位变化要遵医嘱写记录
术后天数与实际天数相符
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
10
患者外出应及时写护理记录并要求写上电话号码及 是否接通，告知值班医生
患者外出返回及时书写护理记录，并交代患者不能 外出
入院评估单填写完整，饮食有特殊者应详细填写
何为小便偶尔失禁？ 留置尿管？
偶尔失禁是指每 24h﹤1次。 留置尿管的病人能 自己完全管理尿管 视为独立。
用厕包括哪些方面？
在马桶上坐下及 站起，穿脱裤子， 防止弄脏衣物及 附近环境，使用 厕纸和用后冲厕。
独立？部分独立？
10分：独立进出厕所，穿、脱 裤子，使用卫生纸。必要时可 借助于墙上的扶手或其他物体 支撑身体。如用便盆，用后应 能自己倒掉并清洗。 5分：在下列情况下需要帮助： 穿、脱裤子，保持平衡，便后 使用卫生纸。
盐等调味品。
什么是部分独立、部 分帮助进食？
指别人夹好菜后 病人自己吃；需 要较多帮助或在 较长时间内才能 完成进餐。
独立洗澡包括哪些步骤？ 洗完澡后别人帮擦干是独立吗？ 洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？
必须能不看着 进出浴室，自 己独立完成清 洁、冲洗及擦 干等步骤。
修饰包括哪些步骤？ 记录及表格的填写
眼、耳鼻喉科 郑丹丹
术前术后的护理记录
1.手术病人：护理记录在手术前一天建立，内 容中包括：主诉、术前准备内容、术前健康 宣教内容和准备手术的时间。
2.术后返回病房的时间、麻醉的方式、术式、 麻醉清醒状态，生命体征、皮肤情况、术后 体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情 况的记录。
平地行走45米： 15分：独立行走至少45米 ，可以穿假 肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带 轮椅的助行工具。如用支具时，应能在 站立或坐下时将其锁住或打开，但不包 括穿脱支具（属于穿衣项目）。 10分：在较少帮助下行走45米 ，在监 督或帮助下完成上述活动。 5分：需用轮椅。