菌血症护理查房

患者姓名：王吉彩性别：男年龄：77 住院号：899494 诊断：多发伤
讨论时间： 2018.6.20地点：学习室
讨论主题：多部位外伤伴菌血症
主持人姓名:
参加人员：
一介绍讨论目的：
最近我们科收治了一例多部位外伤伴菌血症的患者为了提高患者护理质量和水平，今天进行一次病例讨论。

二病例报告：
1简要病史：
25床王吉彩男77岁患者因机动车撞伤头部左膝部及左足部肿痛活动受限伴流血4个半小时来诊。

以左膝足部外伤收入院。

2.查体：
老年男性神志恍惚，精神差，左膝部肿胀，压痛，可触及骨擦感。

左足部肿胀，压痛，可及骨擦音骨擦感及反常活动，活动明显受限。

足背动脉存在。

左足底内外侧可见多个撕脱伤口，你外侧贯通，周围软组织重度挫伤，污染重，较大伤口约12厘米。

X线：左股骨远端可见多发骨折线，骨折端移位明显。

3.既往史：
无既往史，无过敏史。

4.辅助检查：
红细胞2.98 血红蛋白87 红细胞压积26.40 中性粒细胞8.25 白蛋白27.2 胆碱酯酶 2.4 钙2.02 超敏C反应蛋白 126.62 Ｄ－二聚体30.892 血培养出革兰氏阴性杆菌伤口培养多重耐药菌
5. 病人住院后的病情演变治疗与护理：
患者于2018.06.09入院，入院后血压较低给予补液等治疗后好转并急症在神经阻滞麻醉下行左足外伤清创缝合术，术后伴失血性休克转入ICU。

于2018.06.11病情稳定转入我科给予2级护理，抗炎活血消肿止疼药物治疗，给予补液扩容补充白蛋白等，观察末梢血运。

转入后患者出现持续高热给予对症降温治疗同时给予伤口分泌物和血液培养发现革兰氏阴性杆菌出现菌血症。

给予更换抗生素加强换药控制感染并定于06.18在全麻下行左下肢膝上截肢术。

压疮评分 19分
跌倒坠床 45 分属于高度危险。

（床尾悬挂防跌倒放坠床标识，拉起床挡，日常用物放于可及处。

）
自理能力65 分属于轻度依赖。

（嘱其留陪人，协助患者穿脱衣服等日常生活需要。

）
疼痛评分2分，（动态评估，根据评估情况给予心理支持止疼药物应用。

）
深静脉血栓评分5分属于极高危（主被动运动，物理预防，药物预防，戒烟，控制体重，控制血糖血脂）
6.主要护理问题措施与评价
1.自理能力缺陷与创伤有关
给予适当的生活护理，保持病人床单位清洁干燥，大小便为病人提供隐蔽的环境及充足的时间，指导患者使用便器，协助患者穿脱衣服。

2.皮服完整性受损与长期卧床有关
使用气垫床，2小时翻身一次，按摩受压部位，加强营养，大小便及时清理，床单位清洁干燥
3.便秘与长期卧床有关
饮食指导注意多粗纤维高蛋白高维生素，顺时针方向腹部按摩，开塞露等灌肠4.下肢静脉血栓与长期卧床有关
环形挤压按摩，被动运动，踝泵运动，观察肢体温度，颜色，动脉波动，肿胀情况，禁止输液。

5.坠积性肺炎与长期卧床有关
鼓励患者进行深呼吸，腹式呼吸，自行咳嗽咳痰禁止吸烟，使用雾化祛痰药。

6.疼痛与创伤及手术有关
动态评估病人疼痛情况，止疼药，分散注意力，按摩，心里暗示，音乐疗法等7.体液不足与创伤后出血有关
监测生命体征，观察尿液给与充足的水分，监测电解质，床头备止血带。

8.泌尿系感染与长期卧床有关
多饮水，每日饮水大于2000毫升
9.睡眠障碍与骨折有关
提供适宜的睡眠环境，必要时使用药物
10焦虑，恐惧与不了解病情，术后肢体残缺有关
做好宣教，根据病人接受能力给予合理解释
11自我形象紊乱与肢体残缺有关
引导病人积极功能锻炼，最大限度发挥残端功能，恢复患者自尊心。

12高热与贫血及感染有关
监测患者的体温用物理方法及药物为患者降温，纠正贫血，控制感染。

13.腹泻与菌群失调有关
使用双歧杆菌等药物控制菌群失调同时给与控制腹泻的药物。

三讨论问题
1.下肢截肢术后的护理
2.下肢截肢术后的锻炼
3.菌血症的临床表现
四病例讨论内容
1.下肢截肢术后的护理
1、严格床头交接班，尤其是对于严重创伤后感染、高龄或年幼患者，每班做到床头交接班，严密观察病人的生命体征，全身状况及残端伤口情况。

2、心理护理，截肢术后，病人身体外观发生变化，对病人心理造成极大的打击，病人往往产生压抑，悲观情绪，要理解病人烦躁、易怒行为，关心体贴病人，加强巡视，并鼓励家属多关心病人，给予心理和精神支持。

热情关心的态度会融化患者心中的恐惧、自卑、逃避。

介绍术后康复计划，鼓励病人树立积极回归社会、家庭的信心，逐渐恢复正常生活，最终使病人能通过自我调节，正确面对现实。

3、残端包扎，所有骨突出均应用棉垫衬护，然后用弹力绑带包扎，弹力绑带包扎不宜过紧，应做到斜形环绕，直至关节的近侧。

4、防止伤口出血，注意截肢术后肢体残端渗血情况，床边备止血带，以防残端血管结扎
线脱落导致大出血而危及生命，若创口出血量大，立即在肢体近端扎止血带，通知医生，及时处理。

5、妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落、滑出。

保持引流通畅，维持负压状态，并观察引流液的颜色、性质、量并准确记录，如每小时大于200ml及时通知医生处理。

6、每日应观察残端的皮肤，注意有无压痛，发红或其他皮肤受到刺激或撕裂现象，不可在残端上贴胶布，因撕掉时能刺激皮肤造成溃破。

2.下肢截肢术后的锻炼
功能锻炼，截肢后无论年龄的大小，教育程度高低，对如何锻炼肌力、防止关节僵硬及康复支具的使用，训练知识缺乏，使他们面对残缺的身体更显得无能、无力、无助，护士应热情、亲切的向患者介绍功能锻炼的方法。

（1）日常功能训练，术后残端应给予均与压迫，以促进残端组织收缩。

术后1天抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀，病人卧术休息，鼓励深呼吸及有效咳嗽咳痰方法，预防肺部感染。

（2）关节活动训练，指导关节活动的原则是从被动活动到主动辅助活动，再过渡到主动活动。

具体方法是：术后第2天起在不引起不能耐受疼痛情况下，进行被动的范围尽量接近正常的最大限度的髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时速度要缓慢，动作要轻柔，2次/天，屈、伸、外展、内收每日3遍。

当患者疼痛减轻后逐渐过度为主动辅助运动，最后让患者进行主动运动，每天2次或3次，每次10~15分钟。

（3）增加肌力于耐受训练
1.屈髋肌训练仰卧，健肢屈髋屈膝，双手抱住健侧膝盖，将残肢尽量屈曲坚持5~秒。

2.伸髋肌训练仰卧，残肢下垫一软枕，嘱患者使残肢向下尽量将软枕压扁并坚持5~秒。

3.髋内收肌训练仰卧或俯卧，双腿间夹一软枕，嘱患者使残端尽量内收将枕头压扁并坚
持5~秒。

4.髋外展训练仰卧或俯卧，嘱患者将残肢尽量外展并坚持5~秒。

以上活动每天各做6~10次，每天各做5遍，3~5天后将软枕换成稍硬的海绵垫，让患者看到自己取得的进步，增强信心，坚持锻炼。

（4）对残端进行按摩，拍打，有残端蹬踩，先蹬踩在柔软物品上，由软到硬，并逐渐增加残肢的负重，如此可软化残肢面的韧性及肌肉力量，以促进新生血管形成，通常残肢于2~月缩至原来的大小，以适合空戴假肢。

3.菌血症的临床表现
菌血症指血液中出现微生物,多是细菌由局部病灶入血.主要发生在炎症的早期阶段,肝脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线,以清除细菌,是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后,在人体血液内繁殖并随血流在全身播散,后果是和严重的
临床表现
1.骤起高热，可到40℃-41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速；
2.头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；
3.心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；
4.肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。

除非患者处于患有持续性或高水平菌血症的危险性，短暂而低水平的菌血症是无症状的。

典型的表现为全身性感染的体征包括呼吸急促，寒战，体温上升和胃肠道症状﹝腹痛、恶心、呕吐、腹泻﹞。

在疾病初期，若不测量血压则往往不会发现低血压。

有的患者低血压出现较晚。

检查
应从所有感染部位，包括感染的体腔、关节间隙、软组织和病损的皮肤获取脓液或体液作革兰染色和培养。

血液培养应包括需氧菌和厌氧菌培养，应间隔1小时作2次血培养，每次应从不同部位静脉取血。

此外，还可对痰液、导管插入部位和伤口的标本进行培养。

护理
1,加强保护注意隔离
2.监测体温用物理或药物为患者降温
3.合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素，预防菌群失调
4.做好病房的消毒工作.
健康教育
指导患者继续残肢的功能锻炼，注意加强营养，每天用中性肥皂清洗残端，勿浸泡或用冷霜或有擦拭残端以免软化残端皮肤，也不可擦酒精或贴胶布，注意残端皮肤有无发红或撕裂皮肤糜烂等情况1-3个月可缩直原来大小，即可安装义肢。