儿童肥胖调查表

目前儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了了解儿童的生活习惯状况，分析其肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进孩子健康成长，为祖国的花朵建立起健康的生活方式。

各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。

（选择请打√，谢谢！）（一）孩子基本资料1．学校：年级：2．性别：（1）男（2）女3．年龄：周岁4．身高： cm 5．体重： kg（二）父母基本情况1.父亲：身高 cm 体重 kg2.母亲：身高 cm 体重 kg3.父亲文化程度：，母亲文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（4）大专（5）本科（6）研究生及以上4.父亲的职业：，母亲的职业：（1）机关，事业单位管理者（2）私营企业主（3）大中型企业高中层管理者（非业主身份）（4）专业技术人员（5）办事人员（6）个体工商户（7）商业服务业员工（8）城市农民工（9）非农业户口的产业工人（10）农村农民工（11）农业劳动者）（12）城乡无业，试营业，半失业者5.家庭月均收入：元三代中有无糖尿病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）（三）孩子出生基本情况1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩 (2)早产，较预产期提前天(3)过期产，较预产期延迟天2.孩子出生是否顺产：(1)顺产 (2)用催产素或吸引产 (3)剖腹产 (4)其他3.孩子是否吃过母乳：（1)是 (2)否4.出生四个月以前是否完全吃母乳： (1)是 (2)否5.婴儿时期多大时断奶：岁月6.孩子出生体重： kg，孩子周岁时体重： kg(四)孩子运动习惯情况1．您家孩子喜欢体育运动吗（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2．您家孩子是否有运动习惯（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2-3天1次（4）3一周两次（5）一周一次（6）不运动或很久一次3．您家孩子平均每次体育锻炼的时间（1）15分钟左右（2）30分钟左右（3）45分钟左右（4）一个小时左右（5）75分钟及以上4．您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）（1）轻度运动（感觉轻松。

例：散步、慢走）（2）中度运动（有点出汗、尚未筋疲力竭。

例:快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山)（3）激烈运动（有点喘、全身出汗、心跳加速。

例：快跑、打篮球、激烈游泳）5．您家孩子的体育成绩如何下）6.您孩子上学最常用的交通工具是A.步行B.自行车C.公共交通工具D.其他（五）孩子娱乐休息情况1．您家孩子喜欢看电视吗（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2．您家孩子每天看电视的时间有多长（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）3．您家孩子在周末的时候看电视多少时间ˍˍˍˍ（若无请填0）4．您家孩子喜欢玩电脑吗（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢5．您家孩子每天玩电脑的时间有多长（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）6．您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间：ˍˍˍˍ（若无请填0）7．您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗不喜欢 (2)喜欢8．您家孩子一天中睡觉的总时间是多少：_______小时您的孩子是否经常熬夜A.从不B.偶尔C.经常D.总是9．您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少 ______小时10.您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少______小时（六）孩子饮食情况1.您家孩子喜欢吃水果吗（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（ 4）很喜欢2. 您家孩子一星期吃水果的频率（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一星期2次（6）不吃或很久一次3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种：ˍˍˍ您家孩子喜欢吃蔬菜吗（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢6．您家孩子一星期吃蔬菜的频率（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次7.如果您家孩子每天都吃蔬菜，每天平均吃几种：ˍˍˍ8.如果您家孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃几种：ˍˍˍ9．您家孩子喜欢喝甜饮料吗（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢10．一星期里，孩子大概喝了多少次含糖饮料（如可乐、奶茶、红茶、咖啡、果汁等）（1）每天都喝（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不喝或很久一次11．如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次：ˍˍˍ12．您家孩子多久会吃到肉（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次13．您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不吃或很久一次14．您家孩子平日一天吃完整的几餐（1）四餐（2）三餐（3）两餐（4）一餐。

15．您家孩子一星期吃多少次早餐（1）每天吃（2）4-5次（3）2-3次吃（4）一次（5）不吃或很久吃一次16．您家孩子一星期里，大约有多少天会吃零食或点心(正餐之外的时间)（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天（5）三天（6）两天（7）一天（8）都没有17.一星期里，您家孩子大约有多少天会吃宵夜（睡前两小时内）（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天（5）三天（6）两天（7）一天（8）都18.一星期里，您家孩子每次吃饭时都会专心，细嚼慢咽（1）每天都是（2）经常（3）>3天（4）偶尔（2-3天）（5）很少（1天）（6）从未19. 您家孩子挑食、偏食吗（1）不挑食、偏食（2）挑食、偏食20．您家孩子一周吃快餐（如肯德基、麦当劳、炸鸡腿等）的次数：（1）一周3次以上（2）一周两次（3）一周一次（4）两周一次（5）不吃或很久一次21．您家孩子吃油炸食品（包括主食和蔬菜类）的次数：（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）3-4天1次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次22．您家孩子吃营养补品（营养液、蜂王浆等）的次数：（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）3-4天1次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次23.孩子每周在外面吃饭的次数（除学校和家里之外）：（1）每天1次（2）2-3天1次（3）4-5天一次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次24.孩子吃饭的速度：A.正常B.比较快C.好快25、你有没有在晚饭后吃零食的习惯A、经常B、有时C、没有（八）家长的认知情况1．您认为您的孩子胖吗（1）不胖不瘦（2）胖（3）瘦2．您觉得肥胖影响健康吗（1）影响（2）不影响3．您希望孩子胖些还是瘦些（1）胖些可爱（2）不胖不瘦（3）瘦些好4．您认为是否需要了解健康饮食和预防肥胖的知识（1）是（2）否个苹果碗饭杯冰淇淋条香肠 E.半只炸鸡腿19.您认为饮食与肥胖有什么关系（多选）A.喝水也会胖B.关系不大C.不吃就会变瘦D.高热量食物吃多才会胖6．您认为粮食、蔬菜、肉类、奶类等搭配不合理与肥胖、高血压、糖尿病等得病有关系吗(1)有 (2)没有 (3)不知道7．您认为肥胖与高血压、糖尿病等得病有关系吗 (1)有 (2)没有 (3)不知道8. 您认为有必要为了健康而控制体重吗(1)有 (2)没有9.您如认为孩子肥胖，是否想控制（1）想（2）不想（3）无所谓10.您是否对营养知识感兴趣吗（1）是（2）否11．为了健康，您是否愿意改变不良的生活饮食习惯（1）愿意（2）不愿意12.学校有没有组织家长参加营养健康讲座（1）经常有（2）偶尔有（3）从来没有13.您居住的社区有没有做关于营养健康的宣传（1）经常有（2）偶尔有（3）从来没有14.您是否希望学校开设营养健康教育课（1）是（2）否（3）无所谓15.您是否希望社区有营养健康知识宣传吗（1）是（2）否（3）无所谓16.您的卫生与健康知识主要是从哪里知道的（可多选）(1)电视广播（2）报刊书籍（3）网络（4）学校 (5)卫生宣传栏或手册(6) 医务人员（7）社区宣传 (8) 家人、亲戚朋友 (9)其它17. 您希望从哪里了解卫生与健康知识（可多选）手册(6) 医务人员（7）社区宣传 (8) 家人、亲戚朋友 (9)其它18.你是如何区分肥胖的A.自我设定，如穿衣效果B.运用科学计算方式判定，如肥胖指数C.旁人的评价19.您认为以下哪些是引起肥胖的危险因素（1）在4各月添加奶糕、米粉（2）喜爱甜食及油煎食品（3）晚餐或临睡前进食过多（4）进食速度快（5）不爱户外活动或喜静坐看电视等（6）经常怕孩子吃不饱（7）经常用零食奖励孩子20.你认为容易引起肥胖的食品有（1）猪油、肥肉、香肠、红肠（2）奶油、奶咯、甜点、饮料（3）核桃、西瓜子、花生酱、油炸食品（4）进食速度快（5）鱼、虾、瘦肉、蛋类（6）五谷杂粮（九）呼吸系统疾病：1.孩子每年感冒几次是否有医院的明确诊断（与上呼吸道感染的关系）A 5次以上 B3~5次 C1~3次 D几乎不感冒2.孩子因肺炎住院吗如果有，请填写住院病程时间。

3.孩子每年被医院明确诊断为肺炎的次数每次肺炎持续时间A 3次以上 B1-3次 C无4孩子因为呼吸系统疾病如咳嗽、哮喘、上感、肺炎等请假的次数（有医院明确诊断）A 5次以上 B3~5次 C1~3次 D无A有，睡觉时打呼噜等 B 有，明确诊断为睡眠呼吸障碍 C没有D不知道6.是否给您的孩子进行过睡眠呼吸监测7孩子是否患有哮喘是否诊断是变异性哮喘还是过敏性哮喘等8.孩子是否存在其他已确诊的呼吸系统疾病如毛细支气管炎等。

9.您的孩子情绪稳定吗是否存在焦躁易怒/容易受惊吓/忧伤爱哭/思虑过多10.在雾霾天气您会给孩子佩戴口罩吗11.您的孩子是否伴有其他确诊疾病如矮小症，性早熟，甲状腺疾病等12.您是否给孩子进行过肺功能测定13.您孩子有鼻炎吗14.您孩子有咽炎吗15.您认为肥胖和呼吸系统疾病有关吗16.您是否愿意让孩子接受治疗17.您是否接受中药敷贴调节孩子的身体状况。