腰硬联合麻醉 ppt课件
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腰硬联合麻醉的再认识 ppt课件
等比重麻药； 小剂量局麻药，控制平面； 侧入法；
重新穿刺。
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5
硬膜外腔出血
1、置管时出血： ①置管轻柔；②选择质地柔软导管；③遇阻不强行通过；④侧入法；⑤ 重新穿刺。 2、置管后出血： ①短小手术，以腰麻维持麻醉；②长时间大手术改麻醉。
ppt课件
6
导管误入蛛网膜下腔
1、首重预防：
3、更换穿刺方向法：
侧入改正入，正入改侧入。
ppt课件
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二、CSEA常见并发症及处理
ASA对1980 年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾 和分析，共5802例索赔病例： 其中 36%为产科病人，硬膜外麻醉占 42%，腰麻占36%；死亡与永久 性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。永久性外周 神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍 有关，穿剌 L 以上神经损伤占 17% ，运动障碍占 83% ，感觉障碍 53%， 长期背痛为25% 。
ppt课件
19
预防CSEA心跳骤停几个原则
容量补充
血管收缩剂
充分重视
CSEA 心跳骤停
心动过缓处理
心跳骤停处理
肾上腺素的使用
ppt课件
20
预防CSEA心跳骤停几个原则
充分重视，全程监护，尤其对高危人群（年轻人，ASA1 级，小手术， 迷走张力高，近期服用B 阻滞药物）； 注重麻醉平面的调控和诱导的容量填充，维持正常的前负荷；
无法判断是否在珠网膜 下腔； 腰麻穿刺针针孔未能穿 透硬脊膜； 针孔被神经根阻塞，脑 脊液回流困难； 小于27G腰穿针会影响 脑脊液流出速度； 比预计阻滞平面低。
ppt课件 4
腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症PPT课件
腔，回抽试验无脑脊液，注药后出现全脊麻。
• 因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔细观测生命体 征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。
第4页/共14页
（四）循环呼吸系统并发症
主要与麻醉平面过高有关
蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过 高时，交感神经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则 出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为0.04~1/万。 当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出 现严重的呼吸抑制甚或呼吸停止。这种情况多数发生在腰 麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高， 但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳 或有相对血容量不足者后果更为严重。
• 在CSEA操作过程中一定要加强输液，注意生命体 征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控腰麻平 面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。
第5页/共14页
（五）脑膜炎
• CSEA后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由 于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、 粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性 疾病。通常在麻醉后24小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释 的头痛，应谨惕脑膜炎发生。
容量补充和适当应用升压药物。
第3页/共14页
（三）全脊麻
硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全ห้องสมุดไป่ตู้麻的主要原因
其可能途径： ①硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔； ②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬膜外
• 因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔细观测生命体 征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。
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（四）循环呼吸系统并发症
主要与麻醉平面过高有关
蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过 高时，交感神经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则 出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为0.04~1/万。 当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出 现严重的呼吸抑制甚或呼吸停止。这种情况多数发生在腰 麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高， 但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳 或有相对血容量不足者后果更为严重。
• 在CSEA操作过程中一定要加强输液，注意生命体 征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控腰麻平 面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。
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（五）脑膜炎
• CSEA后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由 于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、 粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性 疾病。通常在麻醉后24小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释 的头痛，应谨惕脑膜炎发生。
容量补充和适当应用升压药物。
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（三）全脊麻
硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全ห้องสมุดไป่ตู้麻的主要原因
其可能途径： ①硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔； ②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬膜外
腰硬联合麻醉
处理 换管再置或调整硬外针深度和方向再置 也可以注射少量生理盐水扩充硬膜外腔间 隙，再置管，如经以上努力均无法置管 只能选择放弃或其它椎间隙另穿，但必须 控制好腰麻平面，防止平面过高或单侧麻， 影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满 足不了手术要求，可采取强化麻醉辅助 也可以选择全麻联合完成手术。
2、马尾综合症(CES) 临床表现早期症状为膀胱、直肠功能受 损会阴部感觉障碍晚期伴有下肢运动 障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。
马尾综合症(CES)损伤因素有： 1穿刺损伤 2局麻药毒性 3脊髓前动脉综合症 4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。
二、硬膜外阻滞麻醉失败 硬膜外阻滞麻醉失败主要原因是(1)硬膜 外导管置管困难(2)硬膜外导管误入血管。 多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时， 其失败率低于腰麻，但比专项硬膜外阻滞 麻醉的失败率高。其具体因素可能是：1硬 膜外导管过软。2组织致密或硬化。3 穿刺针顶着硬脊膜。4穿刺针斜口部分进 入硬膜外腔。5置管时间限制。
腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)由于起效迅速，效果 确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局 麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜外镇 痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位的外 科手术麻醉。但随着临床实践的深入，也发生 了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现的并发症 和问题，它提示我们应清醒判断并妥善做好处 理工作，同时加强预防，减少并发症的发生 下降腰硬联合阻滞麻醉的风险，常见的腰硬联 合阻滞麻醉并发症有：
处理 控制阻滞范围要从局麻药剂量、容量、 比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个 方面掌握和调控。局麻药剂量主要根据 病人年年龄、体质、体重和身高情况综合 评定腰麻现主要推荐使用的局麻药为布 比卡因剂量5~20㎎常规使用剂量为 8~12㎎浓度0.5~0.75%作用时间4~7小 时。
美国BD公司PPT课件
1.3%
1%
0% 26gБайду номын сангаас
Quincke 斜面式
27g Quincke 斜面式
25g
17g
Whitacre Epidural
笔尖式 硬膜外针
对分娩疼痛的传统观念
• 分娩必痛 Natural pain .Good pain. • 分娩是人生经历中最严重的痛苦。每一次宫缩，产妇
得忍受一次痛苦。
• 50%抱怨很厉害和无法忍受的痛苦 • 35%感到中等程度的疼痛 • 15%轻微疼痛 • 90%的孕妇对分娩有不同程度的恐怖感
•
产痛的产生
• 第一产程：子宫收缩，子宫下段及宫颈扩张。
• 特点：疼痛范围弥散不固定，产妇对疼痛部位，性
•
质说不清。
• 潜伏期：牵拉性涨痛
• 活跃期：疼痛加剧，宫口开大7-8cm，疼痛最为难忍。
• 第二产程：骨盆、阴道、会阴体肌肉、筋膜、皮肤的
•
伸展，牵拉和扩张，撕裂性疼痛。
产痛的神经传导
• 生殖系统神经由交感和副交感神经支配。
• 子宫体感觉神经 盆腔神经丛
腰段交感段
•
↓
•
腹下神经丛
下胸段交感干
•
主动脉神经丛
↓
•
T11T12L1脊神经
•
↓
•
中枢
产痛的神经传导
• 子宫体运动神经
T5 — T10交感神经纤维支配
• 子宫体内有神经装置自动调节宫缩
• 子宫颈感觉、运动
S2—S4副交感神经传导
• 阴道上部感觉神经
S2—S4副交感神经传导
•
友谊医院等
分娩镇痛的意义
• 分娩镇痛—— 医疗服务（人性化服务） • 产妇—— 减轻产痛，享受分娩得子的欢乐 • 医院—— 提供了高层次医疗服务，提高 市
腰硬麻醉的穿刺技巧课件
腰硬麻醉的穿刺技巧
6
常常遇见的问题如下：
A 腰穿针置入后患者有单侧下肢涨或麻的感觉
B 腰穿针碰及坚硬骨质； C 腰穿针反复被弹出来，没有脑脊液； D 腰穿针碰及疏松的软组织，没有脑脊液； E 腰穿针尾滴血。 遇到A情况，应该调整角度，重新穿刺。请教各位同事：出现B、 C、D，E的情况，怎样预防？
腰硬麻醉的穿刺技巧
腰硬麻醉的穿刺技巧
3
大家觉得我的观 点是否正确？
腰硬麻醉的穿刺技巧
4
正确！
• 如果上面2条观点成立，似乎可以得出结论 ：腰硬联合麻醉（针中针法）的成功很大程度取决于硬膜外穿刺针
前端是否处于最佳位置——硬膜外腔的后正中位。
腰硬麻醉的穿刺技巧
5
CSEA中经常可以碰见的情况
• 尽管硬膜外穿刺针垂直正中位（垂直于后腰背平面、L3-4间隙中 央）进针，穿刺很顺利（各操作指标正常），但临床实践中偶尔 还是会出现腰穿失败。
腰硬联合麻醉(CSEA)穿刺技巧
腰硬麻醉的穿刺技巧
1
首先从广义的椎管内说起：
椎管内麻醉阻滞效果的优劣，有赖于硬膜外导管/腰穿针前端是否 处于最佳位置——硬膜外腔/蛛网膜下腔的后正中位。
腰硬麻醉的穿刺技巧
2
腰硬联合的穿刺
• 腰硬联合麻醉（针内针法）中腰麻的成功有赖于硬膜外穿刺针前 端是否处于最佳位置——硬膜外腔的后正中位。
腰硬麻醉的穿刺技巧
9
结语
• 最后要提到的是：如果能用连硬解决的麻醉就尽量不用腰硬，肥 胖患者和可以预见的穿刺针可能进针很深的患者尽量避免做腰硬。
腰硬麻醉的穿刺技巧
10
椎管内穿刺引导器
腰硬麻醉的穿刺技巧
11
原理
腰硬麻醉的穿刺技巧
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2020/11/13
1
腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)由于起效迅速，效 果确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、 局麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜 外镇痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部 位的外科手术麻醉。但随着临床实践的深入， 也发生了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现 的并发症和问题，它提示我们应清醒判断并 妥善做好处理工作，同时加强预防，减少并
10
。
控制麻醉平面过高，掌握好局麻药剂量、 容量、比重、注速方向、注速和穿刺点选 择，争取在腰麻注药后10分钟躺平调节麻 醉平面，同时加强输液和生命体征监测， 并配好麻黄素、多巴胺、阿托品等对症处 理药以便及时处理。
2020/11/13
11
五、腰麻后头痛
多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜 下腔和多次腰麻穿刺用药的病人。
13
六、神经并发症 1、短暂性神经综合症(TNS) 临床表现腰硬联合麻后出现腰背或臀部疼痛
CT、磁共振、脊髓和神 经根造影检查无异常即可诊断。 TNS疼痛一般持续2~7 处理： 经激素、非甾体抗炎药和神经营养药 治疗，多在2~10天内症状消失。
2020/11/13
14
2、马尾综合症(CES)
也可以选择全麻联合完成手术。
2020/11/13
7
三、阻滞范围过宽
CSEA的阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻 醉范围宽，原因可能有：1硬膜外腔负压消失。 促使腰麻的局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局 麻药经腰穿硬脊膜破损处渗入脑脊液，使腰 3硬膜外腔注入局麻药， 挤压硬脊膜，使所在位置的蛛网膜下腔压力 4因体位改变 5脑脊液从腰穿刺
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5
二、硬膜外阻滞麻醉失败
(1)硬膜
(2)硬膜外导管误入血管。
多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时，
其失败率低于腰麻，但比专项硬膜外阻滞
麻醉的失败率高。其具体因素可能是：1硬
2
3
4穿刺针斜口部分进
5置管时间限制。
2020/11/13
6
也可以注射少量生理盐水扩充硬膜外腔间
只能选择放弃或其它椎间隙另穿，但必须 控制好腰麻平面，防止平面过高或单侧麻， 影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满
障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。
2020/11/13
15
马尾综合症(CES)损伤因素有：
1
2
3 4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。 多发生于有脊髓炎症、肿痛、高血压、动
脉硬化、脑梗、糖尿病、椎管狭窄、椎间 …等病人
2020/11/13
16
马尾综合症CES的治疗
大致同短暂性神经综合症，还可以使用促 神经生长剂、高压氧、康复医疗，理疗等 综合疗法，但恢复缓慢。
2020/11/13
8
处理
比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个
病人年年龄、体质、体重和身高情况综合
8~12
5~20 常规使用剂量为 浓度0.5~0.75% 作用时间4~7小时。
2020/11/13
9
四、心血管与呼吸功能抑制
醉平面过高，阻滞范围过大，使交感神经
使肌间肌和膈肌发生麻痹而发生。
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20
ห้องสมุดไป่ตู้
2020/11/13
17
3、延迟性骶神经感觉障碍 临床表现：会阴部感觉异常，其余检查无
异常。
可能主要是局麻药的脊神经毒作用，其它 因素与短暂性神经综合症基本相似，其它
2020/11/13
18
处理 1、掌握好局麻药选择与使用 2 3、神经损伤的治疗
2020/11/13
19
谢谢
2020/11/13
原因为脑脊液丢失，颅内压降低引起。
头痛可伴有头晕，恶心和呕吐，与体位相 关。
2020/11/13
12
。
1、加大输液量，延长平卧时间
2
3、还可采取硬膜外注入生理盐水和自血填 充多法处理，自血填充注射血量10~20ML宜 在麻醉后24~48h内进行，成功率约为 75~93%。
2020/11/13
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
一、腰麻失败
2~5%。
高脑脊液的压力，或采取缓抽吸法获取脑脊液
痛、抽搐等神经刺激反应，应停止进针或置管， 退针重新调整方向和尽量采取中线进针再穿刺， 应小心缓慢进针，避免再伤神经。
麻醉后应视情况给予神经营养类药、激素、非 甾体抗炎药等处理，并加强随访和观察。
常见的腰硬联合阻滞麻醉并发症有：
2020/11/13
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
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腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)由于起效迅速，效 果确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、 局麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜 外镇痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部 位的外科手术麻醉。但随着临床实践的深入， 也发生了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现 的并发症和问题，它提示我们应清醒判断并 妥善做好处理工作，同时加强预防，减少并
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控制麻醉平面过高，掌握好局麻药剂量、 容量、比重、注速方向、注速和穿刺点选 择，争取在腰麻注药后10分钟躺平调节麻 醉平面，同时加强输液和生命体征监测， 并配好麻黄素、多巴胺、阿托品等对症处 理药以便及时处理。
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五、腰麻后头痛
多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜 下腔和多次腰麻穿刺用药的病人。
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六、神经并发症 1、短暂性神经综合症(TNS) 临床表现腰硬联合麻后出现腰背或臀部疼痛
CT、磁共振、脊髓和神 经根造影检查无异常即可诊断。 TNS疼痛一般持续2~7 处理： 经激素、非甾体抗炎药和神经营养药 治疗，多在2~10天内症状消失。
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2、马尾综合症(CES)
也可以选择全麻联合完成手术。
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三、阻滞范围过宽
CSEA的阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻 醉范围宽，原因可能有：1硬膜外腔负压消失。 促使腰麻的局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局 麻药经腰穿硬脊膜破损处渗入脑脊液，使腰 3硬膜外腔注入局麻药， 挤压硬脊膜，使所在位置的蛛网膜下腔压力 4因体位改变 5脑脊液从腰穿刺
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二、硬膜外阻滞麻醉失败
(1)硬膜
(2)硬膜外导管误入血管。
多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时，
其失败率低于腰麻，但比专项硬膜外阻滞
麻醉的失败率高。其具体因素可能是：1硬
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3
4穿刺针斜口部分进
5置管时间限制。
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也可以注射少量生理盐水扩充硬膜外腔间
只能选择放弃或其它椎间隙另穿，但必须 控制好腰麻平面，防止平面过高或单侧麻， 影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满
障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。
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马尾综合症(CES)损伤因素有：
1
2
3 4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。 多发生于有脊髓炎症、肿痛、高血压、动
脉硬化、脑梗、糖尿病、椎管狭窄、椎间 …等病人
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马尾综合症CES的治疗
大致同短暂性神经综合症，还可以使用促 神经生长剂、高压氧、康复医疗，理疗等 综合疗法，但恢复缓慢。
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处理
比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个
病人年年龄、体质、体重和身高情况综合
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5~20 常规使用剂量为 浓度0.5~0.75% 作用时间4~7小时。
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四、心血管与呼吸功能抑制
醉平面过高，阻滞范围过大，使交感神经
使肌间肌和膈肌发生麻痹而发生。
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ห้องสมุดไป่ตู้
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3、延迟性骶神经感觉障碍 临床表现：会阴部感觉异常，其余检查无
异常。
可能主要是局麻药的脊神经毒作用，其它 因素与短暂性神经综合症基本相似，其它
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处理 1、掌握好局麻药选择与使用 2 3、神经损伤的治疗
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谢谢
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原因为脑脊液丢失，颅内压降低引起。
头痛可伴有头晕，恶心和呕吐，与体位相 关。
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1、加大输液量，延长平卧时间
2
3、还可采取硬膜外注入生理盐水和自血填 充多法处理，自血填充注射血量10~20ML宜 在麻醉后24~48h内进行，成功率约为 75~93%。
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• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
一、腰麻失败
2~5%。
高脑脊液的压力，或采取缓抽吸法获取脑脊液
痛、抽搐等神经刺激反应，应停止进针或置管， 退针重新调整方向和尽量采取中线进针再穿刺， 应小心缓慢进针，避免再伤神经。
麻醉后应视情况给予神经营养类药、激素、非 甾体抗炎药等处理，并加强随访和观察。
常见的腰硬联合阻滞麻醉并发症有：
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”