腰硬联合麻醉
腰硬联合麻醉的几个热点问题
生活·百科生活指南悦读- 16 -文/腰硬联合麻醉的几个热点问题张书洲（武胜县人民医院）腰硬联合麻醉流程腰硬联合麻醉指的是硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉（腰麻）联合应用的全新麻醉方式，这类麻醉方式在临床治疗中得到了广泛应用，取代了单纯硬膜外麻醉，部分病人还是会选择硬膜外麻醉方式或腰麻，还是需要依据患者实际情况，综合考虑适应症及禁忌症问题。
腰麻本身起效快，且效果确切；硬膜外置管麻醉方式较为便捷，一般应用在长时间手术治疗中，多以追加麻醉药物方式。
腰硬联合麻醉流程：先将腰部皮肤及皮下麻醉，置入硬膜外穿刺针，到达硬膜外腔后，放置腰麻针，回抽脑脊液，确保通畅后，给予适当的麻醉，开展局部麻醉，拔出腰麻针。
经硬膜外穿刺针，置入硬膜外管，建设硬膜外腔，固定牢固。
如有需要，隔一段时间将局麻药经硬膜外管注入硬膜外腔，达到持续局部麻醉的目的。
腰硬联合麻醉优点及缺点优点：腰硬联合麻醉结合了腰麻特点与硬膜外麻醉特点，切实改善麻醉效果，提升操作水平，腰硬联合麻醉发扬了两者的优点与长处，有效弥补了两者的缺点与不足。
腰硬联合麻醉起效较快，且效果较为确切，麻醉时间不会受到限制。
局部麻醉用药量较小，可减少麻醉中毒事件的发生。
腰硬联合麻醉镇痛效果显著，可弥补腰麻“不接触”技术缺陷。
缺点：受到最高安全穿刺点的限制，手术范围限于下半身；麻醉效果及麻醉范围不会一直保持最初状态，会更加趋于硬膜外麻醉；两种麻醉方法应用后的“并发症”都有可能出现；CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广；因为两种麻醉方法的叠加，对病人的干扰也会增加，因此用药更需小心。
腰硬联合麻醉注意事项体位麻醉医生需要结合自己的习惯，促使患者保持良好体位，左侧体位或右侧体位，促使患者后背弯曲，增加棘突间的距离，保障进针的容易性与便捷性。
因此，需要摆好体位，才可保障腰硬联合麻醉的应用效果。
打开腰硬联合穿刺包部分麻醉医生为节省时间会用手将包装纸边缘抓起，并将其打开。
这类操作其实是错误的，需要使用专门的消毒钳，一一将其打开，不可直接用手，避免细菌进入到穿刺包，使得感染发生。
腰硬联合麻醉中腰麻失败的原因分析
下肢及会阴 肛门手术
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阻滞平面 的调节
注药 速度
穿刺 部位
剂量
药液的 比重
穿刺针 斜口方向
↑
体位
↑
↑
↑
↑
↑
阻滞平面的调节：
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药液的比重 重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
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药液的比重 重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
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穿刺技术
第二，由于笔尖样腰穿针针尖为盲端，注药侧 孔距针尖有一定距离，该针进入蛛网膜下隙较 深后才能获得脑脊液。穿刺时穿刺针半进半出 或贴于蛛网膜下隙的管壁或针尖紧贴神经 。
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穿刺失败 穿刺技术 穿刺针因素 患者情况
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穿刺针因素 腰穿针太短，不能够透过硬膜外穿刺针硬脊膜。 成人腰部硬膜外后间隙宽度为5～6 mm ，但是有16.9%患者硬膜外间隙的宽度 > 10mm，有 2.7%患者硬膜外间隙的宽度 > 13mm。腰穿针太长、太细，内部阻力增大会影响脑脊液流 出速度，造成到位腰穿针判断失误。
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腰硬联合麻醉时无脑脊液流出的处理方法？
方法
调整穿刺针的位置 调整硬膜外针深度 调整脊穿针深度 其他，比如调整头高脚低位，用空针抽吸脑脊液 ，旋转脊穿针位置，重新摆放体位。
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我个人的理解，因为不同人群的csf的比重也有不同，某个局麻药制剂在张三可能显现为低比重，而在李四则可能显现为高比重了。 为了使局麻药比重达到您想要比重，最终办法就是：加糖（成重比重） 加注射用水（成低比重） 加用一定量的csf稀释（使接近等比重）。
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一般调节阻滞平面应在注药后5～10分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。
CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。
但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
一、实施方法（一）穿刺针常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。
蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。
图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针（二）穿刺方法穿刺间隙为L2～3或L3～4。
先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。
蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。
在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。
然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。
患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。
待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
（三）用药方法由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。
因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。
同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。
联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。
腰硬联合麻醉常见问题及处理
腰硬联合麻醉常见问题及处理唐敏腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。
我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。
90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。
故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。
现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。
但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。
（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。
必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。
如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。
(3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。
（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。
随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。
腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。
老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性分析
老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性分析患者的年龄和身体状况是影响麻醉效果和安全性的重要因素，尤其是老年患者。
老年患者骨科手术常常需要局部麻醉或全身麻醉，然而这两种麻醉方式都存在一定的风险和不适应。
近年来，腰-硬联合麻醉在骨科手术中得到了越来越广泛的应用，其在老年骨科患者中的临床效果和安全性备受关注。
本文将对老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性进行分析。
一、老年患者的特点和麻醉选择的考量老年患者的身体状况一般较差，常伴有多种慢性疾病和器官功能退化。
在手术麻醉时需要综合考虑患者的年龄、身体状况、手术部位和手术方式等多种因素。
老年患者骨科手术通常需要使用局部麻醉或全身麻醉，但局部麻醉的作用范围有限，无法满足一些大面积手术的需求，而全身麻醉则存在术中术后肺部并发症的风险，因此选择一种适合老年患者的麻醉方式显得尤为重要。
二、腰-硬联合麻醉的临床效果腰-硬联合麻醉是一种麻醉方式，通过麻醉药物的注射到硬膜外腔，达到快速、广泛的麻醉和镇痛效果。
腰-硬联合麻醉在老年骨科手术中的临床效果得到了充分验证。
腰-硬联合麻醉具有起效快、药效稳定、作用广泛等特点，能够有效缓解老年患者手术期间和术后的疼痛。
腰-硬联合麻醉对于一些老年患者来说，相比于全身麻醉，术中呼吸和循环系统的风险更小，术后恢复更快更顺利。
腰-硬联合麻醉对老年患者的心理压力小，能够提高手术的成功率和患者的满意度，因此腰-硬联合麻醉在老年骨科患者中取得了良好的临床效果。
腰-硬联合麻醉在老年患者中的安全性备受关注。
老年患者的器官功能普遍下降，对药物的代谢和排泄能力较差，因此对于麻醉药物的选择和用量需要更加慎重。
老年患者伴随的慢性疾病和用药情况也增加了麻醉的风险。
在腰-硬联合麻醉中需要仔细评估老年患者的病史和体征，选择合适的麻醉药物和用量，以减少麻醉的不良反应和并发症。
腰-硬联合麻醉在操作过程中需要严格遵守无菌操作规范，以减少感染的风险。
经过临床实践表明，腰-硬联合麻醉在老年骨科患者中的安全性较高，只要严格掌握适应症和操作规范，能够有效降低手术期间和术后的并发症发生率。
剖腹产采用腰硬联合与硬膜外麻醉术后镇痛效果比较分析
剖腹产采用腰硬联合与硬膜外麻醉术后镇痛效果比较分析剖腹产术是一种常见的产科手术，目前有许多不同的麻醉方法可供选择，其中腰硬联合和硬膜外麻醉是两种常用的麻醉方式。
在剖腹产手术后，病人需要进行镇痛治疗以减轻手术后的疼痛，以及提高术后康复的舒适度。
对于这两种麻醉方式的镇痛效果进行比较分析既有理论意义，也具有临床指导价值。
一、腰硬联合麻醉的镇痛效果分析腰硬联合麻醉是一种将麻醉药物注入到硬膜外腔，使局部神经阻滞的麻醉方式。
其优势在于麻醉药物可以减轻术后疼痛，减少血管活性药物的使用量，避免对母婴造成负面影响。
这种麻醉方式还可以减少手术及术后并发症的发生率，对术后的康复有积极的作用。
对于镇痛效果，一些研究表明，腰硬联合麻醉可以在手术后24小时内提供有效的镇痛，降低病人的术后疼痛评分，并且相对于传统的镇痛方法，具有更好的效果。
针对腰硬联合和硬膜外麻醉的镇痛效果，研究人员进行了大量的比较分析，试图确定哪种麻醉方式更适合剖腹产手术。
目前已有多项研究表明，在腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉之间并无明显差异，两种麻醉方式在术后的镇痛效果上并无显著差异。
也有研究显示，硬膜外麻醉在术后的镇痛效果上略优于腰硬联合麻醉，尤其是在术后24小时内，硬膜外麻醉可以提供更持久的疼痛缓解，减少镇痛药物的使用。
但需要指出的是，这些结果仍有待更多的研究加以证实。
腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉都是有效的镇痛方式，可以为剖腹产手术后的疼痛提供有效控制。
在具体选择麻醉方式时，需要结合病人的具体情况，包括手术部位、术者经验、病人对镇痛效果的要求等因素加以综合考虑。
未来需要更多的大型临床研究来验证这一结论，并进一步优化镇痛治疗方案，提高病人术后的舒适度和康复质量。
何为腰-硬联合麻醉？
何为腰-硬联合麻醉？医学技术的发展体现在多个方面，麻醉技术就是其中之一。
如今，腰-硬联合麻醉被广泛应用在医疗手术中，这种麻醉技术主要是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，通过提升操作技术水平，使对人体的麻醉效果得到改善。
那么究竟什么是腰-硬联合麻醉？这种麻醉技术有何优点和缺点？在操作过程中又有哪些注意事项呢？下面我们来具体了解一下。
1.腰-硬联合麻醉及其优点？在医学上，麻醉主要是指通过药物或其他方法让病人全身或局部暂时失去感觉，使麻醉部位没有痛感，以便为手术治疗或者其它医疗检查治疗提供条件。
随着医疗技术不断发展，麻醉技术也得到了优化，腰-硬联合麻醉是将腰麻和硬膜外麻醉的优点相结合，使麻醉做到起效快、效果确切、局麻药用量小、麻醉时间不受限制、麻醉可连续性、局麻药中毒的发生率低、便于控制平面和手术后止痛等优点，腰-硬联合麻醉适用于包括下腹部普外、妇科、泌尿外科手术、髋关节手术、下肢手术等所有腹部以下的手术麻醉以及分娩镇痛中。
2.腰-硬联合麻醉的缺点？虽然腰-硬联合麻醉有很多优点，但麻醉毕竟存在很大的风险，其本身存在的缺点也不能忽视。
2.1由于腰-硬联合麻醉仅适用于腹部以下的相关手术，因此在实施麻醉过程中会受到人体脊椎最高安全穿刺点的限制。
2.2腰-硬联合麻醉正如它的字面意思所表示的那样，是将腰麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法。
这样的联合麻醉使得腰麻和硬膜外麻醉对病人的干扰升级，稍不注意就会让病人产生麻药反应。
2.3正因为采用了两种麻醉方式相结合的做法，因此两种麻醉类型产生的并发症有可能同时在病人身上出现，影响病人身体系统。
2.4腰-硬联合麻醉由于硬膜外腔局麻药要经过硬脊膜破损处才能渗入到蛛网膜下腔；在麻药给药过程中硬膜外腔压力会发生变化，影响脑脊液里局麻药扩散程度；硬膜外腔注入麻药液后使其本身的容积变大，从而对硬脊膜产生挤压，造成腰骶部蛛网膜下腔压力增加，会让局部麻醉的药物扩散至其他部位；受到麻药影响脑脊液会从硬脊膜针孔溢出，稀释了硬膜外腔的局麻药，使得容量增加和阻滞平面升高；由于麻药在蛛网膜下腔，因此病人体位改变会导致局部麻药向上扩散；腰-硬联合麻醉是在病人腰部进行的麻醉，因此存在给药平面不足的问题，为了进行补救医疗人员会经硬膜外导管盲目注入局麻药，这六个原因造成腰-硬联合麻醉阻滞范围比一般的腰麻或硬膜外阻滞范围更广。
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。
控制麻醉平面过高，掌握好局麻药剂量、 容量、比重、注速方向、注速和穿刺点选 择，争取在腰麻注药后10分钟躺平调整麻 醉平面，同时加强输液和生命体征监测， 并配好麻黄素、多巴胺、阿托品等对症处 理药方便及时处理。
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五、腰麻后头痛
多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜 下腔和屡次腰麻穿刺用药病人。
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腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)因为起效快速，效果 确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局 麻药中毒发生率低、能够进行术后硬膜外镇 痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位外科 手术麻醉。但伴随临床实践深入，也发生了一 些不一样硬外阻滞麻醉和腰麻出现并发症和问 题，它提醒我们应清醒判断并妥善做好处理工
CT、磁共振、脊髓 和神经根造影检验无异常即可诊疗。 TNS疼痛普通连续2~7 处理： 经激素、非甾体抗炎药和神经营养 药治疗，多在2~10天内症状消失。
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2、马尾综合症(CES)
障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引发症(CES)损伤原因有：
也能够选择全麻联合完成手术。
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三、阻滞范围过宽
CSEA阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻醉范 围宽，原因可能有：1硬膜外腔负压消失。促 使腰麻局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局麻药 经腰穿硬脊膜破损处渗透脑脊液，使腰麻局麻 3硬膜外腔注入局麻药，挤压硬 脊膜，使所在位置蛛网膜下腔压力增加，促使 4 5脑脊液从腰穿刺破口处溢出
异常。
可能主要是局麻药脊神经毒作用，其它原 因与短暂性神经综合症基本相同，其它病
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处理 1、掌握好局麻药选择与使用 2 3、神经损伤治疗
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六、神经并发症
1、短暂性神经综合症(TNS)
造影检查无异常即可诊断。
CT、磁共振、脊髓和神经根
TNS疼痛一般持续2~7
处理： 经激素、非甾体抗炎药和神经营养药治疗，多在2~10天内症 状消失。
2、马尾综合症(CES)
伴有下肢运动障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。
处理 1、掌握好局麻药选择与使用 2 3、神经损伤的治疗
谢谢
腰硬联合阻滞麻醉的并发症与处理
腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)由于起效迅速，效果确切、麻醉时间不受限制 ，局麻药用量小、局麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜外镇痛… 等优点，而被广泛应用于腹以下部位的外科手术麻醉。但随着临床实践 的深入，也发生了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现的并发症和问题， 它提示我们应清醒判断并妥善做好处理工作，同时加强预防，减少并发
4
5脑脊液从腰穿刺
处理
5~20 常规使用剂量为8~12 作用时间4~7小时。
浓度0.5~0.75%
四、心血管与呼吸功能抑制
而发生。
。
控制麻醉平面过高，掌握好局麻药剂量、容量、比重、注速方向、注 速和穿刺点选择，争取在腰麻注药后10分钟躺平调节麻醉平面，同时 加强输液和生命体征监测，并配好麻黄素、多巴胺、阿托品等对症处 理药以便及时处理。
马尾综合症(CES)损伤因素有： 1 2 3 4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。 多发生于有脊髓炎症、肿痛、高血压、动脉硬化、脑梗、糖尿病、椎
…等病人
马尾综合症CES的治疗 大致同短暂性神经综合症，还可以使用促神经生长剂、高压氧、康复
医疗，理疗等综合疗法，但恢复缓慢。
3、延迟性骶神经感觉障碍 临床表现：会阴部感觉异常，其余检查无异常。 可能主要是局麻药的脊神经毒作用，其它因素与短暂性神经综合症基
败率低于腰麻，但比专项硬膜外阻滞麻醉的失败率高。其具体因素可
能是：1
2
3穿刺针顶着硬脊
4
5置Байду номын сангаас时间限制。
或其它椎间隙另穿，但必须控制好腰麻平面，防止平面过高或单侧麻 ，影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满足不了手术要求，可采取
三、阻滞范围过宽
CSEA的阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻醉范围宽，原因可能有：1 硬膜外腔负压消失。促使腰麻的局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局麻药经 3硬膜外腔注入 局麻药，挤压硬脊膜，使所在位置的蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药
发症有：
一、腰麻失败 2~5%。
抽搐等神经刺激反应，应停止进针或置管，退针重新调整方向和尽量采 取中线进针再穿刺，应小心缓慢进针，避免再伤神经。 麻醉后应视情况给予神经营养类药、激素、非甾体抗炎药等处理，并加 强随访和观察。
二、硬膜外阻滞麻醉失败
(1)
(2)硬膜
外导管误入血管。多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时， 其失
五、腰麻后头痛 多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜下腔和多次腰麻穿刺用药的
病人。 原因为脑脊液丢失，颅内压降低引起。 头痛可伴有头晕，恶心和呕吐，与体位相关。
。 1、加大输液量，延长平卧时间 2 3、还可采取硬膜外注入生理盐水和自血填充多法处理，自血填充注
射血量10~20ML宜在麻醉后24~48h内进行，成功率约为75~93%。